韓 廣

（山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 臨沂 276002）

目前，128層CT對(duì)胃癌的TNM分期值得肯定，但在臨床實(shí)踐中，對(duì)其他胃部腫瘤及非腫瘤性病變?nèi)源嬖诼┰\或誤診?；仡櫺苑治鑫以?012年11月至2013年12月間術(shù)前128層CT誤診、漏診的30例胃部疾病患者的CT資料，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，進(jìn)一步探討胃部腫瘤的CT診斷和鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中，男15例，女15例，年齡5～82歲。臨床癥狀為腹部不適、胃腸道出血、腹痛、食欲減退。16例為查體發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Definition AS+CT 2009A 128層CT掃描儀，術(shù)前均行平掃和增強(qiáng)掃描。檢查前4～6 h禁飲食，檢查前15 min口服5‰稀釋泛影葡胺水溶液600 mL，充盈胃腸道。掃描范圍從膈頂至髂嵴水平，120 kV，250 mA，層厚5 mm，層距5 mm。行3期增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期延遲25 s，靜脈期延遲65 s，平衡期延遲3.5 min。圖像常規(guī)行MPR后傳至PACS，對(duì)病變部位、大小、形態(tài)、密度和周圍情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

30例中，胃癌8例，其中，腺癌4例，胃食管結(jié)合部腺癌漏診1例，誤診為間質(zhì)瘤1例，侵犯胰腺和結(jié)腸各漏診1例；印戒細(xì)胞癌3例，提示胃體、胃竇廣泛胃壁增厚2例（圖1），均診斷為胃潰瘍并幽門梗阻，1例僅顯示環(huán)繞胃竇胃壁增厚而漏診；鱗癌1例誤診為間質(zhì)瘤。胃間質(zhì)瘤7例，診斷為良性腫瘤4例，惡性腫瘤2例（圖2），畸胎瘤1例。淋巴瘤3例，誤診為胃癌伴網(wǎng)膜囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，提示淋巴瘤侵及肝臟和周圍淋巴結(jié)1例，侵及胃竇被漏診1例。另外，神經(jīng)纖維瘤2例，重復(fù)畸形2例，胃憩室2例，血管球瘤1例，平滑肌瘤1例，異位胰腺1例，布氏腺異位1例，類癌1例，黑斑息肉1例，均誤診為間質(zhì)瘤。

3 討論

3.1 胃癌的MSCT表現(xiàn) 128層CT增強(qiáng)掃描圖像及其重建技術(shù)能夠較好地顯示胃壁的各層結(jié)構(gòu)，顯示率為30%～70%［1］，正常胃壁動(dòng)脈期僅黏膜層強(qiáng)化，靜脈期肌層乃至漿膜層強(qiáng)化。胃癌發(fā)現(xiàn)時(shí)多為進(jìn)展期，128層CT表現(xiàn)為局灶性胃壁增厚和孤立腫塊，腫塊大多強(qiáng)化顯著，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化范圍最大［2］。根據(jù)強(qiáng)化腫塊和胃壁各層的關(guān)系可判斷侵犯程度；再根據(jù)MPR顯示胃癌和周圍器官的比鄰關(guān)系進(jìn)行分期［2-3］。

3.2 胃間質(zhì)瘤的MSCT表現(xiàn) 胃間質(zhì)瘤源于胃間充質(zhì)細(xì)胞，較少見(jiàn)，組織學(xué)分為肌源性腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤以及其他分化間質(zhì)瘤。好發(fā)部位為胃體，其次是胃底，胃竇部最少見(jiàn)。胃間質(zhì)瘤起源于胃壁黏膜下，呈膨脹性生長(zhǎng)，可向腔內(nèi)、腔外、腔內(nèi)外生長(zhǎng)［4］。小的腫瘤顯示為壁內(nèi)腫塊，大的腫瘤可見(jiàn)中央壞死鈣化。當(dāng)腫瘤很大且外生性生長(zhǎng)，橫軸位不易判斷其來(lái)源，冠狀位及矢狀位MPR有助于確定其來(lái)源。本病與胃腺癌或淋巴瘤相比，淋巴結(jié)腫大非常罕見(jiàn)。惡性間質(zhì)瘤可侵犯鄰近器官，可有血行轉(zhuǎn)移，通常轉(zhuǎn)移到肺或肝［5］。 本病確診仍需免疫組化檢查，CD117（+）和/（或）CD34（+）是診斷胃腸道間質(zhì)瘤的依據(jù)［6］。 劉濤等［7］提出胃間質(zhì)瘤病變較為局限、平掃呈不均勻低密度，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化；淋巴瘤病變相對(duì)彌漫、呈均勻等密度并輕度均勻強(qiáng)化，可資鑒別。本組中，4例腔內(nèi)生長(zhǎng)的胃間質(zhì)瘤被發(fā)現(xiàn)時(shí)體積較小、多伴鈣化，均診斷為良性腫瘤。腔外生長(zhǎng)雖然部位容易與胃癌鑒別，但體積較大，出現(xiàn)潰瘍、積氣等胃癌的典型征象時(shí)，其生物學(xué)行為也可為惡性。

圖1 印戒細(xì)胞癌 圖1a～1c分別為CT平掃、增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期軸位及冠狀位圖像，環(huán)繞胃體、胃竇、胃壁廣泛明顯增厚，增強(qiáng)掃描后胃壁結(jié)構(gòu)層次較清晰 圖2 胃間質(zhì)瘤 圖2a～2c分別為CT平掃、增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期軸位及冠狀位圖像，腫塊向腔外生長(zhǎng)，不均勻強(qiáng)化，潰瘍、中央積氣，提示惡變

3.3 淋巴瘤的MSCT表現(xiàn) 胃淋巴瘤起源于胃黏膜固有層和黏膜下層，常沿胃壁長(zhǎng)軸生長(zhǎng)，向腔內(nèi)外侵犯，約占胃腸道非霍奇金淋巴瘤的50%［8］。MSCT表現(xiàn)為節(jié)段性或彌漫性室壁增厚，胃腔擴(kuò)張。胃壁增厚顯著，同時(shí)淋巴瘤壁又較“軟”，很少出現(xiàn)幽門梗阻，這可能與胃淋巴瘤起源于黏膜下層有關(guān)。胃周淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于胃淋巴瘤，此特點(diǎn)同胃腺癌。黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤是一種低度惡性淋巴瘤，發(fā)病率逐年上升，可能與幽門螺旋桿菌相關(guān)［9］。128層CT表現(xiàn)為胃壁增厚，但程度不如前者，淋巴結(jié)腫大和胃擴(kuò)張也很少見(jiàn)。胃癌較胃淋巴瘤，在胃黏膜潰瘍、胃黏膜“白線征”、胃壁侵犯范圍、腎門下腹膜后腫大淋巴結(jié)及2個(gè)區(qū)胃周腫大淋巴結(jié)分布方面有明顯差異［10-11］。本研究認(rèn)為，淋巴瘤胃壁增厚程度較黏液性胃癌更明顯，累及胃壁層次結(jié)構(gòu)更不清晰，更易伴發(fā)全身淋巴結(jié)改變，不易引發(fā)幽門梗阻，有助于兩者鑒別。雖然局限在胃竇的淋巴瘤易被誤認(rèn)為蠕動(dòng)波，但經(jīng)三維重建仔細(xì)鑒別，均表現(xiàn)為胃壁明顯增厚，足以獲得提示診斷。

3.4 其他胃部腫瘤的MSCT表現(xiàn) 血管球瘤非常少見(jiàn)，原發(fā)于胃黏膜下層和肌層的血管球瘤更為罕見(jiàn)，發(fā)病率僅為同期胃腸道間質(zhì)瘤的1%，絕大多數(shù)是良性，極少數(shù)為惡性或潛在惡性［12-13］。CT平掃多為孤立性圓形小結(jié)節(jié)，直徑＜3 cm，密度均勻，邊界清晰；重要的是CT增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化，且強(qiáng)化密度等同血管，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一般的腫瘤密度，這與腫瘤起源于血管球細(xì)胞、含有較多薄壁血管、血供豐富有關(guān)［14-15］。

胃神經(jīng)鞘瘤起源于胃腸道的間葉組織，臨床少見(jiàn)且無(wú)明顯癥狀，生長(zhǎng)緩慢，術(shù)前較難正確診斷［16-17］；多為良性結(jié)節(jié)，體積一般較?。徊糠煮w積較大者，也能發(fā)生惡變。本病可發(fā)生在胃部各區(qū)，呈腔內(nèi)或腔外生長(zhǎng)，多為圓形或卵圓形，128層CT平掃為密度均勻、邊界清晰的腫塊，增強(qiáng)掃描呈輕度或延遲強(qiáng)化。無(wú)論腫瘤是否為惡性，建議行手術(shù)治療，以防惡變［18-19］。

總之，掌握常見(jiàn)胃部腫瘤的128層CT表現(xiàn)，有助于減少誤診、漏診，提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

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