陶舒敏，寧輝，陳惠娟，盧光明，周長圣，張龍江

MSCT在活體腎移植術前評估中的應用

陶舒敏，寧輝，陳惠娟，盧光明，周長圣，張龍江

【摘要】目的：探討MSCT在活體腎移植供體術前評價中的價值。方法：174例供腎者接受了MSCT多期掃描，所有圖像由2位放射科醫(yī)師進行分析和評價，記錄腎血管和集尿系統(tǒng)的解剖、變異以及其他可能影響腎移植的因素。與術中結果對照，計算MSCT對腎移植供體術前評價的敏感度和特異度。結果：174例供腎者共檢出348個腎，61例供腎者可見副腎動脈，26例供腎者存在腎動脈提前分叉，5例供腎者存在腎盂輸尿管重復畸形，29例供腎者存在腎靜脈畸形，包括副腎靜脈、環(huán)腹主動脈左腎靜脈、主動脈后左腎靜脈。47例供腎者進行供腎切除，其中36例行左腎切除術，11例行右腎切除術。MSCT在診斷腎血管和集尿系統(tǒng)解剖方面，敏感度和特異度均為100%。結論：MSCT可準確顯示供腎血管、尿路和腎實質(zhì)的結構，在活體腎移植術前評估中有重要作用。

【關鍵詞】腎移植；變異；解剖；體層攝影術，X線計算機

腎移植是終末期腎病患者有效的治療方法。隨著腎需求量的日益增長，尸體供腎已不能滿足目前的需求，因此活體供腎也成為重要的腎來源，但活體供腎對腎移植手術提出了更高要求，要盡可能考慮供腎者余腎的功能，確保術中安全，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率，術前對供腎的詳細全面評估顯得非常重要。多層螺旋CT可以幫助臨床醫(yī)師在術前了解供體腎腎實質(zhì)、腎動靜脈和集尿系統(tǒng)的解剖和功能，為手術方案的制定提供幫助［1］。本文回顧性分析本院174例活體腎移植供體的MSCT資料，旨在探討MSCT在活體腎移植供體術前評價中的價值。

材料與方法

1.病例資料

在本院PACS系統(tǒng)中以“拍攝體位為CT腎移植供體”為檢索條件，2011年10月-2014年12月期間共檢索到174例親屬活體供腎志愿者，將這174例接受了多層螺旋CT檢查的供腎志愿者納入研究。174例供者中男49例，女125例，平均年齡47歲（范圍為25～62歲）。47例供腎志愿者在我院接受了腎切除術，男13例，女34例，平均年齡46歲（范圍為28～58歲）。供受者人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型良好，淋巴細胞毒試驗結果正常。47例中44例為直系親屬供腎，3例為夫妻間供腎。

2.檢查方法

檢查日期在2013年4月以前的志愿者使用的是

Siemens 64排雙源CT機，之后的志愿者使用的是128排雙源CT機。先行腹部平掃，范圍從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合下緣。CT平掃掃描參數(shù):探測器準直為32× 0.6mm（64排雙源CT機）和64×0.6mm（128排雙源CT機），機架旋轉(zhuǎn)速度0.5s/r，螺距1.4，管電壓120kV，管電流60mA。平掃結束后使用雙筒高壓注射器經(jīng)供者肘靜脈注射非離子型對比劑碘普胺80mL（碘濃度為300mg/mL），注射流率4mL/s，隨后按4mL/s的流率注射30mL生理鹽水沖管。延遲時間應用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)確定，將興趣區(qū)設在腹主動脈膈肌水平，當密度達到100HU后再延遲6s開始掃描。靜脈期在動脈期結束后約25s后進行，排泄期約在靜脈期結束后5min進行。增強掃描參數(shù):探測器準直32×0.6 mm（64排雙源CT機）和64× 0.6mm（128排雙源CT機），機架旋轉(zhuǎn)速度為0.5s/r，螺距1.2，管電壓120kV，管電流210mA，掃描范圍同平掃。

3.影像后處理及分析

所有數(shù)據(jù)使用Syngo軟件進行圖像后處理，包括多平面重組（multiplanar reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲面重組（curve planar reformation，CPR）和容積再現(xiàn)技術（volume rendering，VR）等。所有圖像由2位放射科醫(yī)師共同閱片，記錄和分析腎血管、腎盂和腎實質(zhì)的顯示情況。

4.病史采集和手術方法

分析所有病例，包括未進行供腎切除的原因等。所有供腎切除者均采取開放性取腎途徑，手術大約在CT檢查后半年進行。術中記錄包括術側(cè)腎動脈、腎靜脈以及集尿系統(tǒng)的解剖和變異等。

5.統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，定性或頻數(shù)資料用率或百分比表示。以術中所見腎血管和集尿系統(tǒng)解剖為金標準，計算敏感度和特異度以評價MSCT術前評估結果。

結 果

174例供腎者CT檢查共檢出348個腎。78例（44.8%，78/174）受檢者存在腎動脈畸形，其中61例（35.0%，61/174）存在副腎動脈，共發(fā)現(xiàn)副腎動脈69條（圖1），其中2例單側(cè)腎可見2條副腎動脈，余均為單條副腎動脈，所有副腎動脈均開口于腹主動脈。副腎動脈發(fā)生于單側(cè)腎55例（左側(cè)30例，右側(cè)25例），發(fā)生于雙側(cè)腎6例。26例（14.9%，26/174）檢查者的腎動脈可見提前分叉（圖1），其中發(fā)生于單側(cè)腎22例（左側(cè)10例，右側(cè)12例），發(fā)生于雙側(cè)腎4例。1例檢查者可見腎動脈瘤（圖1）。

29例（16.7%，28/174）受檢者存在腎靜脈畸形，其中右腎靜脈變異17例，主要為副腎靜脈。左腎靜脈變異12例，包括副腎靜脈、環(huán)主動脈左腎靜脈、主動脈后左腎靜脈、性腺靜脈匯合畸形（圖2）。5例（2.9%，5/174）受檢者存在集尿系統(tǒng)畸形，其中4例為單側(cè)不完全重復輸尿管腎盂畸形（左側(cè)3例，右側(cè)1例），1例為雙側(cè)不完全重復輸尿管腎盂畸形（圖3）。

127例志愿供腎者未接受手術，2例志愿者因雙腎均存在副腎動脈臨床醫(yī)師建議不宜捐腎。5例因腎小球濾過率低、確診冠心病、發(fā)現(xiàn)乙肝、肺部感染等原因不宜或暫時不宜捐腎，余120例供腎志愿者CT檢查結果中4例存在雙側(cè)副腎動脈，11例雙腎均存在副腎動脈或腎動脈提前分叉變異。

在47個術側(cè)腎中，CT檢查結果顯示43例腎血管和集尿系統(tǒng)均未見異常，4例腎血管或集尿系統(tǒng)存在解剖變異，其中第1例切取左腎，左腎同時存在副腎動脈和主動脈后位左腎靜脈變異，右腎未見明顯變異。第2例切取左腎，左腎存在環(huán)主動脈左腎動脈變異，右腎未見明顯變異。第3例切取右腎，右腎存在副腎動脈，從腎上極發(fā)出，開口于腹主動脈；左腎動脈提前分叉，分叉處距腹主動脈1.5cm。第4例切取左腎，雙腎均存在不完全腎盂輸尿管重復畸形。以術中所見為金標準，MSCT準確評價了所有切除腎的血管和集尿系統(tǒng)情況，敏感度和特異度均為100%。未記錄到影響供腎的腎實質(zhì)異常。

討 論

本文探討MSCT在活體腎移植供體術前評估腎血管和集尿系統(tǒng)異常方面的價值，發(fā)現(xiàn)MSCT檢測供腎血管和集尿系統(tǒng)異常的敏感度和特異度高達100%。本文還計算了174例活體供腎者副腎動脈、腎動脈提前分叉及集尿系統(tǒng)異常的發(fā)生率。文獻中報道副腎動脈的發(fā)生率為29.2%～41.5%，腎動脈提前分叉的發(fā)生率為12.3%～28.5%［2，3］，與本組研究結果相近；腎盂輸尿管重復畸形文獻報道發(fā)生率約為1.0%［4］，本組發(fā)生率較高，為2.9%。

對供腎切除術影響較大的是副腎動脈的存在、腎動脈提前分叉、腎靜脈變異、腎盂輸尿管畸形等［5］。當一側(cè)腎由2條或以上獨立開口于大動脈的動脈供血時，直徑最大的一條為主腎動脈，其余為副腎動脈［6］。若供腎存在副腎動脈，術中應該特別注意，若在術中意外剪斷，導致出血過多，如不加處理直接結扎，可能會導致部分腎梗死［6］。腎動脈過早分支指分支處距主動脈的距離≤1.5cm［5］，出現(xiàn)腎動脈提前分叉的腎臟不宜選擇為移植腎，因為腎動脈分叉過早不利于腎移植

術的血管吻合，同時會增加接受腎血栓形成的概率［6］。影響供腎的腎實質(zhì)異常包括先天性腎發(fā)育異常和腎腫瘤等。

圖1　腎動脈變異。a）容積再現(xiàn)圖像示左側(cè)副腎動脈（長箭）開口于腹主動脈，兩側(cè)腎動脈提前分叉（短箭），左腎動脈分叉處距腹主動脈0.8cm，右腎動脈分叉處距腹主動脈0.7cm，可見右側(cè)腎動脈瘤；b）最大密度投影圖像示左側(cè)副腎動脈（長箭）開口于腹主動脈，左側(cè)腎動脈提前分叉（短箭），分叉處距腹主動脈0.8cm；c）最大密度投影圖像示左腎存在3條腎動脈（箭），粗細相近。 圖2 腎靜脈變異。a）曲面重組圖像示左腎靜脈走行于腹主動脈后方（箭）；b）最大密度投影圖像示左腎靜脈分為兩支，分別走行于腹主動脈的前方（白箭）和后方（黑箭），最后匯入下腔靜脈；c）最大密度投影圖像示右副腎靜脈匯入下腔靜脈（箭）；d）最大密度投影圖像示左副腎靜脈匯入性腺靜脈（長箭）和右腎下極副腎動脈（短箭）；e）容積再現(xiàn)圖像示左副腎靜脈（長箭）與性腺靜脈（短箭）匯后再匯入左腎靜脈。 圖3 集尿系統(tǒng)變異。容積再現(xiàn)圖像示左側(cè)重復腎盂輸尿管。

在不同的研究中［4，6，7］，排除志愿者供腎可能和摘除左或右腎的標準有所不同，目前尚無統(tǒng)一標準，但主要考慮的是副腎動脈、腎動脈提前分叉、集尿系統(tǒng)畸形等。MSCT檢查可以幫助臨床醫(yī)生在術前準確了解擬切除腎血管和集尿系統(tǒng)的走行和分布，制定合適的手術方案［8］。本文分析了未進行供腎手術志愿者的情況，大部分志愿者處于完善術前檢查和等待手術狀態(tài)，依靠影像檢查排除供腎可能的比率雖不多，但有效地避免了這些供者和受者的手術風險。此外，MSCT較高的空間分辨力還可以幫助手術醫(yī)生了解一些較細的靜脈，包括性腺靜脈、腎上腺靜脈、腰靜脈等的走行、變異，避免在術中意外傷及，同時有利于血管的順利結扎。與MRI相比，MSCT對于腎周小血管的顯示有更高的準確率［9］，這對細小的副腎動脈和一些變異的腎靜脈屬支的顯示尤為重要。有研究表明，術前MSCT血管成像對腎動靜脈變異及尿路顯示與術中所見有較高的一致性，敏感度為95%～100%，特異度為98%～100%［6，10-12］。本研究也發(fā)現(xiàn)，MSCT顯示腎血管和尿路系統(tǒng)解剖、變異的敏感度和特異度達100%。這些結果提示，MSCT可以可靠地用于活體腎移植供體的術前評估中。

本組研究存在一些局限性。47例供腎手術中選擇的腎大多是無血管變異的，因此對于復雜的腎血管

和集尿系統(tǒng)的異常，我們的研究還不能提供足夠的證據(jù)。然而本研究和以往研究均證實MSCT在顯示供腎血管和集尿系統(tǒng)解剖、變異方面有很高的準確性，進一步完善手術技術和CT采集、分析技術仍有必要。

綜上所述，MSCT多期掃描可以準確顯示供體血管、集尿系統(tǒng)的解剖和變異情況，對活體腎移植手術方案的制定起著非常重要的作用。

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?腎移植影像學專題?

作者單位：210002 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院/南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院醫(yī)學影像科（陶舒敏、陳惠娟、盧光明、周長圣、張龍江）；710077 西安，中航工業(yè)集團西安醫(yī)院影像科（寧輝）

Multidetector computed tomography in preoperative evaluation of living kidney transplantation donors

TAO Shu-min，NING Hui，CHEN Hui-juan，et al.Department of Medical Imaging，Medical School of Nanjing University，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，Nanjing 210002，P.R.China

【Abstract】Objective:To explore the value of multidetector computed tomography in the preoperative assessment of living kidney donors in kidney transplantation.Methods:Multiphase CT scan was performed in 174living kidney donors. Two radiologists analyzed and evaluated all the images，recorded renal artery and vein and urinary tract anatomy，and other factors affecting kidney transplantation.Sensitivity and specificity were calculated for multidetector CT finding in preoperative assessment of living kidney donors compared with intraoperative findings.Results:Three hundred and forty eight kidneys were found in the 174living donors.Sixty-one patients had accessory renal arteries，26patients had early branching renal arteries，5patients had duplicated renal pelvis and ureter and 29patients had renal vein abnormalities including accessory renal veins，circumaortic left renal vein and retroaortic left renal vein.Among the 47living donors undergoing renal excision，36donors accepted left renal excision and 11accepted right renal excision.Sensitivity and specificity were 100%in showing the renal vascular and urinary tract anatomy by multidetector CT.Conclusion:Multidetector computed tomography is a reliable method to evaluate renal vessels，urinary tract and renal parenchyma，and plays an important role in living donor renal transplantation.

【Key words】Kidney transplantation；Variation；Dissection；Tomography，X-ray computed

收稿日期:（2015-03-09 修回日期:2015-03-30）

通訊作者：張龍江，E-mail:kevinzhlj@163.com

作者簡介：陶舒敏（1991-），女，江蘇南通人，碩士研究生，主要從事心血管影像學研究工作。

DOI:10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.05.003

【中圖分類號】R692.9；R814.42

【文獻標識碼】A

【文章編號】1000-0313（2015）05-0509-04