么煥新，柴穎，張永敬

·論著·

維生素D治療對(duì)2型糖尿病合并呼吸道感染患者細(xì)胞免疫功能的影響研究

么煥新，柴穎，張永敬

目的探討維生素D治療對(duì)2型糖尿病合并呼吸道感染患者細(xì)胞免疫功能的影響。方法選取唐山市協(xié)和醫(yī)院2013年1—3月收治的2型糖尿病合并呼吸道感染患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予安慰劑，觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予骨化三醇膠丸;兩組患者均連續(xù)治療4周。觀察兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)(血清鈣、磷、堿性磷酸酶、25羥維生素D3水平)和細(xì)胞免疫指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)及CD4+/CD8+比值)變化。結(jié)果兩組患者治療前血清鈣、磷、堿性磷酸酶、25羥維生素D3水平及治療后血清磷、堿性磷酸酶水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);觀察組患者治療后血清鈣、25羥維生素D3水平高于對(duì)照組(P＜0．05)。兩組患者治療前CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)及CD4+/CD8+比值和治療后CD4+、CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);觀察組患者治療后CD3+細(xì)胞分?jǐn)?shù)及CD4+/CD8+比值高于對(duì)照組(P＜0．05)。結(jié)論維生素D治療可增強(qiáng)2型糖尿病合并呼吸道感染患者細(xì)胞免疫功能，且安全性較高。

糖尿病，2型;呼吸道感染;維生素D;細(xì)胞免疫

2009年的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)20歲以上成人糖尿病患病率為9．7%［1］;2011年的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)18歲以上成人2型糖尿病患病率為11．6%，糖尿病前期患病率為50．1%［2］。糖尿病的各種急、慢性并發(fā)癥的影響是導(dǎo)致患者生命質(zhì)量下降的主要原因，糖尿病并發(fā)感染時(shí)危害巨大，可明顯加重患者病情［3］，造成血糖難以控制或重要臟器損害。糖尿病并發(fā)感染發(fā)生率為30%～90%［4］，其中因嚴(yán)重感染而死亡者占15．0%～37．3%［5］，呼吸道感染占45%左右，是最常見的糖尿病并發(fā)感染類型，也是導(dǎo)致60歲以上糖尿病患者死亡的重要原因［6］。糖尿病患者易并發(fā)感染的主要原因?yàn)殚L(zhǎng)期免疫功能、代謝紊亂導(dǎo)致機(jī)體抗病原體入侵能力下降，病原體易于入侵，而高糖狀態(tài)又利于病原體繁殖等。本研究旨在探討維生素D治療對(duì)2型糖尿病合并呼吸道感染患者細(xì)胞免疫功能的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1．1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)(1)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1999年WHO制定的標(biāo)準(zhǔn):有糖尿病癥狀和/或任意時(shí)間血糖≥11．1 mmol/L，或空腹血糖(FPG)≥7．0 mmol/L，或OGTT試驗(yàn)2 h血糖(PPG)≥11．1 mmol/ L;(2)呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn):參照原衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》:①上呼吸道感染:發(fā)熱(體溫≥38℃)時(shí)間＞2 d，有鼻咽、鼻旁竇、扁桃體等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)，或在臨床診斷基礎(chǔ)上進(jìn)行上呼吸道分泌物涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物，同時(shí)排除普通感冒及非感染性疾病(如過敏等)所致的上呼吸道急性炎癥;②下呼吸道感染:咳嗽、咳痰黏稠、肺部濕啰音并伴有下列情況之一:a發(fā)熱，b白細(xì)胞計(jì)數(shù)和/或中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高，c胸部X線檢查顯示肺部炎性浸潤(rùn)性病變，d下呼吸道分泌物培養(yǎng)或血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。

1．2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)高鈣血癥、肝腎疾病、甲狀腺及甲狀旁腺、骨折、痛風(fēng)、惡性腫瘤、1型糖尿病患者;(2)合并嚴(yán)重心力衰竭、腎衰竭、腦血管疾病等; (3)正在服用可能影響維生素D代謝的藥物(如抗癲癇藥、糖皮質(zhì)激素)者;(4)近6個(gè)月內(nèi)曾服用過鈣劑及維生素D類藥物者;(5)近1周內(nèi)進(jìn)行過陽(yáng)光暴曬或曾飲用咖啡、濃茶者。

1．3 一般資料根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，選取唐山市協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科、呼吸科及老年病科2013年1—3月收治的住院2型糖尿病合并呼吸道感染患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。兩組患者性別、年齡、病程、血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見表1)，具有可比性。

1．4 治療方法兩組患者均給予胰島素強(qiáng)化降糖治療及經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，有病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果者給予針對(duì)性抗感染治療。對(duì)照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予安慰劑，1粒/次，1次/d，安慰劑大小、外觀與骨化三醇膠丸一致，由唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院藥學(xué)系實(shí)驗(yàn)室提供;觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予骨化三醇膠丸(商品名:羅蓋全，R．P．Scherer GmbH＆Co．KG生產(chǎn)，規(guī)格:0．25 μg/粒)，1粒/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療4周。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1．5 觀察指標(biāo)兩組患者分別于治療前后在禁食8～12 h后于清晨7:00～8:00采集肘靜脈血6 ml，檢測(cè)骨代謝指標(biāo)和細(xì)胞免疫指標(biāo)，其中骨代謝指標(biāo)包括血清鈣、磷、堿性磷酸酶、25羥維生素D3水平，細(xì)胞免疫指標(biāo)包括CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)及CD4+/CD8+比值。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)所有數(shù)據(jù)為正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，計(jì)量資料以(±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 骨代謝指標(biāo)兩組患者治療前血清鈣、磷、堿性磷酸酶、25羥維生素D3水平及治療后血清磷、堿性磷酸酶水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);觀察組患者治療后血清鈣、25羥維生素D3水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見表2)。

2．2 細(xì)胞免疫指標(biāo)比較兩組患者治療前CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)及CD4+/CD8+比值和治療后CD4+、CD8

+細(xì)胞分?jǐn)?shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);觀察組患者治療后CD3+細(xì)胞分?jǐn)?shù)及CD4+/CD8+比值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見表3)。

3 討論

維生素D包括維生素D2和維生素D3，是一組脂溶性類固醇衍生物，其主要由腸道吸收和皮膚合成，形成后數(shù)小時(shí)可進(jìn)入肝臟，并通過25－羥化酶作用轉(zhuǎn)化為25羥維生素D3。25羥維生素D3穩(wěn)定性高、t1/2長(zhǎng)，是體內(nèi)維生素D的主要儲(chǔ)存形式，能夠較為準(zhǔn)確地反映體內(nèi)維生素D水平［1－2，5－7］，但25羥維生素D3只是一種前體激素，沒有生物學(xué)功能。骨化三醇膠丸的主要成分為25羥維生素D3，進(jìn)入人體后經(jīng)轉(zhuǎn)化可形成1，25(OH)2維生素D3，即25羥維生素D3的活性成分，其主要生成器官是腎臟，具有調(diào)節(jié)鈣磷代謝平衡作用。因此，在應(yīng)用骨化三醇膠丸期間應(yīng)密切觀察患者血清鈣、磷、堿性磷酸酶水平變化［8－10］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前血清鈣、磷、堿性磷酸酶、25羥維生素D3水平及治療后血清磷、堿性磷酸酶水平均無(wú)明顯差異，且均在參考范圍;觀察組患者治療后血清鈣、25羥維生素D3水平高于對(duì)照組，但未出現(xiàn)高鈣血癥及需要停藥者，表明2型糖尿病合并呼吸道感染患者采用維生素D治療是安全的。

表2 兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of bone metabolic markers between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of bone metabolic markers between the two groups before and after treatment

治療后對(duì)照組302．23±0．112．20±0．091．16±0．281．21±0．288組別例數(shù)鈣(mmol/L)治療前治療后磷(mmol/L)治療前治療后堿性磷酸酶(mmol/L)治療前治療后25羥維生素D3(nmol/L)治療前1．10±5．8381．7±6．0036．47±7．7438．23±7．59觀察組302．22±0．112．31±0．171．22±0．211．22±0．2279．17±6．2680．4±6．2639．47±9．8948．47±9．08 t 0．1493．2260．9510．1740．2380．8221．41004．737 P值0．8820．0020．3450．8620．2210．4150．164＜0．001值

表3 兩組患者治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of index of cellular immune between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of index of cellular immune between the two groups before and after treatment

治療后對(duì)照組3067．87±6．7065．53±7．0736．69±3．7638．02±3．8332．57±7．1034．7±7．471．12±0．061．13±0．17組別例數(shù)CD+3細(xì)胞分?jǐn)?shù)(%)治療前CD+4細(xì)胞分?jǐn)?shù)(%)CD+8細(xì)胞分?jǐn)?shù)(%)CD+4治療后治療前治療后治療前治療后/CD+8比值治療前觀察組3065．90±6．9070．78±6．5035．35±3．7738．82±5．2532．13±7．7133．47±7．811．14±0．151．36±0．39 t 1．1582．9941．3790．6740．2260．6250．5332．940 P值0．2520．0040．1730．5030．8220．5340．5960．005值

細(xì)胞免疫是指由特異性免疫細(xì)胞(T淋巴細(xì)胞)和非特異性免疫細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞)介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，細(xì)胞免疫功能的實(shí)現(xiàn)依賴于T淋巴細(xì)胞及其產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子，其中CD3分子是誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞活化的第一信號(hào)，T淋巴細(xì)胞活化后可將活化信號(hào)傳入胞內(nèi)，再由CD4和CD8分子分別識(shí)別相應(yīng)抗原，進(jìn)一步激活免疫反應(yīng)。因此，臨床上常用CD3+、CD4+、CD8

+細(xì)胞分?jǐn)?shù)及CD4+/CD8+比值反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能［4］。此外，T淋巴細(xì)胞可分為CD4+和CD8+細(xì)胞亞群，CD3

+細(xì)胞代表全部T淋巴細(xì)胞，但CD3+細(xì)胞不等于CD4+和CD8+細(xì)胞之和，因此，檢測(cè)CD4+/CD8+比值較單獨(dú)檢測(cè)CD4+或CD8+細(xì)胞更有意義［11－13］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)及CD4+/CD8

+比值和治療后CD4+、CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)均無(wú)明顯差異;觀察組患者治療后CD3+細(xì)胞分?jǐn)?shù)及CD4+/CD8+比值高于對(duì)照組，開始趨于正常，表明維生素D治療可增強(qiáng)2型糖尿病合并呼吸道感染患者細(xì)胞免疫功能。

綜上所述，維生素D治療可增強(qiáng)2型糖尿病合并呼吸道感染患者細(xì)胞免疫功能，且安全性較高，但目前關(guān)于維生素D免疫調(diào)節(jié)作用的研究主要集中在T淋巴細(xì)胞增殖及表型變化方面，臨床研究報(bào)道相對(duì)少見［14－15］。近年研究發(fā)現(xiàn)，激素對(duì)T淋巴細(xì)胞功能具有調(diào)節(jié)作用，1，25(OH)2維生素D3可影響T淋巴細(xì)胞歸巢［8，16］、抑制T淋巴細(xì)胞向淋巴結(jié)遷移［9，17－18］。在本研究中，兩組患者控制前后血糖均無(wú)明顯差異，因此可排除血糖控制差異對(duì)骨代謝指標(biāo)及細(xì)胞免疫指標(biāo)的影響;此外，觀察組患者給予的維生素D劑量是恒定的，未出現(xiàn)維生素D中毒情況，進(jìn)一步增加維生素D劑量是否可進(jìn)一步增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能并保持較高安全性將是下一步研究重點(diǎn)。

【延伸閱讀】

維生素D心血管保護(hù)作用新視角維生素D一直以來(lái)因其骨骼代謝作用而被人們熟知，學(xué)界目前已認(rèn)可維生素D缺乏是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，探索兩者的因果關(guān)系已成為國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)。維生素D缺乏患者通過補(bǔ)充維生素D不僅可改善其鈣吸收紊亂，還可降低其心血管疾病病死率。近期有研究者發(fā)現(xiàn)維生素D受體(VDR)在維持內(nèi)皮功能及血壓調(diào)節(jié)方面具有重要作用: (1)VDR基因敲除小鼠乙酰膽堿誘導(dǎo)的血管舒張功能受損，其內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)表達(dá)亦降低，一項(xiàng)有關(guān)VDR失活突變小鼠的研究也得出了類似結(jié)果;(2)研究者通過評(píng)估血管舒張劑刺激磷蛋白(VASP)磷酸化水平發(fā)現(xiàn)，環(huán)磷酸腺苷(cGMP)依賴蛋白激酶活性降低，而造成該現(xiàn)象的原因是小鼠體內(nèi)生物可利用性NO含量減少;(3)由于過氧化物可與生物可利用性NO結(jié)合而影響NO水平，因此研究者對(duì)小鼠血管進(jìn)行了HE染色，其結(jié)果顯示VDR基因敲除小鼠內(nèi)皮細(xì)胞過氧化物增多，內(nèi)皮細(xì)胞損傷;(4)研究者進(jìn)一步對(duì)小鼠進(jìn)行血管緊張素Ⅱ干預(yù)而造成氧化應(yīng)激引起的高血壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VDR基因敲除小鼠的多項(xiàng)高血壓相關(guān)指標(biāo)及心臟肥大標(biāo)志物均高于野生鼠。

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ObjectiveTo investigate the influence of vitamin D therapy on cellular immune function of type 2 diabetes mellitus patients complicated with respiratory tract infection．MethodsA total of 60 type 2 diabetes mellitus patients complicated with respiratory tract infection were selected in Xiehe Hospital of Tangshan from January to March in 2013，and they were randomly divided into control group and observation group，each of 30 cases．Both groups given routine treatment，and control group given extra placebo，while observation group given extra calcitriol soft capsules;both groups treated for 4 weeks．Before and after treatment，bone metabolic markers including serum levels of calcium，phosphorus，alkaline phosphatase and 25 hydroxy vitamin D3，index of cellular immunity including CD3+，CD4+，CD8+percentage and CD4+/CD8+ratio were compared between the two groups．ResultsNo significant differences of bone metabolic markers including serum levels of calcium，phosphorus，alkaline phosphatase and 25 hydroxy vitamin D3or index of cellular immunity including CD3+，CD4+，CD8+percentage and CD4+/CD8+ratio was found between the two groups before treatment(P＞0．05);after treatment，serum levels of calcium and 25 hydroxy vitamin D3，CD3+percentage and CD4+/CD8+ratio of observation group were higher than those of control group(P＜0．05)，but no significant differences of serum phosphorus and alkaline phosphatase levels or CD4+，CD8+percentage was found between the two groups(P＞0．05)．ConclusionVitamin D therapy can improve the cellular immune function of type 2 diabetes mellitus patients complicated with respiratory tract infection，and is safe．

Diabetes mellitus，type 2;Respiratory tract infections;Vitamin D;Cellular immune

R 587．1 R 517．6

A

10．3969/j．issn．1008－5971．2015．01．010

2014－06－15;

2014－12－10)

(本文編輯:鹿飛飛)

2012年唐山市科技局計(jì)劃指導(dǎo)項(xiàng)目(121302126a)

063000河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院老年病科(么煥新，張永敬);唐山市職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系(柴穎)

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Influence of Vitamin D Therapy on Cellular Immune Function of Type 2 Diabetes Mellitus Patients Complicated with Respiratory Tract InfectionYAO Huan－xin，CHAI Ying，ZHANG Yong－jing．Department of Geriatrics，Xiehe Hospital of Tangshan，Tangshan 063000，China