段紅艷，吳 英，吳珍生，石曉藍，黃 君，羅良平

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.胎兒醫(yī)學(xué)中心；2.超聲科；3.醫(yī)學(xué)影像中心，廣東廣州510630）

實時超聲彈性成像對變性子宮肌瘤的診斷價值

段紅艷1，吳 英2，吳珍生1，石曉藍1，黃 君2，羅良平3

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.胎兒醫(yī)學(xué)中心；2.超聲科；3.醫(yī)學(xué)影像中心，廣東廣州510630）

目的：探討實時超聲彈性成像在變性子宮肌瘤診斷中的價值.方法：選取擬手術(shù)治療的子宮肌瘤患者81例（116個肌瘤病灶）作為研究對象.術(shù)前采用實時超聲彈性成像技術(shù)對子宮肌瘤進行評分，評分標準為1～5分.術(shù)后經(jīng)病理檢查判斷肌瘤有無變性.將B超彈性圖像評分與肌瘤病理檢查有無變性的結(jié)果進行對比，并運用受試者工作曲線（ROC）曲線判斷彈性成像評分的價值.結(jié)果：病理檢查報告未變性子宮肌瘤97個（83.62%），其中93個超聲彈性圖像評分為4分（95.9%）；變性子宮肌瘤19個（16.37%），其中13個（68.4%）超聲彈性圖像評分為2～3分，兩組評分比較差異具有顯著性意義（P＜0.05）.以超聲彈性評分4分作為判斷子宮肌瘤未變性的標準其ROC曲線下面積為0.82，敏感性95.9%，特異性68.4%，準確性91.4%，以超聲彈性評分≤3分作為判斷子宮肌瘤變性的標準，其敏感性68.4%，特異性95.9%，準確性91.4%.結(jié)論：實時超聲彈性成像評分≤3分可以作為判斷子宮肌瘤變性的初步標準.

子宮肌瘤；變性；超聲彈性成像；鑒別診斷

子宮肌瘤是常見的婦科疾病，30歲以上女性的患病率達20%～30%，而且隨著子宮肌瘤發(fā)病率的上升，肌瘤發(fā)生變性的病例也不斷增加，為臨床治療工作帶來一定困難.然而，對于術(shù)前子宮肌瘤變性與否的判斷，臨床工作中仍缺乏有效的方法.本研究應(yīng)用實時超聲彈性成像對子宮肌瘤進行評分并與術(shù)后病理結(jié)果進行對比，從而探討超聲彈性技術(shù)診斷子宮肌瘤變性的可行性與有效性.

1 資料與方法

1.1 研究對象

所有病例選自2014年11月～2015年5月經(jīng)病理確診的81例子宮肌瘤患者，共116個病灶，116個病灶病理診斷為非變性子宮肌瘤97個，變性子宮肌瘤19個.后者均為良性病變，包括玻璃樣變性和黏液樣變性.年齡26～56歲，平均年齡（47.90± 8.62）歲.平均最大徑（5.47±2.71）cm.

1.2 儀器與方法

選用Philips iU elite超聲診斷儀，配備壓迫性彈性成像技術(shù)軟件，陰道探頭，頻率為5～9 MHz.患者取膀胱截石位，先對病灶進行常規(guī)超聲檢查，然后切換至彈性成像模式，取樣框大小要覆蓋病灶及周圍部分正常組織，操作方法參考［1］，采用雙幅實時顯示，同時觀察二維圖與彈性圖，比較病灶與周圍正常組織硬度.彈性圖借助彩色編碼，以紅、綠、藍色分別顯示病灶與周圍組織相對硬度，綠色表示平均硬度，紅色表示較平均硬度軟，藍色表示較平均硬度硬.

1.3 彈性圖像評分標準

參考羅葆明等［2］5分評分法進行彈性圖像評分.1分：病灶整體或大部分為綠色；2分：病灶顯示以綠色為主；3分：病灶內(nèi)顯示藍色和綠色比例相近；4分：病灶整體為藍色，或內(nèi)見少許綠色；5分：病灶及周圍部分組織均為藍色.

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件包進行統(tǒng)計分析.計量資料采用均數(shù)±標準差表示和t檢驗；組間差異采用兩獨立樣本比較的Wilcox on秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.并繪制受試者工作曲線（ROC）曲線，評價彈性圖像評分對未變性與變性子宮肌瘤的鑒別診斷價值.

2 結(jié)果

2.1 未變性子宮肌瘤和變性子宮肌瘤的常規(guī)超聲表現(xiàn)

116個病灶按回聲強度分類（表1），經(jīng)兩獨立樣本比較的Wilcox on秩和檢驗（Z＝1.893，P＝0.058），差異無統(tǒng)計學(xué)意義.兩者的血流阻力指數(shù)（RI）差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0.728，P＝0.473）.

表1 未變性子宮肌瘤和變性子宮肌瘤的主要超聲表現(xiàn)Table 1 Themain sonographic features of non-denatured and denatured leiomyomas 例

2.2 超聲彈性圖像評分與病理結(jié)果對照

病理檢查報告未變性子宮肌瘤 97個（83.62%），其中93個超聲彈性圖像評分為4分（95.9%）；變性子宮肌瘤19個（16.37%），其中13個（68.4%）超聲彈性圖像評分為2～3分.未變性子宮肌瘤彈性圖像評分為4分（圖1），變性子宮肌瘤彈性圖為2及3分（圖2、3）.

據(jù)病理結(jié)果分為未變性子宮肌瘤組、變性子宮肌瘤組，其彈性圖像評分見表2.經(jīng)兩獨立樣本比較的Wilcox on秩和檢驗兩組彈性圖像評分差異（Z＝7.23，P＝0.000），有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）.

圖1 前壁肌瘤，彈性圖像評分4分，病理為未變性子宮平滑肌瘤Fig.1 Anterior uterusmyoma，the elasticity score was 4 point，pathology was non-denatured uterine leiomyoma

圖2 前壁肌瘤，彈性圖像評分3分，病理為變性子宮平滑肌瘤（玻璃樣變和黏液樣變）Fig.2 Anterior uterusmyoma，the elasticity score was 3 point，pathology was denatured uterine leiomyoma（hyaline degeneration and mucoid degeneration）

圖3 后壁肌瘤，彈性圖像評分2分，病理為變性子宮平滑肌瘤（玻璃樣變）Fig.3 Posterior uterusmyoma，the elasticity scorewas2 point，pathology was denatured uterine leiomyoma（hyaline degeneration）

表2 彈性圖像評分與病理結(jié)果對照Table 2 The elasticity scores were com pared w ith the pathological result（number） 例

2.3 彈性圖像評分對未變性子宮肌瘤和變性子宮肌瘤的診斷價值

繪制受試者工作特征（ROC）曲線（圖4），ROC曲線下面積為0.82.以彈性圖像評分≤3分作為判斷子宮肌瘤變性的標準，其敏感性68.4%，特異性95.9%，準確性91.4%，陽性預(yù)測價值76.5%，陰性預(yù)測價值93.9%.以彈性圖像評分＝4分作為判斷子宮肌瘤未變性的標準，其敏感性95.9%，特異性68.4%，準確性91.4%，陽性預(yù)測價值93.9%，陰性預(yù)測價值76.5%.

圖4 變性子宮肌瘤彈性圖像評分的ROC曲線Fig.4 ROC curve of the elasticity score of denatured leiomyomas

3 討論

超聲彈性成像技術(shù)最早于1991年由Ophir等［3］提出，利用外力壓迫時，組織內(nèi)部彈性系數(shù)分布的不同，通過提取組織受壓后產(chǎn)生應(yīng)變的射頻信號，應(yīng)用相關(guān)技術(shù)將不同的應(yīng)變分布轉(zhuǎn)化為實時的彩色圖像，顯示病灶與周圍組織相對硬度.目前彈性成像判斷乳腺等病灶良惡性的研究報道已得到臨床認可［4-6］.但在婦科應(yīng)用較少，Ami［7］及葉寶英［8］研究發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的硬度較周圍正常肌層高，未進一步分析肌瘤的性質(zhì).國內(nèi)研究者周鳳英［9］開始嘗試用彈性成像技術(shù)評價子宮肌瘤的性質(zhì).本組研究嘗試進一步研究肌瘤的變性與彈性評分及常規(guī)超聲回聲強度之間的關(guān)系.

本組研究中未變性子宮肌瘤病灶多為低回聲，變性肌瘤表現(xiàn)低回聲或高回聲.變性子宮肌瘤與未變性子宮肌瘤組的常規(guī)超聲回聲強度差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義.血流阻力指數(shù)差異亦沒有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示常規(guī)超聲對變性的子宮肌瘤的診斷困難，本組術(shù)前常規(guī)超聲未能提示變性肌瘤的診斷.在超聲彈性成像的彈性圖中，未變性子宮肌瘤彈性評分多為4分，變性子宮肌瘤彈性圖多為2及3分.兩組彈性圖像評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明未變性子宮肌瘤的硬度大于變性子宮肌瘤，與周鳳英等［9］的研究相似.進一步據(jù)彈性圖像評分繪制ROC，ROC曲線下面積為0.82.以彈性評分≤3分作為判斷子宮肌瘤變性的標準，其敏感性68.4%，特異性95.9%，準確性91.4%，陽性預(yù)測價值76.5%，陰性預(yù)測價值93.9%.原因在于正常未變性子宮肌瘤的平滑肌束縱橫交織，比周圍正常肌層排列更密集，質(zhì)地硬.而變性子宮肌瘤切面示失去特有的漩渦狀紋理，出現(xiàn)變性區(qū)，變性區(qū)細胞水腫、壞死，纖維細胞或肌細胞減少，質(zhì)地較軟.彈性超聲圖像評分法對子宮肌瘤變性的診斷特異性及準確性較高，敏感性稍低，但明顯優(yōu)于常規(guī)超聲，能為今后進一步定性診斷子宮肌瘤變性與否的提供重要的信息.

由于病灶內(nèi)組織成分復(fù)雜化造成有些未變性子宮肌瘤和變性子宮肌瘤的硬度有重疊.未變性子宮肌瘤組中有4個病灶呈現(xiàn)2分及3分以綠色為主，彩色超聲顯示肌瘤內(nèi)血流信號豐富，尤其是粘膜下肌瘤，說明肌瘤的評分與變性及也與血流分布有關(guān).變性肌瘤多因血供不足，而產(chǎn)生缺血變性區(qū)域，彈性圖像評分降低，富血供的子宮肌瘤因豐富的血管分布，彈性圖像評分也會降低.其鑒別診斷可結(jié)合彩超表現(xiàn)綜合考慮.而變性子宮肌瘤組中6個病灶彈性圖像評分為4分.分析原因：病灶平均徑超過7 cm，因聲衰減的影響，病灶中心及后場不能得到完整的彈性圖，僅能顯示近探頭區(qū)域，造成彈性圖像評分不全面.由此可見，彈性成像與常規(guī)超聲一樣，存在一定的局限性.

本組研究采用壓迫式彈性超聲成像，操作方法容易，通過短時間訓(xùn)練可掌握.但子宮不屬于固定器官，成像會受多種因素的影響，如外力不均勻，病灶位置過深等.故應(yīng)避免兩類偽像以提高圖像穩(wěn)定性，一類是運動偽像，因周圍腸管活動導(dǎo)致子宮移位.第二類是壓力過大偽像，表現(xiàn)為近探頭區(qū)域變軟，尤其在子宮后傾后曲位置，表現(xiàn)為后壁肌層與漿膜層無分界，呈片狀變軟區(qū)域.另外，對于子宮移動度較大的患者，可從腹部加壓而固定子宮的位置.

綜上所述，實時超聲彈性成像對鑒別未變性子宮肌瘤與變性子宮肌瘤有一定價值，為臨床診斷子宮肌瘤變性與否提供一種可行的方法，因本組樣本量較少，對于不同病灶大小、不同病理類型與變性之間的關(guān)系研究較少，需要今后進一步研究.

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［責(zé)任編輯：陳詠梅］

The value of real-time elastosonographpy in the diagnosis of denatured uterine leiom yomas

Duan Hongyan，Wu Ying，Wu Zhensheng，Shi Xiaolan，Huang Jun，Luo Liangping
（1.Department of Fetal Medicine，2.Ultrasound，3.Medical Imaging Center，The First Affilliated Hospital of Jinan University，Guangzhou，Guangdong 510630，China）

Aim：To investigate the application value of real-time elastosonography in the diagnosis of denatured leiomyomas of uterine.M ethods：Eighty-one cases（116 lesions）of uterine fibroids proposed surgical treatmentwere selected as the research subjects.Preoperatively，real-time elastosonographpy was used to score the uterine fibroids，and the score was 1 to 5 points.Determining whether degeneration of fibroids by pathological examination after operation.The ultrasound elasticity scorewas compared with the pathological examination and the value of ROC curve was used to determine the value of the elasticity score.Results：There were 97（83.62%）the non denatured uterine fibroids，93 of which were 4（95.9%）of the ultrasound elasticity score；19（16.37%）denatured uterine fibroids，and 13（68.4%）of which were 3 to 2 of the ultrasound elasticity score.There were significant difference in e-lasticity scores between non-denatured and denatured leiomyoma of uterine（P＜0.05）.According to ROC analysis，the AUC of elasticity scoreswas 0.82.The sensitivity，specificity and accuracy of the elasticity score of4 as the non-denatured leiomyomaswere 68.4%，95.9%and 91.4%.The sensitivity，specificity and accuracy of the elasticity score of less than or equal to 3 as the denatured leiomyomaswere 68.4%，95.9%and 91.4%.Conclusion：Real-time the elasticity score less than or equal to 3 point can be used as a preliminary criterion of degeneration of uterine fibroids.

uterine leiomyoma；degenaration；elastosonography；differential diagnosis

R445；R737

A

1000-9965（2015）05-0439-04

10.11778／j.jdxb.2015.05.016

2015-08-06

廣東省科學(xué)事業(yè)費計劃項目（2013B021800161）

段紅艷（1978-），主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科超聲

羅良平，男，教授，Mobile：13392692103，E-mail：tluolp＠jnu.edu.cn