吳洲清

隆突下淋巴結(jié)切除在食管癌患者外科治療中的應(yīng)用價(jià)值

吳洲清

目的探討隆突下淋巴結(jié)切除在食管癌患者外科治療中的價(jià)值。方法行食管癌切除術(shù)163例患者作為研究對(duì)象。根據(jù)術(shù)中是否行隆突下淋巴結(jié)清掃分為清掃組(139例)和未清掃組(24例)。結(jié)果163例食管癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率為10．4%。清掃組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高于未清掃組(P＜0．05)。腫瘤長(zhǎng)度、部位、浸潤(rùn)深度與隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(P＜0．05)。結(jié)論食管癌患者術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)、腫瘤特性合理清掃此區(qū)域淋巴結(jié)。

食管癌;隆突下淋巴結(jié)

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:818～820)

食管癌主要轉(zhuǎn)移途徑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但術(shù)中過分清掃各區(qū)域淋巴結(jié)可能會(huì)造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、病患耐受性降低及術(shù)后并發(fā)癥增多等情況，因此對(duì)食管癌淋巴結(jié)的清掃及程度一直是學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)［1］。其中胸段食管癌的隆突下淋巴結(jié)須清掃，最新文獻(xiàn)表明隆突下淋巴結(jié)過分清掃后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高，故在手術(shù)指證允許的情況下建議術(shù)中保守保留淋巴結(jié)［2］。鑒于隆突下淋巴結(jié)特殊的生理功能及解剖位置，本研究在回顧病患臨床資料的基礎(chǔ)上深入探討食管癌隆突下淋巴結(jié)清掃的必要性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

納入于2007年1月至2010年1月我院收治的163例行食管癌切除術(shù)并發(fā)現(xiàn)隆突下淋巴結(jié)腫大的食管癌患者作為研究對(duì)象。研究對(duì)象中男性91例，女性72例，平均年齡57歲。上段食管癌38例，中段食管癌53例，下段食管癌72例。納入對(duì)象均為初治的胸段食管癌患者，術(shù)前各病患均未進(jìn)行任何治療，均接受食管癌根治術(shù)，隨訪資料詳細(xì)，有明確的終點(diǎn)時(shí)間及終點(diǎn)狀態(tài)，并行常規(guī)石蠟切片病理檢查。排除術(shù)前超聲、CT等影像學(xué)檢查未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶病患;合并其他惡性腫瘤或既往惡性腫瘤病史;術(shù)前接受其他特殊對(duì)癥治療的食管癌病患;臨床資料不完整，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的病患。

1．2 研究方法

根據(jù)術(shù)中是否行隆突下淋巴結(jié)清掃分為清掃組139例和未清掃組24例。常規(guī)食管癌術(shù)后，清掃組患者均行食管旁、隆突下主肺動(dòng)脈旁、氣管旁和腹腔淋巴結(jié)清掃，胸上段食管癌同時(shí)行鎖骨上淋巴結(jié)清掃。術(shù)后對(duì)全部淋巴結(jié)組織行病理切片檢查，同時(shí)密切關(guān)注清掃組及未清掃組并發(fā)癥的發(fā)生情況。未清掃組因病患特殊情況未行隆突下淋巴結(jié)清掃。

1．3 隨訪情況

采用電聯(lián)、門診復(fù)診隨訪，隨訪起點(diǎn)時(shí)間為食管癌手術(shù)當(dāng)日，末次隨訪時(shí)間為2014年3月，隨訪率98%。

1．4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，切除的隆突下淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果均以淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)表示，清掃組與未清掃組術(shù)中比較采用t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥比較，不同癌組織浸潤(rùn)程度、細(xì)胞分化程度、癌組織病理類型、腫瘤長(zhǎng)度、腫瘤位置與隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

隆突下淋巴結(jié)腫大病例占同期手術(shù)治療食管癌患者的82．7%，經(jīng)病理切片檢查，確診清掃組隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10．4%。

2．2 手術(shù)時(shí)間及出血量情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表1。

表1 清掃組與未清掃組術(shù)中情況比較

2．3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

清掃組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較未清掃組高(P＜0．05)。兩組術(shù)后常見的肺部并發(fā)癥包括肺部感染、膿胸、胸腔積液、肺不張、呼吸功能衰竭。聲音嘶啞、心率失常及吻合口瘺發(fā)生率，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較/%

2．4 隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤臨床病理因素的關(guān)系

隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤位置、浸潤(rùn)程度、腫瘤直徑相關(guān)(P＜0．05);與腫瘤病理類型、分化程度無(wú)相關(guān)性(P＞0．05)，見表3。

表3 隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤臨床病理因素的關(guān)系

3 討論

食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為常見的轉(zhuǎn)移途徑及病患預(yù)后的重要影響因素，盡管有文獻(xiàn)表明腫瘤的長(zhǎng)度、部位、浸潤(rùn)深度及分化程度與食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，合理的淋巴結(jié)清掃有益于食管癌病患早期的恢復(fù)及生存質(zhì)量的改善，但根治性切除是否應(yīng)系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)未有定論［3］。其中食管癌縱膈淋巴結(jié)重要的隆突下區(qū)域淋巴結(jié)是否有必要清掃，相關(guān)研究較少。本次研究表明，術(shù)中發(fā)現(xiàn)隆突下淋巴結(jié)腫大者，確診為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的只有10．4%，遠(yuǎn)低于食管癌其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。究其原因，可能因?yàn)槟挲g及吸煙史，或者既往感染史導(dǎo)致隆突下淋巴結(jié)炎性增生;另外，腫瘤占位性病變阻礙區(qū)域淋巴結(jié)回流，以致淋巴結(jié)腫大。因此，食管癌病人隆突下淋巴結(jié)腫大發(fā)生率極高而癌腫轉(zhuǎn)移率卻很低。故建議術(shù)中不常規(guī)清掃。

隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常伴隨著上、下段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［4］。縱膈旁淋巴結(jié)可間接預(yù)測(cè)頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率最高在中上段食管癌中，該處淋巴結(jié)陽(yáng)性是經(jīng)右胸、頸、腹三切口的三野清掃的重要指征［5］。本次研究表明，在胸上段、中上段與下段未見隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而中段及中下段可見隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表明隆突下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與腫瘤位置、長(zhǎng)度等因素相關(guān)。其他因素如分化程度、病理類型與隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)直接關(guān)系。癌細(xì)胞浸潤(rùn)至黏膜下層甚至肌層，隆突下淋巴結(jié)尚無(wú)轉(zhuǎn)移，如浸潤(rùn)至肌層以下，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著升高［6］。癌細(xì)胞浸潤(rùn)愈深，則進(jìn)入淋巴管的機(jī)會(huì)愈多，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高［7］。證明腫瘤浸潤(rùn)程度與隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)相關(guān)。隆突下淋巴結(jié)的清掃可直接導(dǎo)致術(shù)中出血增多，病患淋巴免疫功能下降［8］，操作時(shí)區(qū)域解剖位置內(nèi)隆凸及支氣管較易損傷，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，延長(zhǎng)術(shù)中操作時(shí)間，術(shù)后較易引發(fā)感染等［9］。另外術(shù)中行隆突下淋巴結(jié)清掃易刺激支氣管及周圍迷走神經(jīng)、血管導(dǎo)致肺部并發(fā)癥出現(xiàn)［10］。同時(shí)本研究顯示行隆突下淋巴結(jié)清掃的患者，肺部并發(fā)癥明顯增多。

綜上所述，開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)機(jī)體損害嚴(yán)重，食管癌術(shù)中行隆突下淋巴結(jié)清掃增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中應(yīng)合理清掃此區(qū)域淋巴結(jié)。結(jié)合胸段食管癌隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，對(duì)于術(shù)中腫瘤長(zhǎng)度較長(zhǎng)、胸中段食管癌侵及全層、分化程度較低的食管癌病患，務(wù)必行隆突下淋巴結(jié)清掃;而對(duì)手術(shù)耐受性較差，未侵及全層、胸上段和下段或術(shù)中因病理特征不易清掃病患，可酌情選擇，如行電凝燒灼或其他有效方法綜合治療。

［1］趙璐，施開炯，王衡，等．隆突下淋巴結(jié)清掃在食管癌根治術(shù)中的臨床意義〔J〕．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，35 (1):56－57．

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Significance of Subcarinal Lymph node Selective Dissection in Thoracic Esophageal Carcinoma

WU Zhouqing．Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan，430071

ObjectiveTo study the significance of subcarinal lymph node selective dissection in thoracic esophageal carcinoma．Methods163 patients with thoracic esophagus carcinoma who underwent esophagectomy were divide into subcarinal lymph node cleaning group(139 case)and the control group(24 case)．ResultsThe metastasis rate of subcarinal lymph nodes in 163 patients with thoracic esophagus carcinoma was 10．4%．Postoperative pulmonary complications rate in lymph node cleaning group was higher than that of the control group(P＜0．05)．The length of tumor，location and infiltration depth were related with subcarinal lymph node metastasis(P＜0．05)．ConclusionEsophageal cancer patients during operation should clean lymph nodes according to physical quality of patients and tumor characteristics．

Esophageal cancer;Subcarinal lymph node

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．06．008

R735．1

:A

:1001－5930(2015)06－0818－03

2014－11－05

2015－03－29)

(編輯:吳小紅)

430071武漢大學(xué)中南醫(yī)院