沈劍文，閆晶超，陳念祖（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031）

基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥物[1]。2009年起，原衛(wèi)生部陸續(xù)出臺了《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分》（2009版）（簡稱2009版目錄）、《國家基本藥物處方集》等。根據(jù)每3年定期調(diào)整的原則，2013年5月原衛(wèi)生部正式發(fā)布了2012 年版《國家基本藥物目錄》（簡稱2012 版目錄）[2]。2012 版目錄在2009 版目錄的基礎(chǔ)上優(yōu)化了品種結(jié)構(gòu)，增加了品種數(shù)量，規(guī)范了劑型規(guī)格，包括化學(xué)藥品和生物制品317種、中成藥203 種，合計520 種，比舊版目錄增加了213 種。而在2012版目錄出臺前，上海市曾根據(jù)實際需求發(fā)布了《上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增補藥物目錄》（2010版）（簡稱2010版上海市增補目錄）。目前，上海市納入基本藥物管理的藥品共有844種，比之前增加了156 種，其中眼耳鼻喉科的目錄品種共增加了16 種（西藥2 種、中成藥14 種）；同時，還增加了抗腫瘤藥物品種。本研究中，筆者對我院（眼耳鼻喉?？漆t(yī)院）2013 年門診各科的用藥情況進行調(diào)查和分析，并就2012 版目錄出臺前后基本藥物的使用占比進行了比較，以了解我院門診基本藥物使用狀況，從而促進基本藥物在我院的合理使用，并為國家基本藥物目錄中眼耳鼻喉專科藥品的調(diào)整提供依據(jù)。

1 資料與方法

利用微軟Amalga 醫(yī)療企業(yè)系統(tǒng)及Excel 軟件，統(tǒng)計我院2013年門診全院及各科藥物使用數(shù)據(jù)。我院從2013年5 月開始正式執(zhí)行2012版目錄。在本文統(tǒng)計時，2013年上半年的基本藥物的使用情況按照2009 版目錄統(tǒng)計，2013 年下半年則按照2012 年版目錄統(tǒng)計。統(tǒng)計項目包括門診各科及全院基本藥物處方品種占比、費用占比，并將上、下半年數(shù)據(jù)通過SPSS 15.0 軟件進行χ2檢驗，P＜0.01 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由于我院是以眼科和耳鼻喉科兩科為主的?？漆t(yī)院，故本文還按季度對2013年兩個科室處方品種占比排序居前列的藥品進行了統(tǒng)計分析?；舅幬锾幏狡贩N占比＝就診處方基本藥物品種數(shù)/同期就診處方用藥總品種數(shù)×100%；基本藥物費用占比＝就診處方基本藥物費用/同期就診處方用藥總費用×100%。

2 結(jié)果

2.1 2009版目錄、2012版目錄和2010版上海市增補目錄中收載的我院各科在用藥品品種數(shù)

2012版目錄收載的眼科、耳鼻喉科、腫瘤科用藥品種數(shù)較2009版有所增加，而兩版目錄對于口腔科專科用藥均未收載；2010版上海市增補目錄增補了眼科、耳鼻喉科、口腔科?？朴盟?，而未增補腫瘤科用藥，詳見表1。

2.2 我院2013年門診各科及全院上、下半年基本藥物處方品種占比比較

我院2013 年門診全院基本藥物處方品種占比從2013 年上半年的32.23%提高到下半年的35.26%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；而各科基本藥物處方品種占比變化有所不同，詳見表2。

2.3 我院2013年門診各科及全院上、下半年基本藥物費用占比比較

我院眼科、耳鼻喉科、腫瘤科及全院2013年下半年基本藥物費用占比均比上半年顯著增加（P＜0.01）；而口腔科有所下降，詳見表3。

表1 2009 版目錄、2012 版目錄和2010 版上海市增補目錄中收載的我院各科在用藥品品種數(shù)Tab 1 Medicine types used in the different departments in our hospital in the list of 2009 and 2012 edition and supplementary list of 2010 edition in Shanghai

表2 我院2013年門診各科及全院上、下半年基本藥物品種占比比較Tab 2 Comparison of variety percentages of essential medicines in outpatient departments in the two halves years of 2013

表3 我院2013年門診各科及全院上、下半年基本藥物費用占比比較Tab 3 Comparison of cost percentages of essential medicines in outpatient departments in the two halves years of 2013

2.4 我院2013 年各季度眼科和耳鼻喉科處方品種占比居前列的藥品排序變化

2013年我院眼科處方品種占比前20位中，收載入2009版目錄的藥品只有1 種，收載入2012 版目錄的藥品有2 種，收載入2010 版上海市增補目錄的藥品有3 種，詳見表4；耳鼻喉科處方品種占比前20 位中，無一種收載入2009 版目錄，收載入2012 版目錄的藥品有2 種，收載入2010 版上海市增補目錄的藥品有3種，詳見表5。

3 討論

3.1 我院門診基本藥物總體使用情況

我院2013年門診上、下半年基本藥物處方品種占比均超過30%，費用占比也都超過了15%，達到了上海市的平均水平[2]，但與原衛(wèi)生部提出的二、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物銷售額達到25%～30%的要求尚有距離[3]。2012 版目錄中納入的眼科和耳鼻喉科藥品，各比2009版目錄增加了1種，而中成藥分別增加了5 種和9 種，調(diào)整相對較大，進一步體現(xiàn)了“中西藥并重”的遴選原則。但在我院眼科，中成藥使用相對較少，進入處方藥品品種占比排名前20位的基本藥物品種只有復(fù)方血栓通口服制劑，該藥常用于治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞，在其納入2012版目錄后，品種占比排名略有上升，從第16 位上升到第13位。在耳鼻喉科，銀杏葉口服制劑自納入2012 版目錄后，從2013年第1季度的第15位上升到第4季度的第4位，清咽滴丸從第25位上升到第17位，表明中成藥類基本藥物在耳鼻喉科的使用比例有一定提高。但總體來看，我院2013年眼科、耳鼻喉科基本藥物處方品種占比和費用占比相對較低，非基本藥物的使用仍占主導(dǎo)地位。

表4 我院2013 年各季度眼科處方品種占比居前列的藥品排序變化（%）Tab 4 Rank changes of prescription variety percentages in the EYE department in the different quarters in 2013（%）

2012 版目錄增加了抗腫瘤藥物品種后，腫瘤科基本藥物處方品種占比上升了約15%，費用占比增加了約4%，比之前增長1 倍。雖然該類基本藥物處方品種占比和費用占比分別都比2012 版目錄施行前有較大增長，但在處方品種占比超過50%的情況下，費用占比卻不到10%，表明腫瘤科非基本藥物處方費用高昂，基本藥物處方品種占比的提高無法有效降低腫瘤科藥物的費用水平?？谇豢?013年的處方費用占比和品種占比均居首位，但處方品種占比顯著下降（P＜0.01）。由于口腔科的處方品種數(shù)占醫(yī)院總處方品種數(shù)的比例小于1%，因此該科的藥品處方品種和費用對全院的整體影響很小。

3.2 我院門診眼科和耳鼻喉科基本藥物使用面臨的問題

3.2.1 在某些眼科、耳鼻喉科疾病領(lǐng)域基本藥物尚不能完全滿足治療需求 在某些眼科疾病的治療過程中，基本藥物不能完全滿足治療需求。我院眼科處方品種占比居首位的是人工淚液玻璃酸鈉滴眼液，該藥屬于2010 版上海市增補目錄品種。其他居前20 位的人工淚液還包括羥糖甘滴眼液、羧甲基纖維素鈉滴眼、卡波姆滴眼液。近年來，由于氣候變化、環(huán)境污染、電子產(chǎn)品普及以及老齡化程度提高，我國干眼癥的發(fā)病率越來越高[4]。而人工淚液是一種模仿人體自身淚液的藥品，能補充水分、潤濕眼表面，可起到保護眼睛和改善干眼癥狀的作用，是治療干眼癥的主要藥物[5]。但目前的2012版目錄中尚未納入該類藥品。在2010 版上海市增補目錄中只有2 種，分別為玻璃酸鈉滴眼液和羥丙甲纖維素滴眼液，但均含有防腐劑，由于需要長期使用，患者對于無防腐劑的人工淚液的需求量可能更大，如單劑量包裝的羧甲基纖維素鈉滴眼液的處方品種占比呈上升趨勢。同樣的，隨著社會的老齡化，白內(nèi)障的發(fā)病也逐步進入高峰期，而治療白內(nèi)障的眼用制劑在2012 版目錄中也沒有納入，雖在2010 版上海市增補目錄中納入了吡諾克辛鈉滴眼液，但明確注明了是國產(chǎn)品種（白內(nèi)停）。

表5 我院2013年各季度耳鼻喉科處方品種占比居前列的藥品排序變化（%）Tab 5 Rank changes of prescription variety percentages in the ENT department in the different quarters in 2013（%）

從耳鼻喉科處方品種占比來看，鼻用激素（曲安奈德、糠酸莫米松、布地奈德）明顯上升，符合目前相關(guān)指南對鼻用激素的臨床用藥推薦[6]。上海市已經(jīng)及時地增補了曲安奈德鼻噴霧劑，符合臨床用藥需求。但在我院品種占比靠前的鼻用糖皮質(zhì)激素還包括糠酸莫米松和布地奈德，可能由于其價格高昂，故在2012 版目錄和2010 版上海市增補目錄中均沒有納入。

3.2.2 基本藥物中的某些劑型單一難以滿足治療所需 2012版目錄已經(jīng)對藥品劑型有明確的規(guī)定。在眼科和耳鼻喉科疾病治療中，局部用藥占有重要地位。眼科抗感染類滴眼液處方品種占比排序居前列的有喹諾酮類的左氧氟沙星滴眼液、氧氟沙星眼膏、妥布霉素滴眼液以及抗病毒類的更昔洛韋眼用凝膠。其中，左氧氟沙星滴眼液納入了2012版目錄，妥布霉素滴眼液納入了2010版上海市增補目錄。兩種不同作用機制的藥物滿足了大多眼科局部感染治療或術(shù)前預(yù)防需要，排序基本保持穩(wěn)定。但由于滴眼液在眼內(nèi)停留時間短，為了保證療效，減少給藥頻次，我院常交待患者睡前使用眼膏劑。而2012 版目錄尚未包括這兩種常用抗感染藥品的眼膏劑型，2010 版上海市增補目錄增補了妥布霉素的眼膏劑型。此外，納入2010 版上海市增補目錄的白內(nèi)停，需要患者自己將吡諾克辛鈉藥片溶解配置，操作相對復(fù)雜，對一些老年患者而言多有不便，因此該藥在我院的處方品種占比不高，更多地被日本參天制藥生產(chǎn)的卡林優(yōu)（非基本藥物）替代。

耳鼻喉科的用藥中，鼻腔局部用噴劑定量效果相對滴鼻液更好，如具有抗過敏作用的氮卓斯汀鼻噴霧劑等，但可能由于價格因素這些藥物尚未納入2012 版目錄和2010 版上海市增補目錄。

3.2.3 某些基本藥物在療效上有更好的非基本藥物替代產(chǎn)品 基本藥物雖然療效明確，但隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展和生活水平的提高，可能會不斷出現(xiàn)療效更好的替代產(chǎn)品。眼科方面，非甾體抗炎類滴眼劑處方品種占比排序前20 位的有普拉洛芬和雙氯芬酸鈉。普拉洛芬雖然沒有進入2012 版目錄和2010 版上海市增補目錄，但在我院眼科的處方品種占比始終保持在前列，而雙氯芬酸鈉滴眼液雖然已經(jīng)進入了2010 版上海市增補目錄，但處方品種占比從第7 位下滑至第17 位。這可能與雙氯芬酸鈉對于眼黏膜刺激性強、不良反應(yīng)大、患者耐受差有關(guān)[7]。我院作為三級眼病?？漆t(yī)院，普拉洛芬滴眼液的處方品種占比居前列也是合理的。

耳鼻喉科使用的抗過敏藥物口服劑型中，左西替利嗪口服劑型在處方品種占比上有明顯的上升，但在2012 版目錄和2010版上海市增補目錄中都沒有收載。2010版上海市增補目錄中收載的口服抗過敏藥物有外消旋體西替利嗪。而左旋西替利嗪是西替利嗪的活性光學(xué)異構(gòu)體，在體內(nèi)極具穩(wěn)定性，不發(fā)生結(jié)構(gòu)的旋轉(zhuǎn)顛倒，為H1受體競爭性拮抗藥，較西替利嗪對H1受體的親和力高出2 倍，且受體結(jié)合時間更長、藥物相互作用較少，無神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，更加安全、有效[8]，可能會逐步替代外消旋體西替利嗪的使用。

4 結(jié)語

隨著國家基本藥物目錄的逐步調(diào)整和相關(guān)政策的推進，我院作為三級?？漆t(yī)院也積極響應(yīng)落實這項工作。在2012版目錄出臺后，我院的藥物使用基本合理，符合臨床診療指南的推薦，并且基本藥物的處方品種占比和費用占比呈上升趨勢，但總體上還有待進一步提高。保證基本藥物的優(yōu)先合理選用是一項長期的、持續(xù)性的工作。我院需要繼續(xù)加強基本藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)，逐步推動這項工作，依據(jù)國家基本藥物目錄，結(jié)合本院的醫(yī)療特色和專長，編制適合本院的處方集，在保證臨床療效的同時，優(yōu)先選用國家基本藥物，以減輕患者藥費負(fù)擔(dān)。同時，也祈盼國家基本藥物目錄調(diào)整和政策制定能夠更多考慮到專科醫(yī)院的特殊性，可以考慮制定相應(yīng)的專科醫(yī)院的基本藥物指導(dǎo)目錄。

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