陳 德 李環(huán)如 吳勝祥 郭思遠

脛骨遠端前內(nèi)側(cè)入路雙鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜Pilon骨折

陳 德 李環(huán)如 吳勝祥 郭思遠

目的 探討復(fù)雜Pilon骨折應(yīng)用脛骨遠端前內(nèi)側(cè)入路雙鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療效果。方法對2009年5月至2013年4月50例脛骨遠端前內(nèi)側(cè)入路雙鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療的復(fù)雜Pilon骨折患者臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果50例患者手術(shù)時間為(55.3±7.7)min；術(shù)中出血量為(20.1±2.2)mL；術(shù)后隨訪時間為(16.3±2.3)個月；骨折愈合時間為(15.2±1.3)周。踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率94.0%。結(jié)論復(fù)雜Pilon骨折患者應(yīng)用脛骨遠端前內(nèi)側(cè)入路雙鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療效果顯著，不良反應(yīng)少。

復(fù)雜Pilon骨折；前內(nèi)側(cè)入路雙鎖定；加壓鋼板

Pilon骨折是骨科常見疾病之一，有較高的發(fā)病率，而復(fù)雜性Pilon骨折是Pilon骨折中嚴(yán)重類型之一，其預(yù)后效果差，經(jīng)常伴有相關(guān)并發(fā)癥，使得整體治療效果不是很理想[1]。由于該骨折類型多數(shù)屬于高能量損傷，骨折端粉碎程度比較嚴(yán)重，脛骨遠端的血供也比較差，使得復(fù)雜性Pilon骨折治療難度加大[2]。因此，如何有效提高該病的臨床治療效果是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。筆者結(jié)合自己多年的臨床工作經(jīng)驗，對復(fù)雜Pilon骨折患者應(yīng)用脛骨遠端前內(nèi)側(cè)入路雙鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，取得了較好的應(yīng)用效果，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月至2013年4月我院50例脛骨遠端前內(nèi)側(cè)入路雙鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療的復(fù)雜Pilon骨折患者為研究對象，其中男性30例，女性20例，年齡為28～70歲，平均(48.2±2.4)歲。骨折原因：車禍傷20例，高處墜落傷23例，摔傷7例。骨折類型：閉合性骨折38例，開放性骨折12例。骨折Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折40例。受傷時間到入院手術(shù)時間為2 h～15 d，平均(7.2±1.2) d。

1.2 手術(shù)方法 本次研究對于開放性骨折患者先給予急診清創(chuàng)和骨折復(fù)位處理，而閉合性骨折患者先進行跟骨牽引和消腫處理后手術(shù)治療。操作步驟：患者取平臥位給予全麻處理，對伴有腓骨骨折的患者先進行腓骨骨折復(fù)位處理，并采取重建鋼板進行固定。開放性骨折患者清除失活組織之后，據(jù)皮膚創(chuàng)口設(shè)計手術(shù)的切口，而閉合性骨折患者在脛骨遠端前內(nèi)側(cè)行L型切口，在踝尖下方1.0 cm位置進行橫斜行向前外到內(nèi)踝尖和外踝尖連線的中點外側(cè)1.0 cm位置，逐層切開皮膚和皮下組織，對骨膜進行剝離，使得前側(cè)關(guān)節(jié)囊充分顯露。緊接著使其脛骨遠端關(guān)節(jié)面和內(nèi)踝骨折塊以及脛骨遠端前緣與前外側(cè)骨折塊能夠充分暴露。需要對內(nèi)踝骨折塊進行復(fù)位處理的，采取LCP單皮質(zhì)固定處理。并撬開患者脛骨遠端前緣的骨折塊，在跟骨斯式針的牽引作用下，以骨關(guān)節(jié)面為參考，對脛骨遠端關(guān)節(jié)面和前外側(cè)骨折塊進行復(fù)位處理。對伴有骨缺損的情況，給予自體髂骨和同種異體骨進行人工植骨處理。最后，在C形臂X線機下確認骨折復(fù)位是否滿意，滿意之后沖洗切口，留置負壓引流管，并逐層關(guān)閉手術(shù)切口。手術(shù)后抬高其患肢，給予甘露醇消腫處理，常規(guī)抗生素72 h處理，負壓引流時間為24～72 h。患者在手術(shù)1周后給予踝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練，在術(shù)后4周給予下地扶拐行走，術(shù)后3個月進行負重行走[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)主要有：①踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果；②手術(shù)時間；③骨折愈合時間；④術(shù)中出血量；⑤并發(fā)癥；⑥踝關(guān)節(jié)疼痛狀況。

1.4 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評定 本次研究骨折愈合3個后功能評定，參照1993年Tornetta提出pilon骨折臨床治療結(jié)果評估標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)骨折部位是否有疼痛和踝關(guān)節(jié)活動狀況以及有無成畸形等狀況進行評估[4]，主要分為4個等級：①優(yōu) 治療后患者無任何疼痛，并且背屈在5°以上，跖屈在40°以上，且成角畸形在3°以下；②良 治療后患者伴隨有間歇性疼痛，且服用非類固醇藥物能夠緩解,背屈在0°～5°之間，跖屈在30°～40°之間，成角畸形在3°以下；③可 患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，服用麻醉藥物能夠緩解，背屈在-5°～0°之間，跖屈在25°～30°之間，外翻畸形在5°～8°之間，內(nèi)翻畸形在3°～5°；④差 患者伴有頑固性疼痛，背屈在-5°以下，跖屈在25°以下，外翻畸形在8°以上，內(nèi)翻畸形在5°以上。

1.5 疼痛評分 主要采取視覺模擬評分(VAS)法進行評估，采用長約10 cm游動標(biāo)尺，且上面的10個刻度劃分為10分，“0”分表示患者無痛，“10”分表示最痛，隨著分值的增加患者的疼痛也在不斷的增加[5]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療情況 本組患者手術(shù)時間為40.5～68.7 min，平均(55.3±7.7)min；術(shù)中出血量為16.5～33.2 mL，平均(20.1±2.2)mL；術(shù)后隨訪時間為6～24個月，平均(16.3±2.3)個月； 骨折愈合時間8～23周，平均為(15.2±1.3)周。

2.2 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.0%。其中，優(yōu)35例，占70.0%；良12例，占24.0%；可2例，占4.0%；差1例，占2.0%。術(shù)前術(shù)后恢復(fù)情況如圖1、2所示。

2.3 手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)疼痛評分 通過手術(shù)治療前后踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較，治療后患者的VAS評分較手術(shù)治療前有明顯的降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥觀察 手術(shù)后觀察,本組無一例發(fā)生骨折畸形愈合、切口感染和骨不連以及斷裂與固定松動等并發(fā)癥，恢復(fù)較好。

3 討論

Pilon骨折在骨科中屬于常見疾病，由于涉及脛骨負重關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，多數(shù)患者為高能量損傷造成，且骨折周圍組織的血供也較差，從而為臨床治療帶來了困難。臨床中對該病主要采取手術(shù)治療，有效獲取關(guān)節(jié)的復(fù)位，并維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，達到愈合，恢復(fù)相關(guān)的功能[6]。

臨床治療該病的手術(shù)方法比較多，本研究顯示，對于復(fù)雜性Pilon骨折患者采取脛骨遠端前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療是可行的，且可有效提高臨床治療效果，促進骨折較快的愈合，術(shù)后并發(fā)癥也比較少。這是由于該入路方式是在直視下使骨折部位暴露，其對脛骨遠端前內(nèi)外側(cè)柱骨折部位有更好的顯露[7]。同時，這種入路手術(shù)方式還能夠間接暴露與復(fù)位脛骨遠端后側(cè)柱的骨折，便于術(shù)者進行操作[8]。對于固定物，臨床常采取傳統(tǒng)鋼板進行固定，這種鋼板很容易出現(xiàn)螺釘斷裂和固定不穩(wěn)的情況[9]。而本研究中，采取雙鎖定加壓鋼板，不需要與骨密切貼合，從而大大減少了鋼板周圍組織的壞死，并且符合BO原則，可更好地促進患者骨折部位的愈合[10]。這種固定鋼板巧妙運用其與螺釘之間的鎖定作用，從而形成一種比較完整的內(nèi)支架系統(tǒng)，使得固定更加穩(wěn)固。但是，臨床對于復(fù)雜性Pilon骨折患者何時采取手術(shù)治療仍存在爭議，多數(shù)學(xué)者認為在軟組織腫脹消失之后進行延期手術(shù)[11]。筆者認為，在早期對該病實施切開復(fù)位內(nèi)固定處理不僅能夠快速的使得骨折部位復(fù)位，還能夠有效減輕患者的痛苦，降低相關(guān)并發(fā)疾病的發(fā)生。同時，早期復(fù)位固定處理還能夠加快腫脹的消退，降低皮膚腫脹壞死的可能[12]。

總之，對于復(fù)雜Pilon骨折患者應(yīng)用脛骨遠端前內(nèi)側(cè)入路雙鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療效果顯著，固定效果好，不良反應(yīng)少，可快速恢復(fù)患者相關(guān)功能。同時，能夠減輕患者身體的疼痛，值得臨床中應(yīng)用與推廣。

[1] 廖宏偉,洪云飛,王愛國,等.脛骨遠端L型鎖定鋼板治療Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型pilon骨折[J].中國實用醫(yī)刊,2012,39(23):89-90.

[2] 劉迪波,吳飛躍,梅素英.鎖定加壓鋼板治療Pilon骨折體會[J].中醫(yī)正骨,2012,24(5):48-50.

[3] 樊良,金以軍,何磊,等.脛骨遠端前內(nèi)側(cè)入路雙鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜Pilon骨折[J].中醫(yī)正骨,2013,25(7):55-57.

[4] 汪俊平,徐江發(fā),魯木,等. 鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折療效分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33(3):307-308.

[5] Guzman DS, Bubenik LJ,Lauer SK,et al. Repair of a coracoid luxation and a tibiotarsal fracture in a bald eagle (Haliaeetus leucocephalus)[J].J Avian Med Surg,2007,21(3):188-195.

[6] 程宇,楊惠林,王根林,等.經(jīng)前正中有限切口治療Rüedi-Allg(o)wer Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(9):755-758.

[7] 史德海,盧華定,李東會,等.新型脛骨遠端前外側(cè)鎖定加壓鋼板用于Pilon骨折內(nèi)固定[J].中國基層醫(yī)藥,2010,17(4):455-456.

[8] 費凱,潘海濤,劉寶戈.脛骨Pilon骨折手術(shù)療效分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(10):1517-1518.

[9] Dumont C,Kauer F, Bohr S, et al. Long-term effects of saw osteotomy versus random fracturing on bone healing and remodeling in a sheep tibia model[J].J Orthop Res,2009,27(5):680-686.

[10]Ortega G,Wolff A,Baumgaertner M, et al. Usefulness of a head mounted monitor device for viewing intraoperative fluoroscopy during orthopaedic procedures[J].Arch Orthop Trauma Surg,2008,128(10):1123-1126.

[11]袁福祿,褚旭榮,范立想,等.脛骨遠端鎖定鋼板治療Pilon骨折50例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(3):662-663.

[12]占紅建,周益君,毛卸唐.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折39例體會[J].臨床骨科雜志,2011,14(1):100.

(2014-08-08收稿 2014-12-20修回)

Distal tibia anteromedial double locking compression plate fixation of complex Pilon fractures

ChenDe,LiHuanru,WuShengxiang,etal

DepartmentofOrthopaedics,WanbeiCoalGroupGeneralHospital(ThirdAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege),Suzhou234001,China

Objective To investigate the application effect of distal tibia anteromedial double locking compression plate fixation on complex Pilon fractures.MethodsThe clinical data of 50 cases of distal tibia anteromedial double locking compression plate fixation of Pilon fracture patients from May 2009 to April 2013 were retrospectively analyzed.ResultsThe operative time was (55.3±7.7) min; the blood loss was (20.1±2.2) ml; the postoperative follow-up period was (16.3±2.3) months; the fracture healing time was (15.2±1.3) weeks. Ankle function excellent rate was 94.0%.ConclusionPatients with complex Pilon fractures applied with distal tibia medial approach double locking compression plate fixation treatment have significantly fewer adverse reactions, and the treating method is worth clinical application.

Complex Pilon fractures; Anteromedial double lock; Compression plate

234001 安徽宿州 皖北煤電集團總醫(yī)院(蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院)骨二科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.017