陸　斌　丁百靜　胡　瑩

蕪湖地區(qū)上消化道出血病因分析

陸斌丁百靜胡瑩

[摘要]目的探討蕪湖地區(qū)不同年齡階段上消化道出血的病因。方法選取2011年1 ~12月住院并確診為上消化道出血的患者120例，回顧性分析患者的病因，并對各年齡階段病因進(jìn)行統(tǒng)計。結(jié)果蕪湖地區(qū)上消化道出血的病因按比例由高到低依次為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變和消化道腫瘤，各年齡段均以消化性潰瘍?yōu)橹?，但隨著年齡的增加消化道腫瘤的比例逐漸升高。結(jié)論上消化道出血患者年輕者以潰瘍居多，隨著年齡的增加癌性出血比例增加。

[關(guān)鍵詞]上消化道出血；消化性潰瘍；急診胃鏡

作者單位： 241000安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科

上消化道出血是消化內(nèi)科常見疾病，其病因復(fù)雜，病情兇險，雖然近年來內(nèi)鏡技術(shù)及抑酸劑的使用有了長足的進(jìn)步，急診內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下止血也得到了普及，但仍有患者因病情危重而危及生命甚至死亡，也有少數(shù)病例即使行相關(guān)內(nèi)鏡檢查也不能明確病因。部分患者因不能及時診斷而錯過最佳搶救時機(jī)，因此了解本地區(qū)上消化道出血患者的疾病譜，掌握病因分布規(guī)律及其相關(guān)因素，有針對性的給予患者搶救措施及預(yù)防治療顯得格外重要。本次研究選擇我院消化內(nèi)科2011年1月至2012年12月因上消化道出血而住院的患者120例，所有患者均進(jìn)行了消化內(nèi)鏡檢查，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本次研究選取病例120例，所有病例均進(jìn)行了隨訪。120例患者均因黑便、嘔血、血便或其他上消化道出血癥狀而住院治療，并行相關(guān)消化內(nèi)鏡檢查。其中男性66例，女性54例，年齡18～82歲，平均53.2歲。從年齡結(jié)構(gòu)看年齡<40歲39例，40～60歲45例，≥60歲36例。

1.2研究方法所有病例均詢問病史，確診為上消化道出血，進(jìn)行必要的生化檢查，并有血常規(guī)、大便隱血、血凝及腫瘤標(biāo)記物等客觀檢查依據(jù)[1]?；颊咝袃?nèi)鏡檢查，包括胃鏡、十二指腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡，部分患者結(jié)合上消化道鋇餐，其中明確病因的119例，有1例患者在我院現(xiàn)有的檢查條件下未能發(fā)現(xiàn)明確的病因。排除來自口腔、呼吸道出血。急診內(nèi)鏡在48 h內(nèi)完成。分析各種病因的分布情況及各年齡段病因分布情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

蕪湖地區(qū)120例上消化道出血患者基本病因以消化性潰瘍?yōu)橹鳎ㄎ笣兗笆改c潰瘍(見圖1)，占61.6%。其他病因包括惡性腫瘤[胃癌(見圖2)、食道癌]、食道胃底靜脈曲張破裂出血(見圖3)、急性胃黏膜病變及其他原因(小腸出血2例)，不明原因的1例。從各年齡段病因分布情況可以看出，年輕患者(<40歲)中消化道潰瘍占大部分，隨著年齡增加(≥60歲)腫瘤所占的比例有所增加，兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.09，P=0.028)。詳見表1~3。

表1　各種病因所致消化道出血的構(gòu)成比

表2　各年齡段消化道出血原因分布

表3　兩組之間的差異分析

注：χ2=5.09，P=0.028

3討論

上消化道出血是消化內(nèi)科急診入院人數(shù)最多的疾病，臨床上以嘔血或嘔吐咖啡色液體、黑便、血便為主要癥狀，重者危及生命。上消化道出血約占全部消化內(nèi)科住院患者的2.5%，是消化科的常見疾病[2]。內(nèi)鏡檢查是明確上消化道出血病因的重要檢查手段，急診內(nèi)鏡檢查時間的選擇對提高陽性診斷率十分重要，現(xiàn)多主張在出血后48 h內(nèi)進(jìn)行，因急性胃黏膜病變在2～3 d內(nèi)可以修復(fù)[3]，如果超過上述時間，部分消化道出血則因消化道黏膜修復(fù)而無法發(fā)現(xiàn)病因。大多數(shù)消化道出血患者經(jīng)胃鏡或結(jié)腸鏡檢查是可以明確病因的，但在這些病例中也有少數(shù)患者經(jīng)胃腸鏡檢查不能確診出血病灶，這些患者稱之為不明原因消化道出血[4]，即消化內(nèi)鏡(包括胃鏡、結(jié)腸鏡)和常規(guī)小腸造影等檢查提示陰性，但患者仍存在不明來源的、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的消化道出血。根據(jù)臨床上有無明顯的出血，可分為不明原因顯性出血和不明原因隱性出血[5]。檢查主要依賴小腸鋇劑造影、血管造影等，其敏感度及特異性均不高，診斷率僅5.6%～21.0%[5]，且活動性出血后的患者不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，嚴(yán)重影響了臨床應(yīng)用，對于急性出血的患者不能及時明確病因。

隨著膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡在臨床上的應(yīng)用，為不明原因消化道出血的診斷提供了新的檢查手段[6]，本研究中也有通過膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)小腸出血的例子，并且2例均為血管畸形出血，說明小腸血管畸形占據(jù)小腸出血的一大部分。小腸鏡檢查不僅可以診斷病因，還可以了解病變的范圍、性質(zhì)，有些還可以通過內(nèi)鏡下進(jìn)行治療，如血管畸形。因此臨床上，對于疑診小腸出血的患者，重復(fù)內(nèi)鏡檢查是很有必要的，可發(fā)現(xiàn)以往內(nèi)鏡檢查遺漏的某些病變，而且應(yīng)強(qiáng)調(diào)結(jié)腸鏡進(jìn)入末段回腸排查遺漏病變，在排除上下消化道出血之后，應(yīng)考慮小腸出血。在病情允許時進(jìn)一步行相關(guān)的小腸檢查。

從本次研究的情況來看，急性胃黏膜病變的患者中，詢問病史可知，大部分患者在出血前有酗酒、服用 NSAID或嘔吐等誘因，對病因診斷有意義[7]。消化性潰瘍的患者占上消化道出血的大部分，這與國內(nèi)外研究相一致[8，9]，究其原因可能與消化性潰瘍的形成機(jī)制有關(guān)。年輕組的患者可能與工作、學(xué)習(xí)壓力大，作息、飲食不規(guī)律有關(guān)，而中老年患者可能與藥物，其他基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。

食管胃底靜脈曲張破裂出血在本次研究中所占比例較高，這與我國是乙肝病毒感染大國有關(guān)[10]，再加上蕪湖地處長江流域，血吸蟲的患者相對較多，因此食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者所占比例比其他地區(qū)要高。中老年患者中潰瘍占據(jù)較大部分，但消化道腫瘤的比例明顯升高。分析原因有以下幾點(diǎn)：①中老年患者中患心腦血管疾病較多，需服用NSAID類藥物，消化道潰瘍出血與NSAID藥物有關(guān)；②中老年患者常有高血壓、動脈硬化，導(dǎo)致胃黏膜供血不足及缺氧等, 影響?zhàn)つさ脑偕迯?fù), 同時胃黏膜退行性變，防御能力差，凝血機(jī)制障礙，加上長期吸煙、飲酒等，易發(fā)生潰瘍出血[11]；③隨著年齡的增長，長期暴露于致癌因素下發(fā)生消化道腫瘤的可能性增高。至于其他原因所致的出血如膽道出血、胰腺疾病則少見。

近年來，隨著急診胃鏡的展開，以及放射性核素99m礙(99mTc)腹部掃描、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用使大部分上消化道出血患者的病因可以明確。我院自2011年開展超聲內(nèi)鏡以來，也發(fā)現(xiàn)了如血管瘤這樣的病例，因此超聲內(nèi)鏡對上消化道出血病因的診斷是有意義的。此外超聲內(nèi)鏡為黏膜下血管的研究提供了很好的依據(jù)，已有學(xué)者應(yīng)用這一技術(shù)觀察食管壁血管，發(fā)現(xiàn)其對門脈壓力的預(yù)測有很好的臨床應(yīng)用前景。在臨床上，同時應(yīng)用高頻率小探頭高分辨超聲內(nèi)鏡對比電子內(nèi)鏡進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在普通電子內(nèi)鏡下所見到的紅色征象被超聲內(nèi)鏡證實(shí)是黏膜表面擴(kuò)張的血管瘤，超聲內(nèi)鏡在血管檢測方面的精確性要明顯優(yōu)于普通電子內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡在預(yù)測血管瘤方面獨(dú)具優(yōu)勢。

上消化道出血是消化內(nèi)科常見疾病，其治療主要采取內(nèi)科治療，對于急性上消化道出血患者，除了常規(guī)密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，輸液擴(kuò)容保證每日所需能量外，藥物治療是重要的一個環(huán)節(jié)，對于藥物的選擇也應(yīng)根據(jù)病因，對癥下藥。其中有肝病病史的患者，如乙肝、丙肝及血吸蟲肝病的，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲張性出血，治療用藥應(yīng)選擇有效降低門脈血流量和門脈壓的藥物，如生長抑素；而非靜脈曲張性出血治療用藥，主要為抑制胃酸分泌的質(zhì)子泵抑制劑。不能提供病史的患者可急診行B超了解門靜脈及脾靜脈寬度，若患者出血原因未明，則建議選擇質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合生長抑素進(jìn)行治療；若臨床高度懷疑為靜脈曲張破裂，則應(yīng)在此基礎(chǔ)上加用抗菌藥物和加壓素?；顒有猿鲅颊呶葛つこ０橛醒仔运[， 臨床可考慮常規(guī)給予抗菌藥物，以利于止血，同時還可有效控制早期感染和再出血的發(fā)生率，使患者存活率得到提升。待患者病情趨于穩(wěn)定、明確病因后對用藥進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，對于內(nèi)鏡下明確為腫瘤的患者則應(yīng)考慮進(jìn)一步的手術(shù)治療。而出血量大的患者，在擴(kuò)充血容量的同時，應(yīng)及時輸血治療。絕大部分患者可以通過內(nèi)科治療取得良好的效果，出血停止后行內(nèi)鏡檢查明確病因及出血的具體部位及病變的良惡性質(zhì)，指導(dǎo)后續(xù)治療。對于情況緊急無法行內(nèi)鏡檢查的患者，或拒絕行內(nèi)鏡檢查的患者以及自身狀況較差無法耐受內(nèi)鏡檢查的患者根據(jù)患者的年齡及出血情況，結(jié)合本地區(qū)的上消化道出血情況制定相應(yīng)的治療方案，力爭在最短的時間內(nèi)針對病因給與合理的治療，最大限度的挽救患者生命。

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(2014-11-04收稿2014-12-27修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.033