何 靜 程義壯 劉學(xué)公 邵小紅 胡津津

云克治療Graves眼病的護(hù)理方法

何 靜 程義壯 劉學(xué)公 邵小紅 胡津津

目的 總結(jié)云克治療Graves 眼病的護(hù)理方法。方法對(duì)50例確診Graves病經(jīng)131I治療后甲亢治愈但仍有突眼患者，采用云克治療3個(gè)療程，在心理、飲食、眼睛等多方面給予患者科學(xué)的護(hù)理，分析其在臨床治療中輔助效果。 結(jié)果 云克治療Graves 眼病的有效率：輕度突眼90%、中度突眼83.3%、重度突眼66.7%；無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論科學(xué)有效的護(hù)理措施和心理干預(yù)，可以提高云克治療Graves 眼病患者治療的依從性，改善突眼癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生。

云克；Graves ??；Graves眼??；護(hù)理

Graves眼病(Graves′ ophthalmocace，GO)是一種與內(nèi)分泌和自身免疫有關(guān)的疾病。GO又名甲狀腺相關(guān)性眼病、浸潤(rùn)性突眼、惡性突眼，是由多種甲狀腺疾病引起的眼部損害，女性發(fā)病率約為男性的6倍[1]。其發(fā)病機(jī)制未明，可能是由于眼外肌膜與甲狀腺交叉抗原表達(dá)，導(dǎo)致眶內(nèi)活性T細(xì)胞浸潤(rùn)，引起眶周水腫、突眼等一系列癥狀。GO主要表現(xiàn)為雙眼突出、畏光、流淚、眼球閉合不全、眼球活動(dòng)度下降、復(fù)視、視力下降等癥狀，嚴(yán)重者引起暴露性角膜炎甚至雙目失明，不僅影響患者的外觀，而且嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。GO傳統(tǒng)的眼部局部治療與護(hù)理、激素治療、放射治療等，療效差、副作用多、復(fù)發(fā)率高。近年來(lái)，我國(guó)自主研制的新藥99mTc-亞甲基二磷酸鹽(99mTc-MDP，商品名：云克) 治療GO療效好，不良反應(yīng)低，治療價(jià)值得到肯定[2]。我們?cè)谑褂迷瓶酥委熯^(guò)程中，采取了科學(xué)有效的護(hù)理措施和心理干預(yù)，減輕了患者病痛、提高了患者對(duì)治療的依從性、降低了并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院核醫(yī)學(xué)科2012年1月至2013年12月50例確診Graves病經(jīng)131I治療后甲亢治愈但仍有突眼的住院患者。其中男性13例，女性37例；年齡18～60歲，平均38.25歲；病史1.5～15年。入組患者均符合下列條件：①甲狀腺功能正常；②無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損害；③經(jīng)眼科會(huì)診及相關(guān)檢查如眼眶CT，排除眼眶占位性病變。本組病例均有不同程度眼部癥狀如眼脹刺痛、畏光、流淚、視物模糊、結(jié)膜充血水腫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視等；按突眼度[3]分為18～20 mm為輕度(20例)；21～22 mm為中度(18例)；>22 mm為重度(12例)；其中有5例患者眼瞼閉合不全。

1.2 云克使用方法 云克(A+B劑為一劑)由中國(guó)核動(dòng)力研究設(shè)計(jì)院成都同位素應(yīng)用研究所提供。給藥方式：在無(wú)菌操作條件下將A劑4支分別注入B劑4支中充分搖勻后抽出，給患者緩慢靜脈注射，1次/d，連續(xù)用藥5 d為1個(gè)療程；間隔一個(gè)月即行下1個(gè)療程治療；本組患者均完成3個(gè)療程的治療。

1.3 療效觀察和評(píng)價(jià) 采用1992年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)推薦Graves眼病臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：① 顯效：眼脹、異物感、畏光流淚、灼痛等癥狀基本消失，眶周水腫及球結(jié)膜充血水腫明顯消退，眼瞼下垂及眼球運(yùn)動(dòng)障礙基本恢復(fù)正常，突眼度減小≥2 mm，復(fù)視消失；② 有效：眼部癥狀、眼征及突眼度檢測(cè)均有好轉(zhuǎn)但未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者，突眼降低1 mm，復(fù)視距離縮??；③ 無(wú)效：治療前后眼部癥狀、眼征及突眼度檢測(cè)無(wú)明顯改善甚至加重者。云克開(kāi)始治療后隨訪6個(gè)月評(píng)價(jià)療效。本組有1例嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼患者，治療前突眼度為23 mm，有嚴(yán)重的畏光、流淚、視物模糊和復(fù)視，經(jīng)3個(gè)療程治療突眼度降為21 mm，眼脹痛及流淚明顯好轉(zhuǎn)，視力部分恢復(fù)，復(fù)視消除；本組起效時(shí)間最早者為云克治療后第3天，最晚者為治療后第20天，無(wú)惡化病例。療效與突眼度的關(guān)系見(jiàn)表1。

表1 療效與突眼度的關(guān)系[n(%)]

3 護(hù)理

3.1 飲食及生活護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、低鹽飲食、戒煙、嚴(yán)格控制酒精攝入量；提供安靜舒適的環(huán)境，室內(nèi)拉上窗簾；有視物模糊或復(fù)視的32例患者協(xié)助其生活護(hù)理；囑患者取高枕臥位，治療期間盡量多休息，少看書(shū)，不看電視，聽(tīng)舒緩輕音樂(lè)，放松心情。

3.2 眼睛局部護(hù)理 加強(qiáng)保護(hù)性措施，囑患者外出戴墨鏡避免強(qiáng)光及各種外來(lái)刺激；5例眼瞼閉合不全患者睡前涂抗菌眼膏，蓋紗布或者戴眼罩；有畏光患者注意遮擋光線，以保護(hù)結(jié)膜、角膜，防止感染和潰瘍；復(fù)視患者鼓勵(lì)用單側(cè)眼罩以減輕復(fù)視；每日數(shù)次滴含人工淚液的抗菌眼藥水(膏)及可的松眼藥水(交替使用)；同時(shí)鼓勵(lì)患者每天做眼球運(yùn)動(dòng)，以改善眼部不適癥狀，改善眼肌功能。

3.3 使用云克注意事項(xiàng) 云克A劑為高锝99mTc酸鈉無(wú)色澄明液體，B劑為亞錫亞甲基二膦酸白色凍干粉末，要放置冰箱(2～8℃)保存。 使用前取出室溫下應(yīng)放置15～20 min；如發(fā)生變色或沉淀，應(yīng)停止使用。配制過(guò)程并不是簡(jiǎn)單的溶解過(guò)程，而是螯合過(guò)程，若反應(yīng)時(shí)間短，反應(yīng)不充分，可能會(huì)降低治療的效果，護(hù)士在使用過(guò)程中，A劑和B劑必須充分搖勻螯合(5～6 min)，從而使藥物發(fā)揮最好的療效[4]。

3.4 不良反應(yīng)的護(hù)理 云克的不良反應(yīng)主要有皮疹、注射局部紅腫、納差、乏力、月經(jīng)增多，罕見(jiàn)全身水腫； 云克靜脈推注時(shí)間要緩慢(>5 min)；同時(shí)重視患者的主訴，嚴(yán)密觀察和及時(shí)處理不良反應(yīng)；本組有5例患者注射云克后主訴注射部位疼痛感，及時(shí)給予更換注射血管及局部熱敷，患者局部癥狀很快得到緩解，有4例患者出現(xiàn)食欲下降，囑其多吃山楂、甜橙等開(kāi)胃食物，飲食注意清淡、易消化，同時(shí)放松精神，療程結(jié)束后患者食欲均恢復(fù)正常；本組無(wú)嚴(yán)重或特殊不良反應(yīng)發(fā)生。

3.5 心理護(hù)理

3.5.1 消除焦慮和“核輻射”恐懼心理 心理因素直接影響治療效果[5]。針對(duì)患者的心理問(wèn)題有目的地開(kāi)展思想工作，為了讓患者積極配合治療，我們經(jīng)常和患者聊天、談心，在日常護(hù)理工作中態(tài)度和藹，言語(yǔ)溫和，盡量消除各種能夠引起患者情緒波動(dòng)的因素。本組有部分患者認(rèn)為云克是一種有活性的放射性藥物，對(duì)人體有輻射影響，故應(yīng)用云克治療前，護(hù)士給患者耐心解釋，告訴患者云克是穩(wěn)定性核素標(biāo)記藥物,沒(méi)有放射性，護(hù)士給患者注射也無(wú)需穿防護(hù)服，從而打消了患者的顧慮。

3.5.2 消除害羞、自卑心理，理性對(duì)待云克治療的效果 GO患者多數(shù)是中青年女性，因自我形象紊亂及生活自理能力下降，容易產(chǎn)生害羞、自卑心理；有的又正處于求學(xué)、創(chuàng)業(yè)、戀愛(ài)的大好時(shí)光，她們對(duì)自己的疾病顧慮多，甚至產(chǎn)生悲觀心理。本組有5例突眼嚴(yán)重患者對(duì)治療失去信心，其中4例因突眼嚴(yán)重而失去了工作，害羞、自卑心理嚴(yán)重，我們讓云克治療后效果顯著的患者給他們現(xiàn)身說(shuō)法，鼓勵(lì)其增強(qiáng)自信心；盡量滿足患者的合理要求，并指導(dǎo)家屬正確認(rèn)識(shí)疾病，從而使患者保持良好的心態(tài)。本組有12例年輕患者對(duì)云克治療突眼的療效期望值較高，期望云克除治眼病外更重要的是能夠達(dá)到美容效果，我們?cè)谂c患者交流中注意不盲目夸大云克治療突眼的效果，告訴患者由于個(gè)體差異等因素，云克治療后的效果也會(huì)有所差異，從而使患者能夠理性對(duì)待云克治療突眼的療效，避免了醫(yī)患矛盾。

3.6 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)做好眼部護(hù)理，尤其是突眼嚴(yán)重的患者注意加強(qiáng)眼部衛(wèi)生；使用治療甲亢藥物及激素患者不可突然停藥，要按醫(yī)囑逐步減量，以免引起不良反應(yīng)；忌煙、酒及咖啡等刺激性食物，宜進(jìn)食清淡、富含維生素的蔬菜和水果及營(yíng)養(yǎng)豐富的食物；保持積極樂(lè)觀的生活態(tài)度；囑患者定期到我科和眼科門診復(fù)查，及時(shí)掌握云克的療效和副作用；并與患者共同商討、制訂下一個(gè)療程的治療護(hù)理方案。

4 討論

云克是目前治療 Graves眼病較為理想的藥物。能調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和人體免疫功能，有效清除氧自由基，防止眶內(nèi)膠原聚集和結(jié)締組織增加，減少眼眶內(nèi)容物，使突眼癥狀和體征消失，達(dá)到治療目的[6]。本組患者治療3個(gè)療程后云克對(duì)突眼的有效率：輕度突眼為90%、中度突眼為83.3%、重度突眼為66.7%，提示突眼程度與療效負(fù)相關(guān)。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，云克治療GO能夠有效控制眼球突出、復(fù)視、畏光、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，避免了使用免疫抑制劑等對(duì)身體的不良反應(yīng)，同時(shí)，也在一定程度上防止了GD加重突眼的發(fā)生，達(dá)到了一定的美容效果。筆者在云克治療GO眼病護(hù)理中的體會(huì)：①云克配制是螯合過(guò)程，反應(yīng)時(shí)間必須充分，才能充分發(fā)揮云克的療效；②給予患者必要的飲食指導(dǎo)(低鹽、少酒)，可減輕患者突眼癥狀；③患者治療期間盡量多休息，少看書(shū)或電視；注意加強(qiáng)眼部的保護(hù)性措施，避免強(qiáng)光及各種外來(lái)刺激；④除密切觀察云克治療突眼的療效、不良反應(yīng)外，還要重視患者心理健康教育，早期心理護(hù)理的介入，可以不同程度解決患者存在的心理問(wèn)題[7]；⑤對(duì)于有美容要求的患者使他們理性對(duì)待云克的治療效果。本組通過(guò)對(duì)50例Graves眼病患者科學(xué)的護(hù)理，患者突眼癥狀得到了明顯改善?？傊?，云克治療Graves眼病，療效確切，做好專業(yè)的護(hù)理工作，可促進(jìn)患者的康復(fù)，減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，大大提高患者對(duì)治療的滿意度。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì).131I治療格雷夫斯甲亢指南(2013版)[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2013,33(2)：83-94.

[2] 趙輝,安建平,徐曉紅.云克聯(lián)合 I治療甲亢合并內(nèi)分泌性眼病的療效觀察[J].臨床內(nèi)科雜志，2010,27(1):786-787.

[3] 歐陽(yáng)偉，馮會(huì)娟，劉金華，等.云克治療免疫抑制療法無(wú)效Graves’眼病的臨床療效[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28(10)：1921-1922.

[4] 李龍，劉東明，劉方平.臨床核醫(yī)學(xué)治療學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社， 2006：140.

[5] 何靜，程義壯.藥物心理效應(yīng)的影響因素及護(hù)理現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(9B)：6-8.

[6] 李鳳棉，錢江，梁勇前，等.碘131聯(lián)合云克在甲狀腺功能亢進(jìn)內(nèi)分泌突眼中的療效研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(9)：459-460.

[7] 王天舒,謝玉環(huán),相艷艷,等.術(shù)后早期常規(guī)護(hù)理配合心理護(hù)理對(duì)顱腦損傷患者的療效觀察[J].安徽醫(yī)學(xué),2013,32(10):1552-1554.

(2014-09-18 收稿 2015-01-07 修回)

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.031