劉麗琴，楊曉紅，王金燕，焦婷，余土根

（1.浙江省寧波市第二醫(yī)院，寧波 315010；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，杭州 310006）

黃褐斑是常見的面部色素沉著、影響美觀的易診難治性皮膚病。隨著物質(zhì)生活水平的提高，患者求治心切。但目前病因尚未明確，可能與遺傳、內(nèi)分泌、妊娠、日光照曬、微生態(tài)失衡、代謝異常等有關(guān)，近來研究發(fā)現(xiàn)本病的發(fā)生與血液流變學(xué)特性或血液循環(huán)有密切關(guān)系，與皮膚中血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平的下降關(guān)系密切。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑多因氣滯血瘀、肝腎虧損，肌膚失養(yǎng)而成?！盁o瘀不成斑”，氣滯血瘀，肌膚失養(yǎng)是黃褐斑的主要病機，治以活血化瘀，兼補肝腎。為此，筆者自擬祛斑湯治療氣滯血瘀性黃褐斑，并且進一步研究活血化瘀的復(fù)方祛斑湯是否對血管內(nèi)皮生長因子有影響，探討活血化瘀法防治黃褐斑的療效機制。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組“黃褐斑臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)”[1]擬定：①面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常對稱性分布，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑；②無明顯自覺癥狀；③女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后；④病情可有季節(jié)性，常夏重冬輕；⑤排除其他疾?。ㄈ顼E部褐青色痣、瑞爾黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等）引起的色素沉著。中醫(yī)辨證分型屬氣滯血瘀型[2]或其他證型伴有氣滯血瘀癥狀者（氣滯血瘀型黃褐斑患者除面部出現(xiàn)黃褐色色素性斑片外，且伴有一系列氣滯血瘀癥狀如面部色斑可隨經(jīng)臨而加重，或經(jīng)行有血塊，性情急躁，心煩不舒，喜嘆息；舌紅苔薄部分可見瘀點瘀斑，脈弦）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型；②年齡20~48 歲；③無明顯內(nèi)分泌疾病，并排除其他疾病引起的色素沉著；④患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<20 歲，>48 歲；②皮損與月經(jīng)周期明確相關(guān)者；③絕經(jīng)、妊娠、哺乳期婦女；④停服避孕藥不足半年者；⑤合并有慢性肝、腎、內(nèi)分泌等疾病者；⑥近4 周內(nèi)用過其他脫色劑或系統(tǒng)治療的黃褐斑患者；⑦從事室外工作、無法避免過度日曬者；⑧治療期間終止治療或更換藥物、方法者；⑨資料不全影響療效判斷者。

1.4 臨床資料 90 例均為我院皮膚科及美容科2012 年1 月—2013 年12 月就診的門診女性患者，符合黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，均為已婚女性。按隨機數(shù)字表法分為2 組。治療組54 例，年齡25~48 歲，平均34 歲，病程2 個月~11 年，平均2.26 年，蝶形型8 例、面上部型11 例、面下部型6 例、泛發(fā)型29 例。對照組36 例，年齡20~48 歲，平均32.5 歲，病程4 個月~10 年，平均2.15 年，蝶形型5 例、面上部型7 例、面下部型4 例、泛發(fā)型20 例。2組患者年齡、病程及黃褐斑評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.5 治療方法 治療組：給予祛斑湯口服，組方：珍珠母30 g（先煎）、柴胡12 g、當(dāng)歸12 g、菟絲子15 g、川芎9 g、丹參20 g、白茯苓12 g、益母草30 g、白芷6 g、白芍12 g、制首烏30 g、炙甘草3 g，兩次煎取500 mL，分2 次服，1 劑/d。對照組：給予口服維生素C 0.2 g/次，3 次/d，維生素E 0.1 g/次，2 次/d。1~4 周每周觀察1 次，5~8 周每2 周觀察1 次，9~12 周觀察1 次。12 周后判定療效。治療期間應(yīng)注意避免日曬，保證充足睡眠。治療1 個療程后根據(jù)治療結(jié)果判定療效并進行比較。

1.6 觀察指標(biāo)及方法

1.6.1 2 組治療前后皮損色度和面積評分 標(biāo)準(zhǔn)參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組“黃褐斑臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)”[1]：①皮損顏色評分：0 為正常膚色；1 為淡褐色；2 為褐色；3為深褐色。②皮損面積評分：0 為無皮損；1 為皮損面積<2 cm2；2 為皮損面積2～4 cm2；3 為皮損面積>4 cm2。總積分=顏色評分+面積評分，評分下降指數(shù)計算方法：下降指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。

1.6.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)“黃褐斑臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)”[1]制定。①基本治愈：肉眼視色面積消退>90%，顏色基本消失，評分下降指數(shù)≥0.8；②顯效:肉眼視色面積消退>60%，顏色明顯變淡，評分下降指數(shù)≥0.5；③好轉(zhuǎn)：肉眼視色面積消退>30%，顏色變淡，評分下降指數(shù)≥0.3；④無效：肉眼視色面積消退<30%，顏色變化不明顯，評分下降指數(shù)<0.3。治療12 周后判斷療效，治療結(jié)果根據(jù)皮損顏色及面積各4 個標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)?；局斡始语@效率合計為有效率。

1.6.3 2 組治療前后血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）測定 所有納入患者均于治療前及治療后各取靜脈血7～8 mL，治療前患者VEGF 水平與本院30 例健康體檢女性靜脈血對照，年齡相似。抽取血液7~8 mL（避開月經(jīng)期），放4 ℃下3 500 r/min 高速離心10~15 min，分離血清，-20 ℃低溫保存待測。VEGF 試劑盒由北京晶美生物工程有限公司提供，產(chǎn)品編號：20081028；詳細操作按試劑盒說明書進行。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件進行統(tǒng)計，2 組計量資料方差齊者用t 檢驗、方差不齊者用秩和檢驗；計數(shù)資料用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2 組療效比較 治療12 周后，治療組的有效率為81.5%，對照組有效率41.7%。2 組有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.16，P<0.05）。2 組臨床觀察均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。見表1。

表1 2 組治療12 周后的療效比較 例（%）

2.2 2 組治療前與健康組相比較及治療前后的血清VEGF 水平的變化比較 檢測結(jié)果表明：黃褐斑患者治療前血清VEGF 水平較低，與正常對照組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。經(jīng)治療后，祛斑湯可明顯提高血清VEGF 水平（P<0.05），治療后治療組與健康組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），對照組患者經(jīng)治療后血清VEFG 水平未見明顯改變（P>0.05）。見表3。

表2 治療前黃褐斑患者與正常健康組血清VEGF 水平的比較 （x±s）

表3 3 組對血清VEGF 水平的影響結(jié)果比較 （x±s）

3 討論

黃褐斑是一種獲得性色素性皮膚病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑病因尚不太清楚。可能與遺傳、內(nèi)分泌、妊娠、日光照曬、微生態(tài)失衡、代謝異常、多種血清酶改變、微量元素水平及化妝品等因素相關(guān)。血液流變學(xué)與黃褐斑的相關(guān)性亦是近期學(xué)者研究熱點。祖國醫(yī)學(xué)對本病有較早的記載，如《外科理例》闡述本病好發(fā)于女子，多與情志不調(diào)有關(guān)；不少醫(yī)家贊成“無瘀不成斑”的觀點,認(rèn)為本病發(fā)病關(guān)鍵為氣滯血瘀。不論是氣病及血,或是血病及氣,都可最終產(chǎn)生氣滯血瘀,瘀血停滯于經(jīng)絡(luò),肌膚失養(yǎng)而發(fā)生黃褐斑。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者對其病因病機的認(rèn)識也頗為統(tǒng)一，認(rèn)為本病的發(fā)生與肝脾腎三臟關(guān)系密切，常見肝郁、氣滯、血瘀等證，氣血瘀滯是發(fā)生本病的病機關(guān)鍵。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)黃褐斑的發(fā)生與血液黏度增加而致使血液瘀滯、微循環(huán)障礙有一定關(guān)系，與中醫(yī)學(xué)所言血瘀相符，與現(xiàn)代臨床實驗室檢測血液流變學(xué)有著密切關(guān)系。在血管疾病方面有學(xué)者研究血瘀癥此臨床證型與血液流變學(xué)及血管內(nèi)皮細胞活性的改變有一定的聯(lián)系[2-3]。微循環(huán)障礙時，組織缺血缺氧反應(yīng)過程中，VEGF 濃度受到了很大程度上的調(diào)控[4]。血管內(nèi)皮生長因子是一種強有力血管生長因子，能發(fā)揮強大的促內(nèi)皮增殖、促血管生成、增強血管通透性的作用。其他促血管生成因子的血管生成作用也是通過增強VEGF 的表達及生成來實現(xiàn)的[5-6]。有學(xué)者提出改善血液流變學(xué)狀態(tài)，活血化瘀中藥可間接地促進血管內(nèi)皮生長因子的表達水平以改善局部微循環(huán)[7]。在氣滯血瘀型黃褐斑患者中，血循環(huán)障礙是血瘀證的主要表現(xiàn)。這一點在本研究中得以證實，筆者研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)黃褐斑患者血清VEGF 水平較正常健康女性低[正常組：（134.10±72.47）ng/mL；黃褐斑患者組（103.48±69.47）g/mL]（P＜0．05）。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療黃褐斑目前仍無特殊有效治療藥物，可根據(jù)不同病因給予分別處理。治療目的是阻止黑色素細胞的增生，抑制黑色素小體的形成和促使其分解。

中醫(yī)治療多從肝郁、肝熱、血瘀、血虛等入手，治法以活血化瘀、兼補肝腎最為常用。筆者以氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，氣血不能上榮于面為辨證要點，以理氣活血，化瘀祛斑法為治則，自擬祛斑湯。

祛斑湯中柴胡、當(dāng)歸共為君藥，柴胡能調(diào)達肝氣，疏肝解郁，調(diào)暢氣機；當(dāng)歸是補血良藥，能養(yǎng)血活血，補而能行，為血病之要藥。益母草主入血分善于活血祛瘀調(diào)經(jīng)；川芎、丹參能活血化瘀行氣，調(diào)暢氣血；該3 味藥增強了疏肝行氣、調(diào)和氣血之功，為方中臣藥。菟絲子能益腎養(yǎng)肝，宣通百脈，有柔潤肌膚消斑之功；選用珍珠母、白芍、白茯苓、白芷等多味白色藥物，源于中醫(yī)學(xué)“取類比像”、“以色治色”法在治療色素增多性皮膚病的靈活應(yīng)用，以白治黑；且白芍養(yǎng)陰柔肝，白芷有活血之功，取其芳香走散之效，上行于頭面直達病所。制首烏平補肝腎陰精，令其上榮頭面。以上5 味藥共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏活血化瘀，疏肝解郁，輔以補肝益腎。

綜上所述，中藥祛斑湯治療氣滯血瘀型黃褐斑療效明顯，且能升高血清VEGF 水平，具備了一定的中藥現(xiàn)代藥理學(xué)依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組. 黃褐斑的臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)（2003 年修訂稿）[S].中華皮膚科雜志，2004，37（7）：440.

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