李 靜，范 靜，高珊珊，畢鵬飛，孫 偉（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東青島 266003）

日常管理中經(jīng)常會提到規(guī)范化管理。對于常規(guī)工作，要使每一位員工有效地將各種規(guī)范和要求形成為良好的工作習(xí)慣，有一定難度，需要技巧來實現(xiàn)。在靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）工作中，員工由于日復(fù)一日地重復(fù)著同樣的工作，難免會出現(xiàn)麻痹大意的情況，如果能夠?qū)⒚恳粋€環(huán)節(jié)的工作標(biāo)準(zhǔn)化，可以大幅降低工作中的差錯率。我中心力圖通過對日常工作的歸納和總結(jié)，形成各環(huán)節(jié)操作的標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容，以便能夠在具體工作中最大限度地減少各種錯誤的發(fā)生。

1 工作現(xiàn)狀

在PIVAS的工作中，由于涉及的環(huán)節(jié)較多，每一個環(huán)節(jié)需要關(guān)注的問題較多且各不相同，由于缺少標(biāo)準(zhǔn)化的操作和管理，致使操作方式隨意性大，因此，員工在實際工作中錯誤會時有發(fā)生。

針對這一現(xiàn)狀，在具體管理工作中，將工作環(huán)節(jié)的重點內(nèi)容、主要內(nèi)容、易犯錯環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)，使每個環(huán)節(jié)的工作標(biāo)準(zhǔn)化，會使工作規(guī)范性、科學(xué)性得到進(jìn)一步的保障，也會大大減少工作中的錯誤發(fā)生率。

2 各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化工作模式

2.1 醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)

醫(yī)囑審核是藥師必須完成的確保合理用藥的重要環(huán)節(jié)，PIVAS工作內(nèi)容主要涉及患者的靜脈用藥，由于靜脈用藥的危險性大，嚴(yán)格、全面地進(jìn)行醫(yī)囑審核尤其重要。針對醫(yī)囑審核的相關(guān)要求，我中心將靜脈用藥醫(yī)囑審核的重點內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。

2.1.1 醫(yī)囑類別 在審核開始的第一步，首先判斷需調(diào)配醫(yī)囑是長期醫(yī)囑還是臨時醫(yī)囑。除腫瘤藥和腸外營養(yǎng)藥外，我院PIVAS目前僅調(diào)配長期醫(yī)囑。如果是臨時醫(yī)囑，則需拒絕；如為長期醫(yī)囑，則進(jìn)行下一步操作。

2.1.2 給藥途徑 首先判斷給藥途徑，如為肌內(nèi)注射或皮下注射，則拒絕調(diào)配；如為靜脈用藥，則進(jìn)行下一步審核。

2.1.3 藥物用法、用量[1-2]對于某種藥物的用法用量，同樣采取標(biāo)準(zhǔn)化的審核模式，我中心采取四步法：第一步，溶劑種類、用量是否合理。第二步，藥物的劑量是否正確，多數(shù)情況下主要判斷藥物的用量是否過大，對劑量有嚴(yán)格要求的藥物需要嚴(yán)格審核其用量與溶劑的體積，如萬古霉素、克林霉素等。第三步，給藥頻度是否合理，如時間依賴性的抗菌藥通常需要按時給藥，醫(yī)囑應(yīng)為q8h或q12h，而不是bid、tid的用法。第四步，給藥順序[3]，尤其某些化療藥的給藥順序與藥物的療效和不良反應(yīng)程度密切相關(guān)，如紫杉醇與鉑類化療藥聯(lián)合應(yīng)用時，應(yīng)先給予紫杉醇，再使用鉑類化療藥；亞葉酸鈣與氟尿嘧啶聯(lián)合應(yīng)用時，應(yīng)先給予亞葉酸鈣，再用氟尿嘧啶。因此，要審核用藥的先后順序，以確保藥物的有效性和安全性。

2.1.4 聯(lián)合用藥[4]如果患者同時使用1種以上藥物，審核時必須注意藥物聯(lián)合應(yīng)用時的相互作用。第一步，看有無配伍禁忌；第二步，審核藥物相互作用，從藥物的吸收、分布、代謝、排泄角度和藥理、藥效方面進(jìn)行分析審核；第三步，審核不同批次間藥物有無配伍禁忌；第四步，審核藥物滴速。滴速不同的藥物不可配伍應(yīng)用，如心內(nèi)科常用藥物磷酸肌酸鈉要求在35～45 min內(nèi)滴注完成，環(huán)磷腺苷葡胺則要求緩慢滴注，如果用量超過150 mg時，需要靜脈滴注90 min以上，故上述兩種藥物在使用時需要分別輸注。

2.2 打印標(biāo)簽

這一環(huán)節(jié)最常見的是打印紙、墨不足，藥物庫存不足也可導(dǎo)致無法打印或打印不全，而致打印標(biāo)簽出錯。針對上述情況，在打印標(biāo)簽時需分三步走：第一步，打印前檢查打印紙、墨是否足夠；第二步，打印前預(yù)覽查看是否存在庫存不足的藥物；第三步，打印過程中時刻注意標(biāo)簽打印是否順暢，出現(xiàn)問題隨時記錄，防止在打印環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏簽情況。

2.3 擺藥

擺藥過程中的問題主要包括同成分不同規(guī)格藥品錯誤、類似包裝藥品錯誤、藥品數(shù)量錯誤等。這一環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化過程主要包括：第一步，核對藥品名稱；第二步，核對藥品劑型；第三步，核對藥品規(guī)格；第四步，核對藥品數(shù)量。擺藥環(huán)節(jié)最易造成嚴(yán)重后果的錯誤就是藥物品種錯誤，所以擺藥過程中藥品名稱的核對是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)；另外由于PIVAS是集中配藥，所以一旦藥品數(shù)量錯誤，會造成工作秩序的混亂。故該環(huán)節(jié)中需要重點強(qiáng)調(diào)和注意的內(nèi)容即是對藥品名稱和數(shù)量進(jìn)行雙人核對。

2.4 分標(biāo)簽（批次）

分標(biāo)簽的環(huán)節(jié)也是將調(diào)配藥物分批次的環(huán)節(jié)，目前我中心該環(huán)節(jié)已實現(xiàn)信息化分批次。標(biāo)準(zhǔn)化的操作步驟如下：第一步，藥品種類，如抗菌藥、激素一般分在第一批次；第二步，給藥頻次，如用法為q6h、q8h、q12h的藥品應(yīng)分在第一批次；第三步，給藥體積，第一批次藥品體積不能少于100 ml；第四步，腫瘤藥物的加藥順序；第五步，調(diào)配后性質(zhì)不穩(wěn)定、需避光保存的藥品盡量放在第一批次，以保證藥物調(diào)配后的穩(wěn)定性。

2.5 貼標(biāo)簽

貼標(biāo)簽是指將打印的標(biāo)簽粘貼至醫(yī)囑所需的溶劑外包裝之上，為藥物的配制提前做好準(zhǔn)備。這一環(huán)節(jié)最常見的是溶劑種類和容積發(fā)生錯誤，以及藥物配制批次放置錯誤。貼標(biāo)簽環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化包括：第一步，核對標(biāo)簽批次；第二步，核對標(biāo)簽與溶劑的名稱、體積；第三步，核對標(biāo)簽藥物與溶劑的相容性；第四步，核對溶劑質(zhì)量。貼簽環(huán)節(jié)需要特別強(qiáng)調(diào)溶劑有效期的問題，此處的溶劑主要是指各種規(guī)格的大容量液體，由于其種類多，需要責(zé)任心強(qiáng)的人員來承擔(dān)管理工作。每周將大容量液體進(jìn)行批次檢查和更新，隨時掌握其效期信息，對于近效期的藥品必須進(jìn)行動態(tài)監(jiān)督，即設(shè)置警示牌標(biāo)明近效期藥品，同時每天登記使用和剩余數(shù)量，直至用完為止。

2.6 需臨床配制藥物的打包

此處藥物打包主要針對的是需要臨床自行配制或需要夜間使用的靜脈用藥。PIVAS應(yīng)盡量為臨床提供方便，能集中配制的藥物盡量集中配制，但仍有部分需靜脈推注的藥物、穩(wěn)定性差或配制時間過長會影響穩(wěn)定性的藥物需臨床自行配制，這些藥物需要PIVAS將藥物選配后打包送至臨床。藥物打包以科室為單位，此環(huán)節(jié)常見的錯誤有打包藥物數(shù)量錯誤和打包送達(dá)科室錯誤。此環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化操作可分為：第一步，核對所打包藥物與標(biāo)簽上的藥物與數(shù)量是否相符；第二步，核對標(biāo)簽上所注明的科室與將要送達(dá)的目的科室是否相符；第三步，核對打包藥物批次是否正確。

2.7 藥物配制

藥物配制是PIVAS工作中的核心環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是藥物調(diào)配的終末環(huán)節(jié)，這一環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化有一定的難度。我中心采取了輔助人員、配制人員“一對一”的工作模式，將重點內(nèi)容進(jìn)行適度分工[5]。輔助人員工作標(biāo)準(zhǔn)化分為五個步驟：第一步，審核醫(yī)囑適宜性；第二步，審核醫(yī)囑日期、批次；第三步，檢查液體的質(zhì)量；第四步，配制完藥物后與空安瓿再次核對；第五步，檢查成品質(zhì)量。

配制人員工作的標(biāo)準(zhǔn)化分四步完成：第一步，核對輔助者擺放的藥品是否與標(biāo)簽上的藥品信息相符；第二步，核對藥品的用法用量是否正確；第三步，核對藥品的批次是否正確；第四步，成品質(zhì)量檢查。除上述步驟外，配制環(huán)節(jié)還有許多需要注意的小細(xì)節(jié)：如非整支用量藥品應(yīng)放于所用溶劑的上方，而整支用量的藥品置于溶劑左側(cè)；重點關(guān)注內(nèi)容還包括需加入的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，藥品的用法用量，藥品間是否存在配伍禁忌等，以上均需在所有環(huán)節(jié)進(jìn)行核對，確保配制環(huán)節(jié)的質(zhì)量。

2.8 成品輸液打包外送

成品輸液的打包外送是終末環(huán)節(jié)，這一環(huán)節(jié)承擔(dān)著核對調(diào)配藥物、科室分發(fā)的任務(wù)，最常見的問題是科室打包錯誤。此環(huán)節(jié)核對的標(biāo)準(zhǔn)化操作包括：第一步，核對科室；第二步，核對藥物的批次；第三步，檢查所配制后的藥液是否澄明、藥袋是否完好。

2.9 退藥

退藥環(huán)節(jié)也易出錯，但可以通過信息系統(tǒng)的不斷完善使錯誤發(fā)生率大幅下降。我中心建立了停藥標(biāo)簽打印審核的標(biāo)準(zhǔn)化操作：第一步，核對停藥科室、時間、姓名、床號，4項內(nèi)容缺一不可，因曾發(fā)生過同名同姓患者使用相同藥物退錯藥的情況；第二步，核對退藥批次及停藥標(biāo)簽的打??；第三步，核對標(biāo)簽與待退藥品信息的相符性。

3 效果分析

我中心對實施標(biāo)準(zhǔn)化管理前后4個月的調(diào)配差錯率（差錯總數(shù)/調(diào)配總量）進(jìn)行了統(tǒng)計，結(jié)果詳見表1、表2。

表1 實施標(biāo)準(zhǔn)化管理前調(diào)配差錯統(tǒng)計結(jié)果Tab 1 Statistical results of dispensing errors before the implementation of standardized management

綜合表1、表2可以看出，2012年1月至4月調(diào)配輸液232 913袋，差錯發(fā)生184件（差錯率為0.079%）；2013年同期調(diào)配278 188袋，差錯發(fā)生103件（差錯率為0.037%）。由此表明，采取標(biāo)準(zhǔn)化管理之后差錯率明顯下降。

表2 實施標(biāo)準(zhǔn)化管理后調(diào)配差錯統(tǒng)計結(jié)果Tab 2 Statistical results of dispensing errors after the implementation of standardized management

4 討論

PIVAS工作是當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)工作的熱點問題，在此工作過程中，我部也遇到了很多的問題，如何使各環(huán)節(jié)的工作形成規(guī)律性的運作是工作中的難點，以及如何針對出現(xiàn)的問題和困難，有效地應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)的工作理念并充分應(yīng)用相關(guān)的工具，使每一個環(huán)節(jié)的工作逐步地趨于合理、優(yōu)化。為此，針對每一個環(huán)節(jié)的特點和重點，我部依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的基本要求，將工作內(nèi)容條理化，每個環(huán)節(jié)均以第一步、第二步、第三步……的方式開展工作，形成了標(biāo)準(zhǔn)化的工作模式后，使工作人員最大限度地減少了差錯的發(fā)生。

由于我院PIVAS靜脈用藥調(diào)配工作僅開展了2年多，所總結(jié)的內(nèi)容難免有所欠缺，在今后的實踐中將會繼續(xù)改進(jìn)，逐步形成更加完善的工作模式和標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容。

[1]李玉堂，李炎丹，楊昌云，等.靜脈用藥調(diào)配中心處方審核要點及建議[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，30（5）：665.

[2]陳星，任建業(yè)，李建富，等.我院靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑分析及用藥干預(yù)[J].中國藥房，2011，22（42）：3 950.

[3]林彤，黃樂珊，邱日想，等.靜脈藥物配置中心化療用藥案例分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（22）：1 892.

[4]魁學(xué)梅，張華，楊彥彪，等.臨床藥師在靜脈輸液治療中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥事，2012，26（10）：1 147.

[5]賈云霞，林曉莉，王瑛琳，等.改良查對方法在兒科靜脈輸液操作中的應(yīng)用效果[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（11）：983.