李超 李斌 鄭波濤

?

·臨床研究·

糖尿病黃斑水腫患者白內(nèi)障術(shù)中玻璃體腔注射曲安奈德的臨床觀察

李超 李斌 鄭波濤

目的 評(píng)價(jià)白內(nèi)障超聲乳化吸除及人工晶狀體植入術(shù)中玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德(TA)對(duì)伴有糖尿病黃斑水腫的白內(nèi)障患者的療效及安全性。方法 25例合并糖尿病黃斑水腫的白內(nèi)障患者隨機(jī)分為注藥組、對(duì)照組，均采用標(biāo)準(zhǔn)的超聲乳化白內(nèi)障吸除及人工晶狀體植入術(shù)。注藥組13例患者術(shù)畢時(shí)，玻璃體腔內(nèi)注射TA 4 mg/0.1 mL；對(duì)照組12例患者未進(jìn)行玻璃體藥物注射治療。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，觀察手術(shù)前、后(45±10)d的視力、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、眼壓及并發(fā)癥。結(jié)果 所有患者術(shù)后視力較術(shù)前皆有提高，但僅有注藥組視力改善與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。注藥組術(shù)后視力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前和術(shù)后(45±10)d黃斑中心厚度：注藥組術(shù)前比術(shù)后明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。注藥組術(shù)后黃斑厚度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后比術(shù)前視網(wǎng)膜厚度有所增加，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組間眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組皆未觀察到嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)中聯(lián)合TA玻璃體腔注射術(shù)能夠明顯提高患者視力，減輕黃斑水腫，為后續(xù)觀察和治療創(chuàng)造條件。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2015，15：32-35)

白內(nèi)障；糖尿病視網(wǎng)膜病變；黃斑水腫；超聲乳化術(shù)；曲安奈德；玻璃體腔注射術(shù)

糖尿病白內(nèi)障患者多同時(shí)存在著眼底問(wèn)題，黃斑水腫可嚴(yán)重影響白內(nèi)障手術(shù)的效果；同時(shí)，白內(nèi)障手術(shù)本身亦可能引起或加重黃斑水腫。因此糖尿病白內(nèi)障患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的同時(shí)，能否聯(lián)合簡(jiǎn)單、有效的方法，控制黃斑水腫，將提高白內(nèi)障手術(shù)的療效，并為后期觀察和治療創(chuàng)造條件。2010～2013年，我們對(duì)糖尿病黃斑水腫白內(nèi)障患者施行超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)中聯(lián)合曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)玻璃體腔注射，取得了一定的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2011～2013年在我院就診的伴有糖尿病黃斑水腫的白內(nèi)障患者25例，其中男性13例、女性12例；年齡48～71歲，平均年齡55.2歲。入選條件：白內(nèi)障伴有非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變或已行全視網(wǎng)膜激光光凝后經(jīng)熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)檢查未見(jiàn)增生型新生血管患者且無(wú)青光眼病史，排除增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變眼及不能定期隨訪的患者。對(duì)符合入組條件的25例患者分成注藥組、對(duì)照組。

1.2 方法 患者均采用標(biāo)準(zhǔn)的超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，由同一位熟練醫(yī)師完成手術(shù)。術(shù)前均用托吡卡胺擴(kuò)瞳，愛(ài)爾卡因表面麻醉，于11～12 點(diǎn)鐘距角膜緣內(nèi)1 mm處行3.0 mm寬的透明角膜隧道切口，完成5.5 mm連續(xù)環(huán)形撕囊。原位超聲乳化吸除晶狀體核，抽吸晶狀體皮質(zhì)后，植入折疊式人工晶狀體。所有手術(shù)灌注液每500 mL復(fù)方氯化鈉注射液(成分：8.5 g/L NaCl，0.3 g/L KCl)中加入1 g/L腎上腺素0.5 mL。黏彈劑均為其勝公司的透明質(zhì)酸鈉。注藥組13例患者于白內(nèi)障術(shù)畢時(shí)，給予玻璃體腔內(nèi)注射TA 20 mg/0.1 mL；對(duì)照組12例患者未接受玻璃體腔藥物注射治療。注藥方法：1 mL注射器抽取TA混懸液(10 mg/mL，上海通用藥業(yè)股份公司)0.2 mL，于顳下或鼻下方角膜緣后3.5 mm處進(jìn)針，瞳孔區(qū)可見(jiàn)針頭時(shí)，將藥物注入玻璃體腔。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，分別觀察術(shù)前及術(shù)后相隔(45±10)d患者的視力、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、眼壓及術(shù)后并發(fā)癥。

眼壓測(cè)量：眼壓由同一位醫(yī)師用NIDEK-NT5000型非接觸眼壓計(jì)測(cè)量，測(cè)量3次取平均值。

黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度觀察：采用OPTOPOL公司產(chǎn)頻域SD-OCT成像儀測(cè)量術(shù)前和術(shù)后相隔(45±10)d的黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度，檢查參數(shù)為掃描深度2 mm，圖像像素500×500，分辨率10 μm。用人工標(biāo)定的方法，利用OCT軟件測(cè)量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究使用SPSS11.0軟件，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均完成相應(yīng)治療，并觀察術(shù)前及術(shù)后(45±10)d的視力、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、眼壓及并發(fā)癥情況如下。

視力：2組患者的視力都明顯提高，注藥組從0.15±0.12提高至0.42±0.22，對(duì)照組患者從0.26±0.13提高至0.31±0.14。2組內(nèi)術(shù)后視力皆有提高，但僅有注藥組的視力改善與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較術(shù)后視力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

黃斑厚度：注藥組術(shù)前和術(shù)后相隔(45±10)d的黃斑中心厚度，注藥組為(542.2±105.0)μm和(220.9±73.0)μm，術(shù)后比術(shù)前視網(wǎng)膜厚度明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)照組術(shù)前和術(shù)后相隔(45±10)d黃斑中心厚度為(524±126)μm和(548.4±114)μm，術(shù)后比術(shù)前視網(wǎng)膜厚度有所增加，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。注藥組術(shù)后黃斑厚度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(圖1～4)。

圖1. 典型病例1，術(shù)前黃斑OCT顯示黃斑區(qū)囊樣水腫

圖2. 典型病例1，術(shù)后黃斑OCT顯示黃斑水腫明顯減輕

圖3. 典型病例2，術(shù)前黃斑OCT顯示黃斑區(qū)高度水腫

圖4. 典型病例2，術(shù)后黃斑OCT顯示黃斑水腫消退，恢復(fù)正常形態(tài)

眼壓：術(shù)前和術(shù)后眼壓，注藥組為(17.0±2.5)mm Hg和(16.0±3.1)mm Hg，對(duì)照組為(16.0±1.2)mm Hg和(15.0±2.2)mm Hg。2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后并發(fā)癥：注藥組觀察到2例術(shù)后眼壓升高，經(jīng)藥物治療后緩解；1例黃斑前膜持續(xù)加重。在隨訪過(guò)程中，所有患者的人工晶狀體位置居中，無(wú)晶狀體囊膜皺縮、囊袋纖維化發(fā)生，無(wú)玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)導(dǎo)致的視力喪失對(duì)社會(huì)影響巨大，它是導(dǎo)致勞動(dòng)年齡人口視力喪失的最常見(jiàn)原因之一。糖尿病引起的白內(nèi)障、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等會(huì)導(dǎo)致視力下降，但糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是導(dǎo)致糖尿病患者視力下降的最常見(jiàn)原因[1]。有10%～25%的糖尿病患者存在黃斑水腫，已發(fā)生嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變的糖尿病人群中，DME患者比例更高[2]。

DME作為DR的頑固并發(fā)癥，近年來(lái)發(fā)病機(jī)制及治療方法是眼科探究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，DME的發(fā)病中存在炎癥因子高表達(dá)的現(xiàn)象，同時(shí)存在效果通透性增高及血液成分滲出等炎性反應(yīng)的病理表現(xiàn)，提示DME可能是慢性炎癥的結(jié)果。這一發(fā)現(xiàn)開(kāi)啟了DME抗炎治療的新里程。TA是一種糖皮質(zhì)激素，其治療糖尿病性DME的機(jī)制為：可以抑制眼內(nèi)視網(wǎng)膜各種炎性因子及其他細(xì)胞因子的合成，尤其是影響抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的合成[4]。本研究觀察在白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)中聯(lián)合TA玻璃體腔注射對(duì)DME的療效及安全性。

在臨床中，對(duì)于DME的白內(nèi)障患者，若僅行玻璃體腔注射TA，不但因白內(nèi)障造成的視力損害得不到解決，而且玻璃體腔內(nèi)的激素會(huì)加速白內(nèi)障的發(fā)展，此外混濁的晶狀體還會(huì)妨礙對(duì)眼底病變情況的觀察與治療。如果僅行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后視力不僅因DME的影響可能無(wú)明顯提高，而且可能因白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體眼引起的DME加重而進(jìn)一步下降。此時(shí)多需進(jìn)行二次玻璃體腔注射TA，不僅給患者造成心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，還會(huì)因?yàn)槎窝蹆?nèi)操作增加感染的機(jī)會(huì)。本研究中，對(duì)照組患者僅行白內(nèi)障手術(shù)后，視力雖有提高，但較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明影響視力的因素中，白內(nèi)障并非主要因素，而DME可能是主要的，但此類(lèi)患者白內(nèi)障的手術(shù)依然具有很大必要性。其價(jià)值在于：提供清晰的屈光間質(zhì)，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，如眼底疾病的治療及觀察。因此，遇到這類(lèi)患者，我們?cè)谑┬邪變?nèi)障手術(shù)中聯(lián)合TA玻璃體腔注射術(shù)，不但一次性治療了白內(nèi)障，提高了視覺(jué)質(zhì)量；也避免了今后TA注射引發(fā)白內(nèi)障之虞，提供了清晰的屈光間質(zhì)，為術(shù)后觀察治療DR創(chuàng)造了條件；聯(lián)合TA注射治療了DME，也增加了后期視網(wǎng)膜對(duì)激光光凝的反應(yīng)性。

本研究結(jié)果表明，雖然對(duì)照組術(shù)后視力亦有提高，但聯(lián)合TA玻璃體腔注射的注藥組患者視力提高更多，且與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其可能的原因不僅與超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)去除了混濁的晶狀體有關(guān)，亦有TA在玻璃體內(nèi)發(fā)揮了抗炎、祛除黃斑水腫的作用，注藥組患者的視網(wǎng)膜厚度下降，視力提高更加顯著。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，黃斑視網(wǎng)膜厚度與視力有顯著相關(guān)性，視網(wǎng)膜厚度越大，患者視力損害程度越嚴(yán)重。有報(bào)道[6-7]顯示增生型DR患者經(jīng)晶狀體手術(shù)后視網(wǎng)膜病變的發(fā)展加速，虹膜新生血管形成增加。本研究未發(fā)現(xiàn)增生型DR加速發(fā)展、虹膜新生血管形成等并發(fā)癥，可能與TA的抗增生型DR作用和及時(shí)施行眼底激光等治療有關(guān)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床研究組(Diabetic Retinopathy Clinical Research Network)通過(guò)大樣本隨機(jī)臨床研究指出：在隨訪3年時(shí)，激光光凝在治療DME中有更大的益處及很小的傷害[8]。本手術(shù)方法術(shù)后屈光間質(zhì)立即得到改善，為患者后期病情觀察及激光治療創(chuàng)造了必要的條件；TA減輕了視網(wǎng)膜的水腫程度，降低了視網(wǎng)膜厚度，也使激光光凝反應(yīng)更加容易實(shí)施[9]?？傊悄虿』颊叩囊暳祻?fù)可能需要白內(nèi)障摘除、人工晶狀體植入、TA注射、視網(wǎng)膜激光光凝等綜合治療，才能取得持久滿(mǎn)意的效果。

近年來(lái)，抗VEGF藥物已經(jīng)在DME中得到了廣泛的研究和應(yīng)用[10-11]，但目前國(guó)內(nèi)抗VEGF藥物尚需進(jìn)口，價(jià)格昂貴?？筕EGF藥物注射是否優(yōu)于TA注射，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)定論，還需多中心、大樣本研究。本研究樣本量還較少，隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期效果如何，還需要進(jìn)一步的研究。

[ 1 ] Klein R. Retinopathy in a population-based study[J]. Trans Am Ophthalmol Soc，1992,90(2):561-594.

[ 2 ] Klein R，Klein BE，Moss SE, et al.The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy：ⅩⅦ.The 14-year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes[J].Ophthalmology，1998，105(10)：1801-1815.

[ 3 ] 金慧昳，劉堃，許訊. 炎癥、抗炎藥物與早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系[J].中華眼底病雜志，2008，24(4)：312-316.

[ 4 ] Tong JP，Lam DS，Chan WM，et al.Effects of triamcinolone on the expression of VEGF and PEDF in human retinal pigment epithelial and human umbilical vein endothelial cells[J].Mol Vis, 2006,12(3)：1490-1495.

[ 5 ] 袁玲，袁援生，鐘華,等. 玻璃體內(nèi)注射曲安奈德治療黃斑水腫后黃斑區(qū)形態(tài)和功能的研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2006，24(1)：13-19.

[ 6 ] Kadonosono K，Matsumoto S，Uchio E，et al.Iris neovascularization after vitrectomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation for proliferative diabetic retinopathy[J].Ophthalmic Surg Lasers，2001，32( 1) : 19-24.

[ 7 ] Suzuki Y，Sakuraba T，Mizutani H，et al.Postoperative complications after simultaneous vitrectomy and cataract surgery[J].Ophthalmic Surg Lasers，2001，32( 5) : 391-396.

[ 8 ] Beck RW, Edwards AR, Aiello LP, et al. Three-year follow-up of a randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema [J ].Arch Ophthalmol，2009，127(3)：245-251.

[ 9 ] 張永鵬，彭曉燕.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的治療進(jìn)展：從臨床試驗(yàn)到臨床實(shí)踐[J].眼科，2012，21(4)：222-228.

[10] 呂超,劉磊,陳蕾. 抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子單克隆抗體bevacizumab玻璃體腔注射治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究現(xiàn)狀[J].中華眼底病雜志，2012，28(3) ：305-309.

[11] Ahmadieh H, Shoeibi N, Entezari M，et al.Intravitreal bevacizumab for prevention of early postvitreetomy hemorrhage in diabetic patients：a randomized clinical trial[J].Ophthalmology，2009,116(10):1943-1948.

(本文編輯 諸靜英)

試題5.答案：D。關(guān)于甲狀腺眼病(TED)的描述，A、B、C均正確。最早對(duì)TED自然病程進(jìn)行描述的是Rundle曲線，該曲線是Rundle等對(duì)未治療的患者眼部病變進(jìn)行連續(xù)觀察，總結(jié)出的疾病嚴(yán)重程度與時(shí)間的相關(guān)曲線。該曲線沒(méi)有明確的時(shí)間軸，大致將甲狀腺眼病的病程分為活動(dòng)期與穩(wěn)定期。活動(dòng)階段為6～24個(gè)月，伴結(jié)膜、眼瞼腫脹充血，眼球運(yùn)動(dòng)痛等，約在12個(gè)月后達(dá)到高峰，然后逐漸消退。大多數(shù)患者在約5年后發(fā)展到穩(wěn)定期，持續(xù)幾年后，部分患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但有些患者仍會(huì)遺留不同程度的臨床癥狀。參考文獻(xiàn)：Hales IB, Rundle FF. Ocular changes in Graves′ disease. A long-term follow-up study[J]. Q J Med,1960,29(113):113-126.

試題6.答案：B。眼眶淋巴管瘤屬于眼眶血管畸形的范疇，后者根據(jù)血流特征可以分為：①無(wú)血流型，包括淋巴管瘤、淋巴管畸形；②靜脈血流型，包括擴(kuò)張性、非擴(kuò)張性靜脈血管畸形、混合型淋巴管-靜脈擴(kuò)張；③動(dòng)脈血流型，包括動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤、高(低)流瘺等。其他選項(xiàng)均為眼眶淋巴管瘤的特點(diǎn)。參考文獻(xiàn)：Rootman J. Diseases of the orbit: a multidisciplinary approach[M]. 2nd ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2003:509-510.

Effect of intravitreous injection with triamcinolone acetonide for cataract operation with diabetic macular edema

LIchao,LIBin，ZHENGBo-tao.

DepartmentofOphthalmology,SuzhouKowloonHospital，Suzhou215021,China

LI Chao，Email：lichaodr@163.com

Objective To evaluate the effect of intravitreous injection with triamcinolone acetonide (TA)for cataract operation with diabetic macular edema. Methods Twenty-five patients performed cataract operation with diabetic macular edema were divided into two groups. The injection group(13 patients) was performed intravitreous injection with TA，the control group (12 patients ) was not performed intravitreous injection. The visual acuity, retinal thickness of central fovea of macula and intraocular pressure before and after the operation (45±10 d) were observed. Results All the patients had better visual acuity after surgery than before the surgery，however, there was statistically significant difference of visual acuity improvement only in the injection group (P<0.05). The postoperative visual acuity of the injection group was better than that of the control group, and there was statistically significant difference between the two groups (P<0.05). Besides, there was statistically significant difference of central macular thickness between preoperative and (45±10) d postoperative(P<0.05). There was no significant difference of intraocular pressure between the two groups (P>0.05).Conclusions Intravitreous injection with triamcinolone acetonide for phacoemulsification can significantly improve visual acuity, alleviate macular edema, and provide better prognosis for follow-up and treatment. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:32-35)

Cataract；Diabetic retinopathy；Macular edema；Phacoemulsification ；Triamcinolone acetonide；Intravitreous injection

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院眼科 蘇州 215021

李超(Email：lichaodr@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.011

2014-06-09)