林瑞嬌，余美紅，王 娟，陳劍平，周水香，魏 倩

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 普通外科，福建 福州350025）

胃腸道手術(shù)由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等原因，使患者胃腸道蠕動減弱或消失，從而引起腹脹、腸麻痹、吻合口粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后早期功能鍛煉能促進(jìn)胃腸道蠕動，防止并發(fā)癥發(fā)生。品管圈（quality control circle，QCC）是由工作在同一性質(zhì)場所的人群自覺或自發(fā)組成的一個活動團(tuán)體，通過全員參與、相互合作，采用簡單易行、科學(xué)有效的方法和管理模式對工作場所內(nèi)出現(xiàn)的某一問題而制定改進(jìn)措施或方法，使其達(dá)到預(yù)期目標(biāo)而進(jìn)行的一系列活動［1］。通過品管圈活動能及時發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理中存在的問題，并制定系統(tǒng)性的措施。2012年3－11月我科就胃腸道術(shù)后患者依從性低的問題，組織開展了以“提高胃腸道手術(shù)患者術(shù)后功能鍛煉依從性”為主題的品管圈活動，并取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣選取2012年7－11月在我科行胃腸道手術(shù)的患者46例為觀察組，其中男28例、女18例，平均年齡（56.05±16.50）歲；2012年3－6月的胃腸道手術(shù)患者58例為對照組，其中男36例、女22例，平均年齡（56.89±14.25）歲。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜75歲，無嚴(yán)重器官功能障礙，具有正常的認(rèn)知能力。兩組患者的年齡、性別及疾病種類及病情嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（均P＞0.05）。

1.2 方法 對照組行常規(guī)的胃腸道手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理，護(hù)士為患者講解胃腸道手術(shù)患者術(shù)后功能鍛煉的方法及要求。觀察組通過品管圈對患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉管理，具體措施如下。

1.2.1 成立品管圈小組 以護(hù)士長為圈長、以自愿參與為原則，共納入護(hù)士16名。圈內(nèi)有圈長，督導(dǎo)員和圈員，圈長進(jìn)行策劃和組織活動安排，督導(dǎo)員進(jìn)行工作指導(dǎo)，圈員按步驟實施活動安排。圈名為“康復(fù)圈”，寓意胃腸道手術(shù)患者術(shù)后早日康復(fù)。

1.2.2 確定主題 通過全體人員進(jìn)行集體討論，運(yùn)用腦力激蕩法，提出如何從患者的角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理中存在的問題，并對存在的若干問題進(jìn)行分析、總結(jié)。按照SMART原則，根據(jù)問題的可行性、實效性、迫切性、圈能力等進(jìn)行打分，匯總分?jǐn)?shù)最高的“提高胃腸道手術(shù)患者術(shù)后功能鍛煉依從性”為活動主題。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查分析 對2012年3－6月在我科實施胃腸道手術(shù)患者58例進(jìn)行問卷調(diào)查。通過發(fā)放自行定制依從性問卷。分為（1）完全依從：能主動／被動按計劃完成功能鍛煉、積極樂觀；（2）部分依從：主動／被動部分完成功能鍛煉、態(tài)度一般；（3）不依從：偶爾進(jìn)行功能鍛煉或不進(jìn)行，情緒差。問卷統(tǒng)一于術(shù)后由專人發(fā)放。調(diào)查結(jié)果顯示，患者術(shù)后功能鍛煉的依從性僅為41.38%。

1.2.3 設(shè)定目標(biāo) 通過對全體圈員進(jìn)行知識培訓(xùn)，掌握功能鍛煉的方法，通過模擬演示等指導(dǎo)方法以提高患者術(shù)后功能鍛煉的依從性。

1.2.4 原因分析 通過頭腦風(fēng)暴法，分別從人、物、管理、方法等方面進(jìn)行原因分析，繪制魚骨圖（圖1），并通過柏拉圖分析造成患者依從性低的真正原因（圖2）。

圖1 患者術(shù)后功能鍛煉依從性低的原因分析魚骨圖

圖2 患者術(shù)后功能鍛依從性低的真因分析柏拉圖

1.2.5 制定對策與實施 針對造成患者術(shù)后依從性低的真正原因，制定了相關(guān)措施，并落實執(zhí)行。

1.2.5.1 護(hù)士知識結(jié)構(gòu)培訓(xùn) 對品管圈所有人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，讓他們掌握胃腸道疾病的工作模式，培訓(xùn)內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識培訓(xùn)和基礎(chǔ)技能培訓(xùn)。（1）基礎(chǔ)知識培訓(xùn)：請科主任醫(yī)師對護(hù)士進(jìn)行胃腸道解剖、生理、術(shù)式、術(shù)后治療等全程授課；請科主管護(hù)師對胃腸道功能術(shù)后護(hù)理進(jìn)行統(tǒng)一授課。（2）技能培訓(xùn)：通過文獻(xiàn)查閱及科室功能鍛煉方法，對患者術(shù)后功能鍛煉統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.5.2 健全疾病知識評估制度 制定胃腸道手術(shù)患者疾病評估單，內(nèi)容包括：患者的一般情況、社會支持系統(tǒng)、患者對疾病知識的掌握程度、對術(shù)后功能鍛煉及術(shù)后早期排氣排便的認(rèn)知程度、對待疾病的信心等，通過對患者全面評估，了解患者的一般狀況，進(jìn)行針對性護(hù)理，以提高患者術(shù)后依從性。

1.2.5.3 調(diào)查護(hù)士宣教不到位的原因 知識結(jié)構(gòu)不全，缺乏信心與患者溝通；工作忙，未能及時與患者溝通；護(hù)士性格內(nèi)向，造成護(hù)患無效溝通。針對以上問題，品管圈人員對護(hù)士工作中存在的知識缺陷進(jìn)行統(tǒng)一授課，以鞏固護(hù)士的知識，增強(qiáng)護(hù)士的信心。建立胃腸道健康宣教流程圖，以利于護(hù)士對患者進(jìn)行健康宣教，對性格內(nèi)向的護(hù)士進(jìn)行專人模擬訓(xùn)練，以達(dá)到有效溝通。

1.2.5.4 完善宣教內(nèi)容，規(guī)范功能鍛煉方法 通過集體討論，圈員設(shè)計了胃腸道疾病宣傳手冊，圈長組織圈員學(xué)習(xí)手冊理論知識和術(shù)后功能鍛煉技能。包括：（1）翻身，在充分止痛的情況下，術(shù)后6～8h患者麻醉清醒后，指導(dǎo)患者在床上活動：半臥位－左側(cè)臥位－右側(cè)臥位分別活動15min，左右側(cè)臥位可用翻身枕協(xié)助翻身；最后提臀位，提臀維持5～10s，連續(xù)5～10次左右。（2）有效咳嗽、咳痰，肺與大腸相表里，無效咳嗽、咳痰不但易引起肺炎發(fā)生，同時因肺氣不宣，影響胃腸道功能。患者術(shù)后因咳嗽、咳痰致傷口疼痛，故大多數(shù)患者在術(shù)后因恐懼、疼痛等心理害怕咳嗽、咳痰或無效咳嗽。責(zé)任護(hù)士在護(hù)理時要讓患者掌握有效咳嗽、咳痰的方式。（3）下床活動，早期下床活動可促進(jìn)患者胃腸道蠕動，術(shù)后24h指導(dǎo)患者下床活動，先在床邊坐5min，若患者耐受，則指導(dǎo)患者床邊活動5～10min，4次／d，15min／次（患者下床活動要緊縛腹帶，由醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴）；術(shù)后第2天可增大患者的活動范圍及延長患者的活動時間，活動范圍可在病房內(nèi)活動，時間可延長至20min；術(shù)后第3天患者可在醫(yī)護(hù)人員或家屬的陪護(hù)下在病區(qū)內(nèi)活動。

1.2.5.5 降低患者疾病不確定感 疾病不確定感可影響患者治療依從性和康復(fù)效果［2］。患者對疾病不確定感主要是因為患者缺乏判斷疾病和有關(guān)事物的能力，其受患者知識能力和患者可獲得幫助的影響。因此，可通過建立胃腸道疾病宣傳手冊、對患者面對面的進(jìn)行疾病知識交流、對患者提出的疑問及時給予解答等措施來提高患者對疾病的認(rèn)知程度。加強(qiáng)護(hù)患溝通，了解患者的心理動態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者的悲觀心理，通過現(xiàn)身說法、正性激勵等方法糾正患者錯誤認(rèn)知。

1.2.5.6 緩解患者術(shù)后疼痛 患者術(shù)后疼痛直接影響患者術(shù)后功能鍛煉的依從性，可根據(jù)患者的病情，評估疼痛級別制定無痛治療方案。對未使用鎮(zhèn)痛泵的患者進(jìn)行疼痛評分，評分＞2分，影響患者睡眠，報告醫(yī)師，由醫(yī)師決定處理方案；對自帶鎮(zhèn)痛泵的患者，護(hù)士需教會患者正確使用鎮(zhèn)痛泵，并對患者進(jìn)行追蹤評估記錄。

1.3 效果評價 患者術(shù)后由專人發(fā)放同一依從性問卷進(jìn)行評定。問卷內(nèi)容：功能鍛煉的持續(xù)時間，主動鍛煉的次數(shù)，他人協(xié)助鍛煉的次數(shù)，功能鍛煉的方法，是否積極鍛煉，分為：完全依從、部分依從和不依從。統(tǒng)計依從率（指完全依從）并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，行χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 品管圈管理前后兩組患者功能鍛煉依從性比較 見表1。結(jié)果顯示，品管圈管理實施前后患者術(shù)后功能鍛煉依從率分別為41.38%和81.61%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 品管圈管理前后兩組患者功能鍛煉依從性比較［n（%）］

2.2 無形成果 通過品管圈活動，圈員與患者的溝通能力、責(zé)任心、自信心、團(tuán)隊精神和自我價值的認(rèn)同感均得到提高，見圖3。

圖3 品管圈管理前后圈員能力評價雷達(dá)圖

3 討論

3.1 品管圈活動有助于提高患者術(shù)后功能鍛煉的依從性 胃腸道手術(shù)患者，由于手術(shù)刺激、麻醉抑制可引起胃腸蠕動減弱或消失，導(dǎo)致腹脹、腹痛、腸麻痹等［3］，不僅使患者感到不適，還可影響到呼吸功能及切口的愈合［4］。而患者由于對疾病的不確定感、知識缺乏、疼痛、護(hù)理人員宣教不到位等原因又使患者術(shù)后活動減少，導(dǎo)致胃腸道蠕動減弱。調(diào)查［5－6］顯示，術(shù)后患者長期臥床不活動，48h后會產(chǎn)生肌肉萎縮，還可以引起鈣流失以及肺不張等危害。而術(shù)后早期活動可以促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。通過品管圈調(diào)查，由于護(hù)理人員宣教不到位、護(hù)理人員知識結(jié)構(gòu)不全、患者及家屬知識缺乏、疼痛等主要原因均可導(dǎo)致患者術(shù)后功能鍛煉依從性低。在品管圈管理中，護(hù)理人員認(rèn)識到導(dǎo)致患者術(shù)后功能鍛煉依從性低的影響因素，通過鞏固自身專業(yè)知識、增強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)知程度、多元化宣教方式、規(guī)范功能鍛煉方法、有效緩解術(shù)后疼痛及心理支持等方式，提高了患者術(shù)后功能鍛煉的依從性。

3.2 品管圈活動有助于提升護(hù)士綜合水平 品管圈活動使護(hù)理管理實現(xiàn)了由以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理轉(zhuǎn)變，護(hù)士的工作由被動轉(zhuǎn)向主動?！翱祻?fù)圈”通過專業(yè)知識的培訓(xùn)提高了護(hù)理人員整體專業(yè)知識水平。通過頭腦風(fēng)暴法、集體討論、魚骨圖、柏拉圖、集體討論、原因分析等方法，擬定方案并實施，增強(qiáng)護(hù)士自覺發(fā)現(xiàn)問題意識、分析解決問題的能力和溝通能力，同時增強(qiáng)科室護(hù)理團(tuán)體的凝聚力。在品管圈活動中，讓護(hù)士主動參與質(zhì)量管理和分析，提升了護(hù)理團(tuán)隊的管理能力和責(zé)任心，使護(hù)理人員對自我價值的的認(rèn)可得到一定程度的提升。

3.3 品管圈活動有助于提升患者滿意度 通過開展品管圈活動，規(guī)范了患者功能鍛煉的方式 。同時，對不同級別的護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使患者在接受不同級別護(hù)士進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)時均能收到統(tǒng)一效果，增強(qiáng)了患者對護(hù)理工作的信任，提高了患者的滿意度。護(hù)理人員在工作中能夠及時有效地發(fā)現(xiàn)并解決存在的護(hù)理問題，提高了護(hù)理質(zhì)量。

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