卜凡文，劉 智，姜 莉

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

目前，在我國膽囊、膽管疾病是多發(fā)病、常見病。膽囊切除術(shù)是治療膽石癥、膽囊息肉和膽囊癌等疾病的有效治療手段，有3種方式：開腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）、小切口膽囊切除術(shù)（micro cholecystectomy，MC）和腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），其中應(yīng)用腹腔鏡切除膽囊已成為膽囊、膽道疾病治療的金方案，是首選治療方法。其術(shù)后并發(fā)癥膽囊管殘端病變發(fā)生率隨著膽囊切除術(shù)的增加呈逐年上升趨勢。膽囊管殘端病變是指膽囊切除術(shù)殘留膽囊管發(fā)生擴張、炎癥和結(jié)石等病變。膽囊管殘端結(jié)石比膽總管結(jié)石處理更棘手，需再次手術(shù)，加重患者的身心痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此準(zhǔn)確診斷膽囊管殘端病變非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2012年1月至2014年1月行膽囊切除術(shù)患者1 216例，男746例，女470例；年齡21～66歲，平均43.1歲。行OC 305例，MC 271例，LC 640例，患者均在術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月復(fù)查經(jīng)腹彩超。其中隨訪失敗67例。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用Siemens 512型彩色多普勒超聲儀和Philips IE 33彩色多普勒超聲儀，凸陣探頭，頻率3.5～5 MHz。每次檢查前均需禁食8 h以上，以早晨空腹為宜，患者取仰臥位，右前斜位為主，以右季肋部位作為超聲掃查的主要體表部位。多切面探查膽囊、膽囊窩、膽囊管、膽總管和肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，以及右側(cè)結(jié)腸旁溝。

2 結(jié)果

膽囊管殘端結(jié)石39例（圖1），其中29例再次切除殘端；經(jīng)腹彩超準(zhǔn)確診斷20例，準(zhǔn)確率69.0%，另外9例手術(shù)未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，初步考慮為影像學(xué)診斷存在誤差，誤將十二指腸內(nèi)容物認(rèn)定為結(jié)石。10例保守治療，臨床癥狀緩解。膽囊管殘端擴張42例。膽囊管殘端炎46例。

3 討論

本研究中，膽囊管殘端病變在膽囊切除術(shù)中的發(fā)生率約 4.0%（49/1 216），與丁宏文等報道［1］的 4.2%相當(dāng)。發(fā)生膽囊管殘端病變的原因：①炎癥急性期膽囊三角組織水腫、粘連較重，膽囊管遠(yuǎn)端剝離困難。②術(shù)中為避免損傷膽總管，膽囊管殘端遺留過長［2］。③術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管解剖學(xué)變異，不易處理。因此，術(shù)前行MRCP對膽囊管及膽總管有無結(jié)石和擴張有較高的診斷價值［3］，有利于避免術(shù)后膽囊管殘端病變的發(fā)生。LC已經(jīng)成為治療膽囊疾病的首選手術(shù)方法［4］，與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)相比，具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但是也存在術(shù)野深，顯露困難，易并發(fā)膽管損傷、膽總管殘余結(jié)石和腹腔感染等不足［5-6］。

本研究中，膽囊管殘端結(jié)石超聲診斷準(zhǔn)確率達(dá)69.0%，高于譚康輝等報道的 42.1%［7］，原因為：①對腹部彩超檢查患者均詢問手術(shù)史，對膽囊術(shù)后復(fù)查患者重點掃查第二肝門、膽囊床部位。②膽囊管顯示常受腸道氣體干擾，必要時囑患者飲水充盈十二指腸，排除腸道內(nèi)氣體，反復(fù)探查。對可疑但不能明確診斷者隔日空腹復(fù)查。對仍不能明確診斷者建議行低場MRCP或ERCP檢查。③詳細(xì)了解患者癥狀，如再次出現(xiàn)右上腹絞痛，向右肩背部放射，呈間歇性，與術(shù)前疼痛性質(zhì)相比，部分患者伴發(fā)熱、腹脹、惡心、納差等癥狀，以夜間顯著，與進(jìn)食油膩食物相關(guān)，少數(shù)患者會有黃疸，通常被定義為膽囊切除術(shù)后綜合征，再次出現(xiàn)癥狀約在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月。超聲醫(yī)師分析聲像圖的同時應(yīng)全面結(jié)合病史、臨床癥狀，綜合考慮判斷殘留膽囊管情況。④超聲檢查均應(yīng)用高端彩超儀，具有圖像清晰度高、抗干擾能力強、偽像與雜波少等優(yōu)點。本研究僅29例再次手術(shù)，樣本量較少，且均為癥狀較重患者，因此經(jīng)腹彩超診斷率增高。再次切除膽囊管殘端術(shù)中9例超聲診斷假陽性，其中8例是第二肝門旁腸道內(nèi)容物強回聲結(jié)構(gòu)誤認(rèn)為膽囊管殘端結(jié)石；1例由于電腦系統(tǒng)故障，聲像圖留存失敗。說明超聲診斷膽囊管殘端結(jié)石應(yīng)認(rèn)真細(xì)致探查，對疑似結(jié)石者，40～60 min后復(fù)查，如果是腸道內(nèi)容物，在不同時間圖像會發(fā)生變化，而結(jié)石影像不變。

文獻(xiàn)報道［8］，膽囊管殘端結(jié)石確診率高的檢查方法依次為 MRCP（53.8%）、ERCP（87.2%）、超聲（42.1%）、CT（31.3%）。MRCP可顯示肝內(nèi)外膽道，無創(chuàng)，門診即可檢查，費用較高，且不如ERCP影像清晰準(zhǔn)確；ERCP可準(zhǔn)確顯示膽道結(jié)石、擴張和腫瘤等病變，可顯示膽囊管殘端長度、走行和病變，但為有創(chuàng)檢查，技術(shù)條件要求高，易誘發(fā)胰腺炎，臨床應(yīng)用受到較大限制；超聲檢查無創(chuàng)、可重復(fù)性好且廉價等，成為術(shù)后復(fù)查的首選輔助檢查方法［9-10］；CT檢查確診率較低，膽囊管殘端結(jié)石一般較小，CT斷面掃查易遺漏。

超聲檢查對囊性病變的診斷具有較高的準(zhǔn)確率。術(shù)后經(jīng)腹彩超檢查膽囊管殘端囊性擴張病變顯示率較高，不易漏診。膽囊管殘端形成“小膽囊”，所謂殘余小膽囊是膽囊管殘端過長、擴張，其內(nèi)膽汁充盈，呈囊性暗區(qū)，可見規(guī)整、光滑的囊壁回聲，擴張顯著者類似正常膽囊，位于膽囊窩處［11］。超聲醫(yī)師檢查時如果不詳細(xì)詢問手術(shù)史，易認(rèn)為膽囊是正常充盈，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。膽囊管殘端擴張需與術(shù)后膽囊床水腫、局限性膽囊窩積液進(jìn)行聲像圖鑒別：膽囊床水腫和局限性膽囊窩積液一般在術(shù)后1個月內(nèi)消失。當(dāng)膽囊管殘端擴張，且管壁厚度≥4 mm，患者有典型癥狀，可提示膽囊管殘端炎。膽囊管殘端病變中，膽囊管殘端癌較少發(fā)生，LC術(shù)后意外膽囊癌的發(fā)生率0.15%～2.85%［12］，經(jīng)腹彩超表現(xiàn)為膽囊管殘端輪廓不清、壁不連續(xù)、呈不規(guī)則低回聲團(tuán)塊［13］。

總之，臨床工作中MRCP、ERCP的應(yīng)用受到諸多因素限制。經(jīng)腹彩超檢查時只要操作醫(yī)師細(xì)心掃查，耐心詢問病史、癥狀，仔細(xì)分析圖像，不同時間多次探查，膽囊管殘端病變的診斷準(zhǔn)確率會進(jìn)一步提高。

圖1 男，46歲，膽囊切除術(shù)后，膽囊管殘端結(jié)石（箭頭）。LIVER：肝臟；CBD：膽總管；PV：門靜脈

［1］丁宏文，鄭雪詠.三種術(shù)式膽囊切除后殘余膽囊的臨床分析［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2010，35（4）：454-455，458.

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