重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院（400016） 陳江鵬 文 雯 彭 斌 王 宏

應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型分析男男性行為者生存質(zhì)量影響因素的研究

重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院（400016） 陳江鵬 文 雯 彭 斌 王 宏△

目的調(diào)查男男性行為者（men who have sex with men，MSM）生存質(zhì)量現(xiàn)狀，并探討MSM生存質(zhì)量的影響因素。方法在重慶市通過滾雪球方式招募532名MSM，使用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOLBREF）、社會支持評定量表（SSRS）對其進(jìn)行問卷調(diào)查，采用結(jié)構(gòu)方程模型分析其生存質(zhì)量的影響因素。結(jié)果調(diào)查的532名MSM生存質(zhì)量總分為13.11±2.17。通過結(jié)構(gòu)方程模型發(fā)現(xiàn)MSM生存質(zhì)量影響因素包括社會支持、健康行為、社會地位、經(jīng)濟(jì)狀況四個(gè)因素，其中社會支持對生存質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化總效應(yīng)達(dá)0.55。結(jié)構(gòu)方程模型擬合結(jié)果：χ2／v＝1.651，RMSEA＝0.052，CFI＝0.959，NFI＝0.933，IFI＝0.960，GFI＝0.958，AGFI＝0.939。結(jié)論模型擬合結(jié)果良好，社會支持、社會地位、健康行為、經(jīng)濟(jì)狀況均影響MSM的生存質(zhì)量。

結(jié)構(gòu)方程模型 男男性行為者 生存質(zhì)量

生存質(zhì)量已經(jīng)作為一個(gè)健康與生活水平的綜合指標(biāo)，而且已經(jīng)或正在成為醫(yī)學(xué)或社會發(fā)展的目標(biāo)。在流行病學(xué)研究中，生存質(zhì)量能夠幫助獲得特定人群詳細(xì)的生活質(zhì)量資料，為研究者理解疾病發(fā)展、治療手段和進(jìn)行干預(yù)提供幫助，并影響著衛(wèi)生資源配置與利用及決策等［1－2］。據(jù)推測，我國有過同性性行為的男子占男性人口的10%～15%［3－4］，中國衛(wèi)生部2004年調(diào)查表明，中國有500萬～1000萬男同性戀者，這一龐大群體的生存質(zhì)量值得引起廣泛的關(guān)注。為了解男男性行為人群的生存質(zhì)量及相關(guān)的影響因素，便于采取針對性措施提高其生存質(zhì)量，本研究于2012年10月－12月對重慶市男男性行為生存質(zhì)量及其影響因素進(jìn)行橫斷面調(diào)查。

對象與方法

1.調(diào)查對象 調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)為年滿18周歲，最近6個(gè)月內(nèi)至少發(fā)生1次男男性行為，在重慶市居住六個(gè)月以上，自愿參與調(diào)查并口頭知情同意。

2.調(diào)查方法 2012年10月－12月，課題組采取滾雪球抽樣的方法，以活動場所為基礎(chǔ)，社區(qū)外展、同伴推薦及網(wǎng)絡(luò)招募抽樣為補(bǔ)充調(diào)查重慶市MSM生存質(zhì)量。共抽取532名MSM進(jìn)行自填式問卷調(diào)查，回收有效問卷532份，有效回收率為100%。

3.調(diào)查工具 本文主要采取以下量表進(jìn)行研究：①一般情況調(diào)查表：采用自編調(diào)查表，包括年齡、職業(yè)、月收入、HIV檢測情況等。②社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS）［5］：由肖水源編制，共10個(gè)條目，包括客觀支持（3條）、主觀支持（4條）和社會支持利用度（3條）3個(gè)維度和10個(gè)條目。第1～4、8～10條，每條只選1項(xiàng)，1～4項(xiàng)分別計(jì)1～4分；第5條分A、B、C、D 4項(xiàng)計(jì)總分，每項(xiàng)從“無”到“全力支持”分別計(jì)1～4分；第6～7條如回答“無任何來源”則計(jì)0分，回答“下列來源”者，有幾個(gè)來源就計(jì)幾分。得分越高表示得到的社會支持越多。③世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）［1］：由方積乾等漢化編制而成，該量表包括生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域和總的健康狀況與生存質(zhì)量共5個(gè)維度25個(gè)條目，各條目按1～5級評分，其中有3個(gè)條目需反向計(jì)分。領(lǐng)域得分按正向記（即得分越高，生存質(zhì)量越好），領(lǐng)域得分通過計(jì)算其所屬條目的平均分再乘4得到結(jié)果。統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，4個(gè)領(lǐng)域的Cronbachα系數(shù)為0.621～0.864，Spearman-Brown分半信度系數(shù)為0.604～0.872。

4.統(tǒng)計(jì)分析方法 使用EpiData3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入并進(jìn)行核查。運(yùn)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Amos17.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。對模型的評價(jià)，整體擬合度滿意的指標(biāo)為：χ2／v小于3.0，近似誤差均方根（root mean squared error of approximation，RMSEA）＜0.06，正規(guī)擬合指數(shù)（nomal fit index，NFI）、相對擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）、擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）、調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)（adjusted goodness of fit index，AGFI）和增值適配指數(shù)（incremental fit index，IFI）在0.90或以上。

結(jié) 果

1.532 名MSM一般情況共抽取532名MSM進(jìn)行自填式問卷調(diào)查，回收有效問卷532份，有效回收率為100%。532名男男性行為者平均年齡（23.27± 4.50）歲，其中18～23歲326人（61.28%），24～29歲160人（30.08%），30～歲46人（8.65%）；學(xué)生253人（47.56%），公務(wù)員25人（4.70%），工人48人（9.02%），服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員100人（18.80%），個(gè)體私營戶19人（3.57%）；其中，有216人（40.60%）檢測過HIV，495人（61.64%）了解艾滋病自愿咨詢檢測（voluntary counseling and testing，VCT）。

2.不同特征MSM生存質(zhì)量比較調(diào)查對象的基本特征與生存質(zhì)量單因素結(jié)果表明，年齡、職業(yè)、月收入、安全套使用頻率等是生存質(zhì)量的相關(guān)因素。見表1。

3.重慶市MSM人群與國內(nèi)普通人群生存質(zhì)量比較比較重慶市MSM人群與國內(nèi)普通人群生存質(zhì)量各領(lǐng)域得分，結(jié)果顯示，生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域得分均顯著低于國內(nèi)常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而環(huán)境領(lǐng)域得分與國內(nèi)常模差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.124）。見表2。

表1 不同人口基本特征MSM生存質(zhì)量比較（±s）

表1 不同人口基本特征MSM生存質(zhì)量比較（±s）

*：方差分析，P＜0.05

特征人數(shù)（名）生理領(lǐng)域心理領(lǐng)域社會關(guān)系領(lǐng)域環(huán)境領(lǐng)域年齡18～326 13.84±2.28 13.23±2.63 13.21±3.11 12.31±2.63 24～160 14.06±2.13 13.13±2.41 13.02±2.84 11.99±2.57 30～46 14.35±2.20 13.52±2.67 13.04±2.54 13.16±2.30*職業(yè)學(xué)生253 13.83±2.32 13.22±2.68 13.10±3.14 12.37±2.63公務(wù)員25 14.47±2.36 13.84±2.75 13.55±2.63 13.24±2.39工人48 14.05±2.02 13.08±2.50 13.39±2.76 11.89±2.55服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員100 13.90±2.10 13.01±2.36 12.93±2.79 11.77±2.42個(gè)體私營戶19 14.56±1.98 14.35±2.12 12.91±3.05 13.79±2.81其他87 14.05±2.25 13.14±2.51 13.26±2.97 12.28±2.59*月收入／生活費(fèi)＜800 91 13.54±2.65 12.67±2.99 12.88±3.62 11.67±3.03 800～157 13.69±2.16 13.06±2.58 12.93±2.81 12.36±2.48 1500～139 13.87±1.91 13.15±2.25 13.11±2.87 11.90±2.29 3000～90 14.25±2.08 13.64±2.31 13.45±2.63 12.40±2.30 5000～55 15.10±2.33*14.12±2.72*13.67±3.11 13.93±2.71*安全套使用頻率全部223 14.12±2.16 13.37±2.53 13.30±2.98 12.57±2.51多數(shù)153 13.90±2.12 13.23±2.21 13.25±2.77 12.12±2.42偶爾75 14.05±2.39 13.38±2.64 13.35±2.75 12.17±2.68不81 13.50±2.46 12.67±3.15 12.26±3.44*11.95±3.03

表2 重慶市MSM人群與國內(nèi)普通人群生存質(zhì)量比較（±s）

表2 重慶市MSM人群與國內(nèi)普通人群生存質(zhì)量比較（±s）

MSM人群國內(nèi)常模13.95±2.23 15.10±2.30 8.995＜0.01心理領(lǐng)域13.22±2.57 13.89±1.89 5.432＜0.01社會關(guān)系領(lǐng)域13.14±2.98 13.93±2.06 5.671＜0.01環(huán)境領(lǐng)域12.29±2.60 12.14±2.08-t P生理領(lǐng)域1.156 0.124

4.結(jié)構(gòu)方程模型分析本研究樣本量與指標(biāo)比值532∶14，數(shù)據(jù)的KMO檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為0.804，Bartlett′s球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為2554，對應(yīng)的相伴概率值P＜0.001，滿足因子分析前提，可以使用結(jié)構(gòu)方程模型［6］。采用因子分析方法，提取5個(gè)公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率62.478%，5個(gè)因子恰好表示問卷的5個(gè)維度，并根據(jù)變量內(nèi)容將各因子命名。根據(jù)因子分析結(jié)果和相關(guān)專業(yè)知識建立初始模型。該模型包含5個(gè)因子（生存質(zhì)量、社會支持、社會地位、經(jīng)濟(jì)狀況、健康行為）和15個(gè)顯變量。

采用最大似然估計(jì)（maximum likelihood）進(jìn)行模型運(yùn)算。依據(jù)修正指數(shù)（modify index，MI）（以MI較大者為考慮對象）并結(jié)合實(shí)際情況不斷修正模型。最終模型的各項(xiàng)擬合指數(shù)為：χ2／v＝1.651，RMSEA＝0.052，CFI＝0.959，NFI＝0.933，IFI＝0.960，GFI＝0.958，AGFI＝0.939。由結(jié)構(gòu)模型評價(jià)結(jié)果可見，模型擬合數(shù)據(jù)效果良好。最終模型見圖1。

圖1 最終模型路徑圖及標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)

討 論

本研究采用的結(jié)構(gòu)方程模型最大的特點(diǎn)就是可以把直接觀測的變量和潛變量有機(jī)結(jié)合起來，不僅可以分析顯變量與潛變量以及潛變量之間的關(guān)系，同時(shí)可以明確估計(jì)測量誤差等參數(shù)，這是傳統(tǒng)的多元統(tǒng)計(jì)方法如回歸分析所不能解決的問題。本研究建立的結(jié)構(gòu)方程模型對MSM生存質(zhì)量進(jìn)行了更深入的研究，從中找出潛在內(nèi)涵及相互聯(lián)系［7］。

本研究發(fā)現(xiàn)，男男性行為者生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系較國內(nèi)普通人群差，這可能是與男男性行為者特殊的性行為方式使其承受更大的身心壓力有關(guān)；而環(huán)境領(lǐng)域一般可能得益于重慶市經(jīng)濟(jì)條件、生活水平的快速提高，交通、住房壓力有所緩解。

本研究發(fā)現(xiàn)社會支持對生存質(zhì)量影響顯著，社會支持水平低對MSM生存質(zhì)量造成不良影響，社會支持情況越好，生存質(zhì)量越高［8］。從構(gòu)成社會支持的三個(gè)指標(biāo)變量中看，主觀支持和對支持的利用度的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)較大，提示良好的社會支持狀況有利于提高M(jìn)SM的生存質(zhì)量，特別是體驗(yàn)到的情感上的支持即主觀支持更有意義。因此，提高M(jìn)SM的主觀支持和對現(xiàn)有社會支持的利用能力，是改善其生存質(zhì)量的有效途徑。

本研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)狀況、社會地位也是生存質(zhì)量的主要影響因素，這與其他人群研究結(jié)果一致［7－9］。此外，在健康行為方面，在MSM人群中宣傳倡導(dǎo)安全性行為，大力促進(jìn)安全套使用，是阻斷艾滋病傳播的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)，最近6個(gè)月MSM每次均使用安全套的比例為41.92%，較往年重慶市MSM安全套使用頻率有所升高［10－11］，較其他地區(qū)低［12］，但仍處于相對較低水平。提示應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大干預(yù)覆蓋面，提高干預(yù)效率，廣泛動員HIV檢測，采用多種干預(yù)形式（如同伴教育干預(yù)等）提高其安全套使用頻率，促進(jìn)產(chǎn)生和維持健康相關(guān)行為。

從本研究建立的結(jié)構(gòu)方程模型上看，構(gòu)成MSM生存質(zhì)量的4個(gè)指標(biāo)變量中，生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)路徑系數(shù)較大，而這兩方面得分顯著低于國內(nèi)普通人群，因此，提示不僅僅需要繼續(xù)對艾滋病相關(guān)行為加強(qiáng)干預(yù)，也需要對其進(jìn)行生理、心理全方位的干預(yù)以提高其生存質(zhì)量。

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（責(zé)任編輯：鄧妍）

Influencing Factors on Quality of Life among Men Who Have Sex with Men Based on the Structural Equation Model

Chen Jiangpeng，Wen Wen，Peng Bin，et al.（School of Public Health and Management，Chongqing Medical University（400016），Chongqing）

ObjectiveTo investigate the quality of life status and its influencing factors among men who have sex with men.MethodsIn Chongqing，532 men who have sex with men participated in the questionnaire survey and were assessed by WHOQOL-BREF and SSRS questionnaire.Factors on quality of life among men who have sex with men were analysed based on SEM.ResultsThe total score of quality of life of the 532 MSM was13.11±2.17.Influencing factors on quality of life among men who have sex with men would include social support，social status，health-related behavior，financial situation.The standardized total effect of social support to the quality of life was0.54χ2／v and GFI，AGFI，IFI，RMSEA，NFI，CFI were 1.651，0.958，0.939，0.960，0.052，0.933，0.959，respectively.ConclusionSEM fitting is good and social support，social status，health-related behavior，financial situation were affecting the quality of life among men who have sex with men.

Structural equation model；Men who have sex with men；Quality of life

△通信作者：王宏