王 磊 王平均 喬少林 范克軒 陳翰林 孟 勐 黃 東 陸 歡

兒童足跟部開放性損傷伴踝關(guān)節(jié)脫位的治療

王 磊 王平均 喬少林 范克軒 陳翰林 孟 勐 黃 東 陸 歡

目的 探討兒童足跟部開放性損傷伴踝關(guān)節(jié)脫位的治療方法和效果。 方法 10例足跟部開放性損傷伴踝關(guān)節(jié)脫位患兒急診清創(chuàng)，踝關(guān)節(jié)復(fù)位后克氏針固定，行負(fù)壓封閉引流(VSD)覆蓋創(chuàng)面；2周后手術(shù)重建跟腱、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣或隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)移覆蓋軟組織缺損創(chuàng)面。結(jié)果10例患者皮瓣愈合良好，按期拆線。皮瓣修復(fù)術(shù)后6周拔除固定踝關(guān)節(jié)的克氏針開始功能鍛煉。所有患兒均獲隨訪，時(shí)間6～16個(gè)月。踝關(guān)節(jié)功能按Baird-Jackson評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評價(jià)：優(yōu)7例，良2例，可1例，差0例，優(yōu)良率90.0%。所有皮瓣血運(yùn)良好，色澤接近正常。 結(jié)論 足跟部開放性損傷伴踝關(guān)節(jié)脫位患兒急診清創(chuàng)關(guān)節(jié)復(fù)位，2周后手術(shù)重建跟腱及皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損的軟組織，可以取得滿意的效果。

兒童；足跟損傷；脫位，踝關(guān)節(jié)

2012年4月至2014年3月，我科治療足跟部開放性損傷伴踝關(guān)節(jié)脫位患兒10例，采用急診清創(chuàng)，踝關(guān)節(jié)復(fù)位后克氏針固定，行負(fù)壓封閉引流(VSD)覆蓋創(chuàng)面；2周后手術(shù)重建跟腱、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣或隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)移覆蓋軟組織缺損創(chuàng)面，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患兒均為足跟部軟組織開放性損傷并伴有踝關(guān)節(jié)脫位，其中男性7例，女性3例，年齡3～10歲。左足6例，右足4例，傷后來院時(shí)間50～360 min。損傷原因均為自行車或摩托車車輪絞軋傷。

1.2 治療方法

1.2.1 急診清創(chuàng)手術(shù) 入院后均急診手術(shù)，在氯胺酮靜脈麻醉或腰麻下足跟部清創(chuàng)，術(shù)中反復(fù)清洗污染創(chuàng)面及脫位的踝關(guān)節(jié)腔，清除壞死失活的皮膚、皮下組織、踝關(guān)節(jié)后方的腱性組織及關(guān)節(jié)囊，注意保護(hù)脛后血管神經(jīng)及關(guān)節(jié)軟骨面，清創(chuàng)后復(fù)位踝關(guān)節(jié)，克氏針自足底鉆入脛骨遠(yuǎn)端固定；斷裂的跟腱清創(chuàng)后斷端曠置，VSD覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引1周，拆除VSD，取創(chuàng)面滲出物細(xì)菌培養(yǎng)，確定無菌生長，2周后準(zhǔn)備再次手術(shù)修復(fù)。

1.2.2 2周后修復(fù)手術(shù) 主要是跟腱重建和創(chuàng)面修復(fù)，仍采用氯胺酮靜脈麻醉或腰麻，麻醉成功后多普勒血管探測儀確定內(nèi)外踝上方各穿動脈的淺出點(diǎn)位置并標(biāo)記。消毒鋪巾后再次清創(chuàng)，清除跟腱斷端肉芽組織，探查踝關(guān)節(jié)面對合良好，關(guān)節(jié)周圍軟組織無死腔。跟腱缺損長度3.0～5.5 cm，3例跟腱止點(diǎn)撕脫患者采用腓腸肌肌腱瓣翻轉(zhuǎn)延長后帶線錨釘縫合固定重建止點(diǎn)，7例腱性部份斷裂缺損者采用腓腸肌肌腱瓣翻轉(zhuǎn)延長后與跟骨止點(diǎn)殘端“Bunnel”縫合法吻合。

重建跟腱后足跟部軟組織缺損面積2.5 cm×4.0 cm～5.0 cm×8.0 cm，采用島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，所有皮瓣均為遠(yuǎn)端蒂逆行轉(zhuǎn)移。① 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)4例，以腘窩中點(diǎn)與外踝內(nèi)側(cè)緣連線作為皮瓣軸線，以外踝上標(biāo)記的穿動脈淺出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，設(shè)計(jì)確定皮瓣大小。切開皮瓣蒂部皮膚找到小隱靜脈和腓腸神經(jīng)包含在蒂內(nèi)，保留筋膜蒂寬度約2.0～3.0 cm。再切開皮瓣的近端及兩側(cè)皮膚、皮下組織及深筋膜，于近端切斷并結(jié)扎小隱靜脈、腓腸神經(jīng)及其伴行的腓腸淺動脈，自深筋膜下間隙向遠(yuǎn)端逐步分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。切開蒂部遠(yuǎn)端至受區(qū)皮膚形成明道，將皮瓣旋轉(zhuǎn)至足跟部受區(qū)縫合。② 隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)6例，以股骨內(nèi)上髁與內(nèi)踝前緣連線為皮瓣軸線，以內(nèi)踝上方標(biāo)記的穿動脈淺出點(diǎn)作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣。在皮瓣近端顯露大隱靜脈及隱神經(jīng)切斷結(jié)扎，將皮瓣內(nèi)斷端與筋膜組織縫合。再切開皮瓣周緣至深筋膜下掀起皮瓣向遠(yuǎn)端游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，將隱神經(jīng)及大隱靜脈包含在皮瓣內(nèi)，保留2.0～4.0 cm寬的筋膜蒂，于皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面切開皮膚作明道，將皮瓣旋轉(zhuǎn)至足跟部創(chuàng)面縫合固定。皮瓣供區(qū)根據(jù)面積大小盡量直接縫合，不能直接縫合者于同側(cè)大腿取中厚皮片供區(qū)植皮并加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 皮瓣下留置皮片引流24～48 h后拔除，術(shù)后不需石膏托固定，皮瓣及蒂部懸空防止受壓，常規(guī)“三抗”治療，傷口定期換藥，術(shù)后12～14 d拆線。

2 結(jié)果

全部10例患者皮瓣愈合良好，未出現(xiàn)張力性水皰及皮瓣壞死，傷口按期拆線。6周后拔除固定踝關(guān)節(jié)的克氏針，穿大碼鞋子逐步開始負(fù)重行走功能鍛煉，防止鞋幫對皮瓣的壓磨損傷。所有病例均獲隨訪，時(shí)間6～16個(gè)月，未再出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)脫位，踝關(guān)節(jié)功能按Baird-Jackson評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評價(jià)：優(yōu)7例，良2例，可1例，差0例，優(yōu)良率90.0%。所有皮瓣血運(yùn)良好，色澤接近正常。典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 兒童足跟部損傷的特點(diǎn) 兒童足跟部外傷多見車輪絞軋傷，由于近年來電動自行車或摩托車的普及，車速的增快，車輪輻條的反復(fù)碾挫，局部傷情復(fù)雜，合并多種組織的復(fù)合型損傷越來越多見，常見創(chuàng)傷外科處理十分棘手[1]。車輪輻條在兒童足跟部反復(fù)絞軋，皮膚、皮下組織、跟腱依次損傷，暴力繼續(xù)致踝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷，直至出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)脫位。兒童骨質(zhì)的特點(diǎn)決定了踝關(guān)節(jié)損傷以脫位為主，關(guān)節(jié)面及周圍骨質(zhì)可存在不同程度的損傷，本組病例未見移位的跟骨或內(nèi)外踝骨折。因患兒年齡小，足跟部軟組織少，傷口污染嚴(yán)重，處理不當(dāng)容易發(fā)生局部感染、組織壞死，影響以后的生長發(fā)育。

3.2 2周后修復(fù)重建手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 合并踝關(guān)節(jié)脫位的損傷，足跟部皮膚、皮下組織多已破碎失活，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，清創(chuàng)后軟組織往往缺損較多，急診術(shù)中直接吻合跟腱、拉攏縫合皮膚及皮下組織均困難。如急診手術(shù)中清創(chuàng)不徹底，傷口內(nèi)線結(jié)會成為創(chuàng)面感染反復(fù)不愈的根源。本組病例急診清創(chuàng)后缺損的后方關(guān)節(jié)囊、斷裂的跟腱均曠置，VSD覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)負(fù)壓吸引。VSD去除后取創(chuàng)面滲出物細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果針對性使用抗菌藥物，反復(fù)培養(yǎng)至創(chuàng)面滲出無菌生長，2周后行修復(fù)重建手術(shù)，最大限度防止因感染導(dǎo)致手術(shù)失敗。

3.3 踝關(guān)節(jié)的復(fù)位和穩(wěn)定性重建 在急診手術(shù)中，徹底清創(chuàng)后對外露的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行全面的探查，非負(fù)重區(qū)的關(guān)節(jié)軟骨缺損無需特別處理，浮動的關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)予去除，防止脫落后游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。清創(chuàng)后踝關(guān)節(jié)后方的關(guān)節(jié)囊及韌帶缺損，直視下復(fù)位踝關(guān)節(jié)，用1.5 mm克氏針自足底鉆入至脛骨遠(yuǎn)端髓腔固定，使踝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)得到即刻穩(wěn)定?；謴?fù)關(guān)節(jié)面的正常對合后，關(guān)節(jié)早期的穩(wěn)定主要依靠克氏針維持，在2周后再次手術(shù)時(shí)缺損的關(guān)節(jié)后方軟組織已有大量肉芽組織生長覆蓋。重建的跟腱及轉(zhuǎn)移的皮瓣愈合后均為踝關(guān)節(jié)提供后方穩(wěn)定作用，所以術(shù)后6周即可拔除固定踝關(guān)節(jié)的克氏針，時(shí)間過久會造成關(guān)節(jié)周圍組織的僵硬，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)困難。

3.4 術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng) ① 跟腱的損傷急診清創(chuàng)時(shí)以清理斷端為主，盡量減少對腱周軟組織的剝離，保護(hù)腱周血運(yùn)。2周后修復(fù)采用腓腸肌肌腱瓣翻轉(zhuǎn)延長重建，避免采用肌腱移植等方法給患兒造成醫(yī)源性損傷。足跟部軟組織缺損創(chuàng)面經(jīng)VSD覆蓋后均有不同程度的肉芽生長，但重建的跟腱無肉芽覆蓋，局部植皮無法保證成活，且植皮術(shù)后易形成瘢痕粘連及攣縮[2]，影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，所以創(chuàng)面的修復(fù)應(yīng)優(yōu)先選擇較為成熟的帶蒂皮瓣[3]。兒童的跟腱愈合經(jīng)過改造塑形，循序漸進(jìn)的應(yīng)力刺激能使愈合組織中的彈性纖維趨向一個(gè)共同的方向[4]。② 設(shè)計(jì)切取的皮瓣應(yīng)大于創(chuàng)面0.5～1 cm，皮瓣旋轉(zhuǎn)時(shí)盡量選擇明道，避免蒂部受壓影響血供導(dǎo)致皮瓣壞死。足跟部皮下脂肪組織少，創(chuàng)面周圍皮膚傷后硬化凹陷；而兒童皮下脂肪層較厚，切取的皮瓣臃腫，皮瓣切取后可適當(dāng)剪除皮瓣邊緣脂肪修薄皮瓣，以減少與傷口周圍硬化組織的高度差，避免傷口延遲愈合。③術(shù)后正確的功能鍛煉對踝關(guān)節(jié)功能非常重要，因踝關(guān)節(jié)開放損傷程度較重，術(shù)后關(guān)節(jié)后方軟組織會存在不同程度的攣縮，所以跟腱修復(fù)及皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后6周拔除固定踝關(guān)節(jié)的克氏針后即開始在家長配合下進(jìn)行主動的非負(fù)重功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能均能得到較好的恢復(fù)。從隨訪情況看本組患兒踝關(guān)節(jié)主動伸屈活動、行走及提踵恢復(fù)理想，隨年齡增長踝關(guān)節(jié)功能變化還需繼續(xù)隨訪。

[1] 張桂紅，張興奎，唐陽平，等．車輪絞傷足跟部的顯微外科修復(fù)[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2010，31(12)：1471-1472.

[2] 李海峰，顧三軍，壽奎水，等．兒童開放性跟腱斷裂伴皮膚缺損的治療體會[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(7)：655-655.

[3] 封挺，陳俊澤，王維，等．皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的療效觀察[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(8)：1242-1243.

[4] 李運(yùn)遠(yuǎn)，汪淼，胡承玉，等．帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟部皮膚軟組織缺損[J]．臨床骨科雜志，2012，15(3)：305-306.

(2014-07-31 收稿 2014-12-06 修回)

Treatment of children′s heel open injuries with ankle joint dislocation

WangLei,WangPingjun,QiaoShaolin,etal

DepartmentofOrthopaedics,the123rdHospitalofPLA,Bengbu233015,China

Objective To explore the treatment choice and effect of children′s heel open injuries with ankle joint dislocation.Methods10 cases of children's heel open injuries with ankle joint dislocation were studied. First, each patient underwent exhaustive debridement to the open injuries, with Kirschner wire fixation after the ankle joint dislocation being restored, and then the wounds were covered with dressings and VSD (vacuum sealing drainage) was used continuously. Two weeks later, the injured achilles tendons were reconstructed, and plerosis of the soft tissue defects were operated by reversed transferring of sural neurovascular fasciocutaneous flap or saphenous nerve nutritional vessels flap.ResultsThe wounds healed well in all cases and the stitches were taken out on schedule. Six weeks after the skin flap repairing operation, Kirschner wires were removed and the children started rehabilitation training of ankle joint function. After the follow-up period of 6～16 months, the function of ankle joint was evaluated by Baird-Jackson grading standard: excellent in 7 cases, good in 2 cases, normal in 1 case, bad in 0 cases, with 90.0% excellent rate. The blood supply of all skin flaps was sufficient and the skin color was approximate normal.ConclusionExhaustive debridement and fixed ankle joint restoration, together with later achilles tendon reconstruction and skin flap repairing operation, is a effective and reasonable treatment choice to children's heel open injuries with ankle joint dislocation.

Children; Heel injury; Dislocation, Ankle joint

蚌埠市醫(yī)療衛(wèi)生類科技指導(dǎo)項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：20140339)

233015 安徽蚌埠 解放軍第123醫(yī)院骨科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.006