關(guān)　銳,呂雪梅,路紅霞,陳文武

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 開封 475001)

個案管理對腦卒中合并糖尿病患者治療依從性的影響

關(guān)銳,呂雪梅,路紅霞,陳文武*

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 開封 475001)

摘要：目的探討個案管理模式對提高腦卒中合并糖尿病患者治療依從性效果。方法將個案管理納入腦卒中合并糖尿病患者的管理過程中，評估個案管理實施前后患者服藥依從性及糖化血紅蛋白的改善情況。結(jié)果患者的抗栓藥、降糖藥、降脂藥的服藥依從率基本維持并稍高于住院期間水平，疾病認(rèn)知知曉率穩(wěn)步提高，而糖化血紅蛋白逐步下降至達(dá)標(biāo)(7%)水平。結(jié)論個案管理可以提高腦卒中合并糖尿病患者的服藥依從性，提高其對疾病認(rèn)知的知曉率，對合并糖尿病患者的血糖控制亦有益處。

關(guān)鍵詞：個案管理；腦卒中合并糖尿病；依從性

腦卒中(stroke)，是一組以腦缺血和/或出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病，以發(fā)病率、致殘率、病死率和復(fù)發(fā)率高為特點。有研究[1]結(jié)果顯示,腦卒中已成為國內(nèi)第一位死因。因此，在腦卒中患者的管理中，應(yīng)盡早啟動并堅持長期落實有效的二級預(yù)防。有學(xué)者[2]指出,缺血性腦卒中危險因素干預(yù)依從性是防止復(fù)發(fā)的主要決定因素之一。

個案管理是一種以患者為中心，醫(yī)療人員組成照護(hù)、溝通協(xié)調(diào)，以達(dá)成成本控制與品質(zhì)改善的照護(hù)系統(tǒng)。個案管理的實施有利于改善患者的生活質(zhì)量、日常自理能力、社會能力、減少住院天數(shù)、提高患者滿意度[3-4]。探討個案管理在腦卒中并發(fā)糖尿病患者中的應(yīng)用及效果，目的是為了進(jìn)一步改善卒中患者的管理質(zhì)量，提高其依從性，預(yù)防復(fù)發(fā)。

1資料與方法

1.1　一般資料

2013年1月至2013 年12月在我院住院的確診為腦梗死同時合并有糖尿病的患者共68例?；颊呷朐簳r均于空腹情況下抽取靜脈血，進(jìn)行肝腎功能、血常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血C反應(yīng)蛋白(CRP)的化驗。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)開封市區(qū)常住人口，能定期復(fù)診，思維正常，能進(jìn)行語言溝通，知情同意自愿參加本研究。①腦卒中診斷 需符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》，并通過頭部CT或MRI所證實，由兩位及以上神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生根據(jù)臨床特點并結(jié)合頭部影像做出診斷；②糖尿病診斷 符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①腦出血；②有精神病史、癲癇病史；③意識障礙、認(rèn)知障礙、失語、失認(rèn)；④除缺血性卒中合并糖尿病外，同時患其他慢性疾病者；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全或其他實驗室檢查嚴(yán)重異常者(WBC<4.0×109/L,血小板<80×109/L，其余各項化驗值高于正常的3倍)。

1.2　方法

入組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科腦卒中常規(guī)護(hù)理，建立個人健康檔案數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容包括：一般人口社會學(xué)資料、既往史、體格檢查、治療用藥及效果。并于各觀察時間點(住院過程中、出院后1 mon、出院后1 a)進(jìn)行患者依從性的調(diào)查。

1.2.1組建卒中個案管理團(tuán)隊由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師1名、內(nèi)分泌科醫(yī)師1名、高年資護(hù)師1名、康復(fù)師1名、營養(yǎng)師1名、心理咨詢師1名、社區(qū)醫(yī)師、護(hù)師各1名。并進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)一培訓(xùn)，要求團(tuán)隊內(nèi)成員了解研究的目標(biāo)、掌握個案管理的方法、溝通的技巧、訪視要求、評估工具應(yīng)用及方法，考核達(dá)標(biāo)后方可上崗。

1.2.2個案管理實施方法

1.2.2.1住院時獲取各項基線資料①研究者對患者的一般資料、疾病認(rèn)知、依從性、自理能力進(jìn)行評估；介紹自己，提供聯(lián)系方式；讓患者及家屬參與疾病治療、管理的過程；主動進(jìn)行溝通，初步建立良好的護(hù)患關(guān)系。②保持病房安靜、清潔、通風(fēng)良好、溫濕度適宜；及時勸阻陪護(hù)過多。③由營養(yǎng)師為患者及家屬進(jìn)行低鹽低脂、糖尿病飲食的專業(yè)指導(dǎo)，并給以個體化食譜，既滿足機(jī)體正常需求，又不引起熱量過剩，影響血糖控制水平；制作“吃出健康”視頻，方便大家通過多媒體形式獲取具體的飲食烹飪技巧和方法。④由個案管理師告知患者及家屬卒中病因、危險因素、治療、預(yù)后、預(yù)防等知識；糖尿病的相關(guān)知識；康復(fù)師及早介入患者的治療過程，便于制定更合適的康復(fù)方案。⑤“健康”日記記錄每日飲食、活動、服藥、生活行為、康復(fù)鍛煉等內(nèi)容。⑥鼓勵患者主動參與自我管理，以書面的形式對自己需要注意的生活行為方式改變、遵醫(yī)囑內(nèi)容做出承諾，督促其主動管理自己的健康。⑦掌握有效溝通的方法和技巧，主動了解患者的社會支持情況，評估影響主動參與疾病管理的因素，并積極給與協(xié)調(diào)和幫助。⑧積極的日常生活能力訓(xùn)練可以減輕或消除患者的心理壓力和負(fù)性情緒。根據(jù)患者的病情和自理能力給與幫助或指導(dǎo)其完成如穿脫衣服、進(jìn)餐、洗臉、刷牙、梳頭等日常生活活動能力的訓(xùn)練。讓其順利由被動接受照護(hù)過渡到自主照護(hù)。

1.2.2.2出院時再次評估患者的依從性、自理能力。①分析患者現(xiàn)存的護(hù)理問題/護(hù)理需求，與患者、家屬一起討論出院后在社區(qū)個案管理過程中可能遇到的問題；共同制定個體化干預(yù)計劃及可行的措施，鼓勵患者堅持自我康復(fù)鍛煉。②提供信息支持 提供所屬社區(qū)個案管理人員的信息和聯(lián)系方式，并主動為患者聯(lián)系好社區(qū)醫(yī)師，保證個案管理的連續(xù)性和持續(xù)性。③檢查“健康日記”記錄情況，并發(fā)放健康教育手冊，告知遵照個案管理師的指導(dǎo)，及時來院復(fù)診。④鼓勵其表達(dá)，善于獲取有效的社會支持。

1.2.2.3出院后由個案管理團(tuán)隊的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員主要負(fù)責(zé)，隨時與醫(yī)院內(nèi)保持聯(lián)系，采取持續(xù)督導(dǎo)，及時反饋的方法。研究者每周進(jìn)行電話隨訪，評估治療依從性、健康日記記錄情況、社區(qū)康復(fù)參與情況；發(fā)現(xiàn)、分析和幫助其解決問題；在需要復(fù)診的時間點通過電話、短信、飛信、微信等多種形式進(jìn)行復(fù)診，復(fù)診時研究者對患者的依從性、疾病控制情況、日常生活自理能力進(jìn)行評估。個案管理過程中，個案管理師保持與患者的隨時溝通，接受家屬的咨詢，及時了解患者的疑問，與個案管理團(tuán)隊的成員及時溝通，共同商定后幫助其解決。

1.2.3評價指標(biāo)治療依從性參照Morisky等推薦的標(biāo)準(zhǔn)，自行設(shè)計問卷進(jìn)行評價。通過4個問題對患者的用藥依從性進(jìn)行評價：您是否有忘記服藥的經(jīng)歷？您是否有不按時按量服藥？當(dāng)您自覺癥狀改善時，是否曾停藥？當(dāng)您服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？對4個問題均回答“否”為依從性好，有1個及以上回答“是”為依從性差。評估工作由培訓(xùn)合格的個案管理師遵循知情后同意的原則，經(jīng)充分溝通后進(jìn)行，同時向患者發(fā)放的調(diào)查表還有疾病認(rèn)知情況調(diào)查表[4]。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法采用excell進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用折線圖表示。

2結(jié)果

2.1　人口社會學(xué)資料

按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)及知情同意原則，68位患者均納為研究對象，其中有1例患者死亡而未觀察到1 a 期滿。其余67位患者在各個時間節(jié)點的觀察數(shù)據(jù)和記錄均完整有效。其中男性39人，女性28人；年齡38~70歲；高血脂50例；吸煙38例,戒煙2例；飲酒50例；腦梗塞病程1周~10 a，糖尿病病程2~6 a；受教育程度：小學(xué)及以下30人，中學(xué)32人，大專及以上5人；婚姻狀況：已婚50人，喪偶17人；民族：漢族64人，回族3人；醫(yī)療保險：職工醫(yī)保40人，居民醫(yī)保25人，社會商業(yè)保險2人；家庭收入：≥5 000元/月者38人，≤5 000元/月者29人。

2.2　實施個案管理后不同時間節(jié)點各項觀察指標(biāo)比較

67位患者在各個時間節(jié)點的調(diào)查表均全部發(fā)放并回收，回收率及有效問卷率均為100%。患者服藥依從性及疾病認(rèn)知情況在不同觀察時間點的變化情況,見圖1?；颊咛腔t蛋白水平的變化曲線，見圖2。

圖1　不同觀察時間點各項指標(biāo)變化曲線

圖2　患者糖化血紅蛋白水平變化曲線

3討論

個案管理照護(hù)模式可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提升照護(hù)品質(zhì)(患者滿意度、生活品質(zhì)、醫(yī)療人員合作關(guān)系、患者對治療的合作性)。朱敏等[5]的研究結(jié)果表明，個案管理模式對腦卒中后抑郁患者的生活質(zhì)量有改進(jìn)作用，而對抑郁發(fā)展有抑制效果。古東冬[6]應(yīng)用個案管理對腦卒中患者在社區(qū)康復(fù)中的依從性及生活質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行評估的結(jié)果顯示，個案管理可以提高腦卒中患者康復(fù)治療的依從性，并促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。金學(xué)勤等[3-4]研究者借鑒個案管理模式落實責(zé)任制整體護(hù)理工作，結(jié)果顯示其有助于指導(dǎo)和規(guī)范護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序的方法，為患者實施個性化、整體連續(xù)性、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。另外，還有學(xué)者[7-8]將個案管理應(yīng)用于老年胃腸道手術(shù)患者、前列腺癌內(nèi)分泌治療患者、慢性阻塞性肺病患者、糖尿病患者，均收到了良好的效果。

我們將個案管理模式應(yīng)用于腦卒中合并糖尿病患者，結(jié)果顯示其可以將患者的治療依從性穩(wěn)定在住院階段水平，并有提高趨勢；對患者的糖化血紅蛋白水平有使其穩(wěn)步下降的作用，患者對疾病認(rèn)知的知曉率有所提升。隨著個案管理的逐步深入，患者及家屬逐漸體驗到個案管理團(tuán)隊對她們的關(guān)注，患者與疾病抗衡的信心逐步增加，并逐步主動參與到個案管理工作中，這樣更有利于促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高，對腦梗復(fù)發(fā)也有一定的預(yù)防作用。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 劉麗娟，陳楊芳，朱冬梅.個案管理對老年胃腸道手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].醫(yī)院管理論壇，2015,32(1)：50-52.

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[6] 古東冬.社區(qū)個案管理在腦卒中病人社區(qū)康復(fù)中的應(yīng)用[J].2013,11(7):1 818-1 819.

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[責(zé)任編輯段金卯]

The effect of case management on the compliance of patients both with stroke and diabetes

GUAN Rui, LV Xue mei, LU Hong xia, CHEN Wen wu*

(DepartementofNeurology,ThefisrstAffiliatedHospitalofHenanUniversity,HenanKaifeng475001,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effectiveness of case management on the compliance of patients both with Stroke and Diabetes.Methodsto assess the difference of patients’ drug therapy compliance before and after the application case management use for the management of patients both with Stroke and Diabetes.ResultsThe patients’ drug therapy compliance including antithrombotic drugs, anti-diabetic, lipid-lowering drugs is almost the same or higher than the inpatient period, and the awareness rate about the diseases increases, but the HbA1 level decreases to the standard values.Conclusion case management is benefit to the patients both with Stoke and Diabetes, because it can increase their drug therapy compliance and the diseases’ awareness, but help to decrease the HbA1level.

Key words:case management； patients both with stroke and diabetes； compliance

*通訊作者：陳文武(1964-)，男，河南焦作市人，教授，碩士生導(dǎo)師，從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床診治及科研工作。

作者簡介：關(guān)銳(1984-)，女，河南社旗縣人，醫(yī)學(xué)碩士，主管護(hù)師，從事老年健康保健與護(hù)理及護(hù)理管理工作。

基金項目：河南省科技攻關(guān)項目(112102310138)。

收稿日期：2015-06-12

文章編號：1672-7606(2015)03-0160-03

中圖分類號：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A