嚴(yán)曄華 王文科 胡益民 趙惠敏

·薈萃分析·

血清25羥維生素D與缺血性心腦血管病相關(guān)性薈萃分析

嚴(yán)曄華 王文科 胡益民 趙惠敏

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)血清25羥維生素D水平與缺血性心腦血管病的相關(guān)性。方法 運(yùn)用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，檢索美國(guó)PubMed、維普數(shù)據(jù)庫(kù)VIP、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)，篩選血清25羥維生素D水平與缺血性心腦血管病事件發(fā)生率的試驗(yàn)，并用CMA2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共初檢出76篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選最終納入20項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)行分析，共85 248例患者。Meta分析結(jié)果顯示，低濃度血清25羥維生素D組的缺血性心腦血管病事件發(fā)生率明顯高于高濃度組(合并RR=1.308，Z=5.438，P<0.01)。結(jié)論 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，缺血性心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)可能與低濃度血清25羥維生素D水平相關(guān)。但由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)目不多，有必要開展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，大樣本、多中心的前瞻性試驗(yàn)來確證這種趨勢(shì)。

心血管疾??； 25羥維生素D； 腦血管病； 薈萃分析

缺血性心腦血管病以其高發(fā)病率和病死率成為威脅人類健康的最重要疾病之一，目前公認(rèn)的危險(xiǎn)因素為高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等，確定危險(xiǎn)因素并加以干預(yù)是控制本病的關(guān)鍵。維生素D作為一種類固醇激素，除了傳統(tǒng)的預(yù)防骨質(zhì)疏松以及對(duì)鈣代謝的作用外，近年來國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)和臨床研究表明[1-3]，維生素D缺乏與冠心病、腦梗死等疾病有密切關(guān)聯(lián)。本文通過薈萃分析闡述血清25羥維生素D與動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管病之間的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 研究策略

采用英文檢索詞如vitamin D、coronary heart disease、CVD、stroke、cerebral infarction、myocardial infarction，中文檢索詞：維生素D、冠心病、心血管疾病、卒中、腦梗死、心肌梗死結(jié)合數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)制定相應(yīng)的檢索式，檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方及維普(VIP)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間：2014年10月1日。PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢索到文獻(xiàn)108篇，其中18篇符合入選標(biāo)準(zhǔn)。CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)及維普VIP數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢索到39篇中文文獻(xiàn)，其中2篇符合入選標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)摘要查出與本文有關(guān)的文獻(xiàn)并獲取原文，按所需文獻(xiàn)及有關(guān)綜述的引文查找所需文獻(xiàn)。對(duì)符合條件的20篇文獻(xiàn)進(jìn)行了分析。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)前瞻性或回顧性臨床研究；(2)研究中統(tǒng)計(jì)分析了血清25羥維生素D濃度與動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管病事件的關(guān)系；(3)研究中提供了血清25羥維生素D濃度值；(4)心腦血管病事件包括死亡、心肌梗死、腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)報(bào)道或非原始文獻(xiàn)。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Newcastle-Ottawa質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。此量表包括評(píng)價(jià)隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究2個(gè)量表，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究對(duì)象的選擇、組間的可比性和結(jié)局指標(biāo)測(cè)量3個(gè)方面，共9分。

1.4 觀察指標(biāo)

摘錄的內(nèi)容包括：(1)受試者的特征，如受試者的例數(shù)、平均年齡、年齡范圍、性別分布；(2)試驗(yàn)設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)，如分組方法，前瞻、交叉，失訪者例數(shù)等；(3)統(tǒng)計(jì)值：相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)，95%可信區(qū)間(95%CI)；(4)統(tǒng)計(jì)描述值：分組人數(shù)及終點(diǎn)事件發(fā)生人數(shù)；(5)25羥維生素D濃度值；(6)隨訪期限。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用CMA 2.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為效應(yīng)量合并，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。χ2檢驗(yàn)評(píng)估各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，根據(jù)異質(zhì)性大小選擇固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型，固定效應(yīng)模型Meta分析采用Mantel-Haenszel法合并效應(yīng)量，隨機(jī)效應(yīng)模型采用DerSimonian & Laird法合并效應(yīng)量。

1.6 出版偏倚

考慮到本研究?jī)H僅收集了發(fā)表的文獻(xiàn)，因此用失效安全數(shù)來估計(jì)出版偏倚對(duì)在α=0.05水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的合并檢驗(yàn)結(jié)果的影響。失效安全數(shù)(fail-safe number，Nfs)=K×(Z2-1.6452)/1.6452，其中K為納入本研究的臨床試驗(yàn)的數(shù)目，Z為本研究中某一檢測(cè)結(jié)果的Z檢驗(yàn)值，Nfs值越大說明出版偏倚的影響越小，結(jié)論可靠性越好。

1.7 敏感性分析

為了檢驗(yàn)合并效應(yīng)量的可靠性，剔除1項(xiàng)直接提供RR數(shù)據(jù)的研究重新進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究共20項(xiàng)[4-22]，共85 248例患者(表1)。研究地區(qū)主要集中在美國(guó)、北歐以及中國(guó)等。研究設(shè)計(jì)方案包括18項(xiàng)隊(duì)列研究，1項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究，1項(xiàng)病例回顧研究。

表1 納入RCT研究的基本信息

2.2 Meta分析結(jié)果

低濃度血清25羥維生素D組與高濃度組的缺血性心腦血管病事件相對(duì)危險(xiǎn)度的Meta分析結(jié)果見圖1。

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究之間存在明顯的異質(zhì)性(Q=66.448，I2=63.882，P<0.01),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

合并治療效應(yīng)的Meta分析結(jié)果顯示，低濃度血清25羥維生素D組的缺血性心腦血管病事件發(fā)生率明顯高于高濃度組，兩組之間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(合并RR=1.308，Z=5.438，P<0.01)。

根據(jù)各研究選用的結(jié)局指標(biāo)不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，低濃度血清25羥維生素D組的心血管疾病事件、腦血管事件以及心腦血管綜合發(fā)生率均高于高濃度組(圖2)。

2.3 發(fā)表偏倚

在α=0.05水平，計(jì)算失效安全數(shù)Nfs，顯示組間差異的失效安全數(shù)為513。

2.4 敏感性分析

為了檢驗(yàn)兩組合并效應(yīng)量的可靠性，剔除1項(xiàng)病例對(duì)照研究的數(shù)據(jù)重新進(jìn)行Meta分析，即敏感性分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：合并RR=1.295，Z=5.098，P<0.01，與剔除前結(jié)果相似。

圖1 低濃度血清25羥維生素D組與高濃度組的缺血性心腦血管病事件的比較

圖2 低濃度血清25羥維生素D組與高濃度組的缺血性心腦血管病事件的亞組分析

3 討論

多項(xiàng)流行病學(xué)和臨床研究顯示25羥維生素D缺乏和心血管疾病之間存在強(qiáng)相關(guān)，本Meta分析系統(tǒng)回顧了20篇有關(guān)25羥維生素D與心血管疾病的相關(guān)性研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究之間存在明顯的異質(zhì)性，可能源于各研究選用的結(jié)局指標(biāo)的不同，隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短，以及組間維生素 D 濃度范圍的差異。合并效應(yīng)指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，低濃度血清25羥維生素D組的缺血性心腦血管病事件發(fā)生率明顯高于高濃度組，提示血清25羥維生素D缺乏可能是心腦血管病的危險(xiǎn)因素之一。剔除1篇回顧性研究重新進(jìn)行Meta分析并作敏感性分析，所得結(jié)果與剔除前結(jié)果相似，可見文獻(xiàn)數(shù)據(jù)穩(wěn)定性較好，計(jì)算所得的結(jié)論可信度較高。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)有如下優(yōu)勢(shì)：(1)納入研究有1項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究，1項(xiàng)病例回顧研究，其余19項(xiàng)均為隊(duì)列研究；(2)有12項(xiàng)研究體現(xiàn)了25羥維生素D與心腦血管疾病發(fā)生的量效關(guān)系，即隨著25羥維生素D增高，心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少；(3)納入研究的質(zhì)量普遍較高，減少了偏倚因素影響；(4)采用亞組分析，部分消除了異質(zhì)性的存在，也未改變低25羥維生素D水平增加心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)有如下局限性：(1)由于各研究校正的因素多少和類型不一致，可能存在的殘余混雜因素對(duì)結(jié)果有一定影響；(2)在研究對(duì)象的代表性、低25羥維生素D定義的一致性、失訪情況報(bào)告的完整性和結(jié)局指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)等方面仍存在差異，有一定偏倚風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)研究結(jié)果可能有一定影響；(3)由于僅納入了發(fā)表的研究，為檢驗(yàn)發(fā)表偏倚對(duì)分析結(jié)果的影響，采用失效安全數(shù)對(duì)合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在P=0.05水平，顯示組間差異的失效安全數(shù)為513，由此說明了本研究結(jié)果受發(fā)表偏倚的影響程度。

綜上所述，缺血性心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)可能與低濃度血清25羥維生素D水平相關(guān)。但由于本研究納入的試驗(yàn)數(shù)目不多，且各研究間存在明顯的異質(zhì)性，在今后的研究中應(yīng)收集更多的前瞻性試驗(yàn)應(yīng)用多水平模型進(jìn)行Meta分析，才能得到更可靠的結(jié)果。

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(本文編輯：周白瑜)

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2015.03.014

作者單位:100730 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科(郭瀟瀟、方理剛)，內(nèi)科(魏沖)

通訊作者:方理剛，電子信箱：fanglgpumch@sina.com

·疑難病例分析·

第41例：臨床表現(xiàn)左心室增大、收縮功能不全

郭瀟瀟 魏沖 方理剛

【關(guān)鍵詞】 心功能不全； 單克隆蛋白血癥； 左束支傳導(dǎo)阻滯

Case 41: enlargement and systolic dysfunction of left ventricleGuoXiaoxiao,WeiChong,FangLigang.DepartmentofCardiology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalScience,Beijing100730,China

Correspondingauthor:FangLigang,Email:fanglgpumch@sina.com

【Key words】 Cardiac dysfunction； Monoclonal proteins； Left bundle branch block

患者，男性，59歲，因“發(fā)現(xiàn)心功能不全2周”于2014年5月16日入院?；颊吖强剖中g(shù)前查心電圖示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(complete left bundle branch block，CLBBB)；心肌酶正常；超聲心動(dòng)圖：左心室增大，左心室舒張末內(nèi)徑71 mm，室間隔及后壁厚度均為11 mm，左心室前壁、室間隔運(yùn)動(dòng)明顯減低，左心室下后壁中下段運(yùn)動(dòng)減低，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricle ejection fraction，LVEF)35%，左心室舒張功能減低；Holter未見明顯節(jié)律異常；運(yùn)動(dòng)+靜息心肌灌注顯像：左心室心尖、前壁、下壁心肌可逆性血流灌注減低，考慮心肌缺血；心肌PET顯像：左心室增大，左心室側(cè)壁代謝異常增高，心尖、前壁、下壁可逆性灌注減低區(qū)和室間隔血流灌注不可逆減低區(qū)18F-FDP攝取均明顯減低。患者無(wú)胸悶、胸痛、心悸等，可器械鍛煉30 min及上6層樓，為進(jìn)一步診治入院。既往史：血脂異常半年；因“手足麻木、走路不穩(wěn)半年”于我院診斷脊髓型頸椎病。吸煙40年，20支/d，不飲酒，無(wú)長(zhǎng)期服藥史。無(wú)心血管病家族史。入院查體：血壓125/68 mmHg，心率60 次/min，指氧飽和度96%，體質(zhì)指數(shù)24.4 kg/m2，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺未聞及啰音，心界左下擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，雙下肢無(wú)水腫。

分析 患者紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)，存在左心室明顯增大，室壁厚度正常高限，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減低，LVEF明顯下降和CLBBB。核素心肌灌注顯像示多節(jié)段心肌灌注可逆性缺損。心肌代謝顯像提示相應(yīng)節(jié)段心肌代謝減低。此患者心肌病變的原因考慮：(1)缺血性心肌病，支持點(diǎn)是患者為中老年男性，有吸煙及血脂異常等冠心病危險(xiǎn)因素，存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常及相應(yīng)節(jié)段灌注、代謝異常，但是患者無(wú)心肌缺血癥狀，室壁不薄，這些不符合缺血性心肌病的典型臨床表現(xiàn)，可行冠狀動(dòng)脈造影協(xié)助診斷；(2)非缺血性擴(kuò)張型心肌病，此類心肌病也可出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常及灌注減低，常見運(yùn)動(dòng)異常的節(jié)段包括室間隔、左心室前壁和下壁，與本例相符。擴(kuò)張型心肌病亦可合并左束支傳導(dǎo)阻滯。擴(kuò)張型心肌病又劃分為家族性(可有遺傳基因突變)與非家族性兩大類。非家族性的常見病因包括大量攝入酒精、自身免疫性疾病、快速心律失常、感染、神經(jīng)肌肉性疾病及藥物毒物等。但該患者無(wú)心臟疾病家族史，病史亦未提示上述繼發(fā)性因素；(3)浸潤(rùn)性心肌病，患者左心室雖然擴(kuò)大但是室壁厚度為正常高限，結(jié)合患者為中老年男性，有手腳麻木的癥狀，應(yīng)警惕這個(gè)年齡段高發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤，系統(tǒng)性淀粉樣變等疾病。補(bǔ)充查體發(fā)現(xiàn)患者存在體位性低血壓：臥位血壓119/54 mmHg，心率59 次/min，立位3 min血壓86/57 mmHg，心率 67 次/min。體位性低血壓可為心肌淀粉樣變的典型表現(xiàn)之一。

入院輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.72×109/L，血紅蛋白169 g/L，血小板270×109/L；尿常規(guī)未見異常；24 h尿蛋白0.09 g；肝腎功能均正常；血脂：膽固醇4.35 mmol/L，三酰甘油2.43 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.03 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.59 mmol/L；甲狀腺功能正常；腦鈉肽52 ng/L；抗核抗體19項(xiàng)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均陰性；血清蛋白電泳：M蛋白19.2%，M蛋白15.10 g/L；血免疫固定電泳：IgGκ(+)；血游離輕鏈：κ/λ 3.1(0.26～1.65)；尿免疫固定電泳：游離κ陽(yáng)性；血涂片：紅細(xì)胞大小不等，呈緡錢狀；骨髓涂片示漿細(xì)胞比例稍高(成熟漿細(xì)胞3.5%)，形態(tài)正常。骨髓活檢：骨髓中造血組織略增多，剛果紅染色(-)。腹壁脂肪活檢：剛果紅染色弱陽(yáng)性，κ和λ(-)；齒齦、舌體活檢：剛果紅染色陰性。X線片：心影增大；頭顱、骨盆、肱骨、股骨正側(cè)位均未見異常。胸腹盆CT：雙上肺偶見肺大泡。冠狀動(dòng)脈造影：前降支第一對(duì)角支近段管狀狹窄最重50%，TIMI血流Ⅲ級(jí)；右冠狀動(dòng)脈后降支近段局限狹窄80%，TIMI血流Ⅲ級(jí)。心臟磁共振：左心室增大，左心室心肌略厚，LVEF 35.4%，室間隔基底部及中部可疑灌注減低，室間隔與右心室下壁連接部位似見片狀延遲強(qiáng)化(圖1)，心肌病變不除外。肌電圖：雙上肢神經(jīng)源性損害(慢性)。睡眠呼吸監(jiān)測(cè)：中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，側(cè)臥位減輕。

分析 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果雖然明確提示存在冠心病，但

圖1 心臟磁共振顯像(延遲釓增強(qiáng))示室間隔與右心室下壁連接部位似見片狀延遲強(qiáng)化(箭頭所示)

前降支第一對(duì)角支和右冠狀動(dòng)脈后降支的狹窄不能解釋左心室擴(kuò)大和收縮功能重度減低。因患者存在IgGκ型M蛋白，故考慮漿細(xì)胞克隆性疾病，但后續(xù)檢查未發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞白血病、POEMS綜合征等疾病相關(guān)證據(jù)。但輕鏈型系統(tǒng)性淀粉樣變不能排除，該病可累及全身多系統(tǒng)包括心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等。心肌淀粉樣變的典型表現(xiàn)如下：心電圖表現(xiàn)為QRS波低電壓或假性心肌梗死樣改變(如胸導(dǎo)聯(lián)病理性Q波)，可合并束支傳導(dǎo)阻滯及多種類型心律失常。超聲心動(dòng)表現(xiàn)為左心室壁均勻增厚，心肌回聲顆粒樣增強(qiáng)，LVEF輕度降低，限制性舒張功能障礙，雙心房增大，多數(shù)左心室腔不大或偏小，有些患者晚期可出現(xiàn)左心室擴(kuò)大，LVEF明顯下降。心肌磁共振表現(xiàn)為彌漫性片狀延遲強(qiáng)化。其他系統(tǒng)表現(xiàn)包括眶周瘀斑、舌體肥大、大量蛋白尿、水腫、體位性低血壓等，肌電圖可提示神經(jīng)源性損害。明確診斷需行骨髓、齒齦、舌體及腹壁脂肪活檢，如發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積即可確診。本例患者雖然存在血清M蛋白，但心電圖、心臟結(jié)構(gòu)改變及心臟磁共振均非典型心肌淀粉樣變表現(xiàn)，淀粉樣物質(zhì)沉積的其他系統(tǒng)表現(xiàn)亦不典型：無(wú)腎、肝、脾等臟器受累，肌電圖異常僅局限在上肢，并可用頸椎病來解釋。體位性低血壓可為系統(tǒng)性淀粉樣變自主神經(jīng)受累的特征表現(xiàn)，但是部分心力衰竭患者也會(huì)出現(xiàn)。進(jìn)一步完善骨髓、齒齦、舌體及腹壁脂肪活檢僅發(fā)現(xiàn)腹壁脂肪剛果紅染色弱陽(yáng)性。故診斷輕鏈型系統(tǒng)性淀粉樣變證據(jù)不足，下一步應(yīng)行心內(nèi)膜活檢。

行心內(nèi)膜活檢，過程順利；光鏡病理(HE染色)：細(xì)胞肥大，排列紊亂，細(xì)胞核增大，未見明確細(xì)胞壞死，間質(zhì)纖維組織輕度增生，細(xì)胞間可見個(gè)別散在炎細(xì)胞浸潤(rùn)，心內(nèi)膜下及小動(dòng)脈壁見極少許粉染物，剛果紅染色(局灶+)。電鏡：可見大量心肌細(xì)胞溶解壞死，細(xì)胞間閏盤結(jié)構(gòu)破壞，線粒體變形，未見類淀粉蛋白細(xì)纖維聚集(圖2)。

圖2 電鏡(心內(nèi)膜活檢病理)可見心肌細(xì)胞溶解壞死(A：箭頭所示 ×3 000)，細(xì)胞間閏盤結(jié)構(gòu)破壞，線粒體變形(B：箭頭所示 ×40 000)

分析 病理上診斷淀粉樣變的要點(diǎn)包括：(1)淀粉樣沉積物在HE染色呈粉紅色、無(wú)定形、蠟樣、云絮樣改變，有特征性裂紋；(2)剛果紅染色偏振光下呈特征性的雙色性和蘋果綠雙折光；(3)輕鏈型免疫組化染色蛋白沉積物呈λ或κ輕鏈陽(yáng)性；(4)電鏡超微結(jié)構(gòu)顯示為隨機(jī)排列、外徑為7～10 nm的原纖維結(jié)構(gòu)?；颊叩碾婄R檢查未能發(fā)現(xiàn)淀粉樣蛋白細(xì)纖維沉積，光鏡提示心肌淀粉樣改變極輕微，且分布在心肌內(nèi)小動(dòng)脈壁周圍，這些發(fā)現(xiàn)是否能解釋臨床所見如此嚴(yán)重的心臟結(jié)構(gòu)和功能改變呢？檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，淀粉樣物質(zhì)可以多種方式在心臟沉積，常見為心內(nèi)膜、心肌間質(zhì)內(nèi)，極少數(shù)可在毛細(xì)血管、冠狀動(dòng)脈沉積，導(dǎo)致心肌缺血性改變，后者常常有心絞痛癥狀并且病情進(jìn)展迅速[1]。因此，此例患者心肌活檢發(fā)現(xiàn)極少量淀粉樣物質(zhì)沉積，不能解釋其嚴(yán)重的心臟影像學(xué)改變。再次回顧病例，患者存在CLBBB，具體持續(xù)時(shí)間不詳，而CLBBB既是心肌病變結(jié)果，也可以是心肌病變的原因。研究表明，長(zhǎng)期左束支傳導(dǎo)阻滯可使左心室壁各節(jié)段收縮欠協(xié)調(diào)、不同步，室壁節(jié)段灌注減低，最終進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病，平均出現(xiàn)時(shí)間在LBBB出現(xiàn)后11.6年。此患者心肌病變不除外系由長(zhǎng)期LBBB所致。此外，該患者存在中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征及中度睡眠低氧。研究發(fā)現(xiàn)，在40～70歲之間的男性患者中，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)>30次/h的患者較<5次/h的患者發(fā)生慢性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)高58%。因此該患者睡眠呼吸障礙雖然不能解釋心力衰竭的發(fā)生，但可成為加重心力衰竭的因素。建議行持續(xù)正壓通氣壓力測(cè)定或口腔矯治器+體位治療。

因此，在與患者充分交代病情及溝通后，予冠心病二級(jí)預(yù)防及抗心功能不全藥物治療，暫未予漿細(xì)胞疾病相關(guān)治療。藥物包括阿司匹林、美托洛爾緩釋片、培哚普利、瑞舒伐他汀、單硝酸異山梨酯片。監(jiān)測(cè)血壓 90～100/50～60 mmHg，心率55～65 次/min。4個(gè)月后復(fù)查超聲心動(dòng)圖示左心擴(kuò)大及收縮功能較前好轉(zhuǎn)，左心室舒張末內(nèi)徑64 mm，LVEF44%。1年后隨診患者心功能Ⅰ級(jí)，復(fù)查超聲心動(dòng)示心臟結(jié)構(gòu)和功能明顯改善，左心室舒張末內(nèi)徑56 mm，LVEF 54%，臥立位血壓檢查未提示體位性低血壓。

分析 盡管患者有心肌淀粉變的部分證據(jù)，但不充分，心肌淀粉樣變左心室腔多正?；驕p小，左心室擴(kuò)大少見，患者心電圖亦未見低電壓和偽心肌梗死樣改變。此外未經(jīng)抗?jié){細(xì)胞病因治療，只經(jīng)最佳抗心力衰竭藥物治療后，左心室大小及LVEF明顯改善也不符合心肌淀粉樣變的一般轉(zhuǎn)歸。但因患者病理存在心肌淀粉樣變證據(jù)，對(duì)此患者應(yīng)進(jìn)行規(guī)律隨訪。

本例提示在引起左心室收縮功能減低的原發(fā)病病因不很明確的情況下，可暫緩針對(duì)原發(fā)病的治療，但應(yīng)進(jìn)行規(guī)范抗慢性心力衰竭治療，并密切隨診觀察，患者的異常心臟結(jié)構(gòu)和功能有可能明顯改善。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Lee GY, Kim K, Choi JO,et al. Cardiac amyloidosis without increased left ventricular wall thickness [J]. Mayo Clin Proc, 2014, 89: 781-789.

(收稿日期:2015-05-28)

(本文編輯：譚瀟)

Relationship between 25 hydroxy-vitamin D and cerebrovascular disease & stroke: A systemic review

YanYehua,WangWenke，HuYiming，ZhaoHuimin.

DepartmentofEndocrinologyandMetabolism，BeijingChuiyangliuHospital，Beijing100022，China

YanYehua,Email:yanyehua@hotmail.com

Objective To evaluate the correlation between vitamin D and ischemic cardio-cerebrovascular disease. Methods We searched Pubmed，VIP, WanFang and CNKI database. The data were analyzed by CMA2 software. Results Twenty-one studies met the inclusion criteria. In total, data from 85 248 patients were performed by meta analysis. The ischemia cardio-cerebrovascular diseases event in low concentration vitamin D group was higher than that in high concentration group, and the difference was significant (PooledRR=1.308，Z=5.438，P<0.01). Conclusions The risk of ischemic cardio-cerebrovascular disease are correlative with the low concentration Vitamin D. However the above conclusion are made from the limited evidence. So, multi-center large-scale prospective trials of higher quality are needed to confirm the conclusion.

Cardiovascular diseases; 25-hydroxy-vitamin D; Cerebrovascular disorders; System review

10.3969/j.issn.1007-5410.2015.03.013

100022北京市垂楊柳醫(yī)院內(nèi)分泌科(嚴(yán)曄華)，神經(jīng)內(nèi)科(王文科、胡益民)，呼吸科(趙惠敏)

嚴(yán)曄華，電子信箱：yanyehua@hotmail.com

2015-04-19)