黃進

（成都市第七人民醫(yī)院胃腸外科 四川成都 610021）

結(jié)腸癌為消化道常見惡性腫瘤之一，我國城市腫瘤流行病譜顯示［1］，近年結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年升高，目前僅次于肺癌與胃癌，位居城市惡性腫瘤發(fā)病率第3位。考慮到胚胎發(fā)育、解剖、功能及血液供應(yīng)等方面差異，臨床以脾區(qū)為界將結(jié)腸分為左半結(jié)腸與右半結(jié)腸［2］，且有臨床研究結(jié)果顯示［3］，左、右半結(jié)腸癌的流行病學(xué)、治療方案及預(yù)后等差異均較為明顯，也因此將左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌視為不同類型疾病。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)為右半結(jié)腸癌外科手術(shù)治療新理念，為對該手術(shù)方式的優(yōu)勢進行探析，本文以我院收治右半結(jié)腸癌患者為例展開，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2011年4月至2015年4月收治81例右半結(jié)腸癌患者作為研究對象，隨機分為觀察組（n=41）與對照組（n=40）。觀察組男19例、女 22例，年齡 49～72歲，平均（62.0± 4.1）歲。 BMI在 18.6～25.4，平均（23.4± 3.7）。 TNM 分期：Ⅱ期 25例、Ⅲ期16例。對照組男20例、女20例，年齡50～70歲，平均（61.7± 3.8）歲。 BMI在 18.8～25.8，平均（23.1± 3.5）。 TNM 分期：Ⅱ期 22例、Ⅲ期 18例。 兩組性別、年齡、BMI、TNM分期等基本資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前經(jīng)活檢及腸鏡檢查確診為右半結(jié)腸癌；（2）首次對原發(fā)病灶采取手術(shù)治療；（3）擬行開腹手術(shù)；（4）簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并其他惡性腫瘤者；（2）急診手術(shù)者；（3）合并腸梗阻者；（4）合并嚴(yán)重心肺等臟器功能不全者；（5）TNM分期為Ⅳ期者；（6）妊娠與哺乳期女性。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 行傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)。手術(shù)以包括腫瘤在內(nèi)的兩端腸段為切除范圍，腸管遠(yuǎn)近切緣與腫瘤邊緣的距離不少于10cm，對供血血管根部淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)及腸周淋巴結(jié)等區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)進行清掃。

1.2.2 觀察組 行完整結(jié)腸系膜切除術(shù)。該術(shù)式以結(jié)腸系膜壁層及臟層間隙的分離處理為要點，銳性分離尋找解剖間隙，分離時確保結(jié)腸系膜完整性。手術(shù)分離顯露過程中可將右側(cè)Told t筋膜與Told t線作為參考標(biāo)志以提高定位準(zhǔn)確性。Kocher手法游離十二指腸與胰頭，完全游離右半結(jié)腸及其系膜根部并順時針翻起至腸系膜上血管起始部，將右半結(jié)腸供應(yīng)血管充分顯露出來。銳性分離去除十二指腸與胰腺鉤突表面所覆蓋的臟層腹膜及淋巴脂肪組織，沿此間隙分離、暴露腸系膜上靜脈及其后腸系膜上動脈，于血管起始部對右結(jié)腸血管與回結(jié)腸血管進行高位結(jié)扎。若為結(jié)腸肝曲癌患者，還需對結(jié)腸中動靜脈及胃網(wǎng)膜右動靜脈進行高位結(jié)扎。結(jié)合腫瘤可能轉(zhuǎn)移途徑對腸系膜上血管根部淋巴結(jié)、胃網(wǎng)膜右血管根部幽門下淋巴結(jié)、胃結(jié)腸干淋巴結(jié)、胰頭淋巴結(jié)等根部周圍淋巴組織進行徹底清掃，確認(rèn)切除腸管范圍后整塊切除右半結(jié)腸及其系膜，行末端回腸與橫結(jié)腸端側(cè)吻合。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩種手術(shù)法方法的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間等；（2）比較兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目；（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括腸梗阻、淋巴漏、切口感染、吻合口漏等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，t檢驗，計數(shù)資料用 n（%）表示，χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間等圍手術(shù)期指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），見表 1。

2.2 兩組淋巴結(jié)清掃情況的比較 觀察組Ⅱ期與Ⅲ期患者的淋巴結(jié)清掃總數(shù)及陽性淋巴結(jié)數(shù)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表 2。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較結(jié)果（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較結(jié)果（）

組別 手術(shù)時間(min） 術(shù)中出血量(mL） 術(shù)后排氣時間(d） 住院時間(d）觀察組( =41) 155.9±18.9 96.4±8.9 4.2±0.5 15.7±1.7對照組( =40) 150.7±20.3 100.3±10.5 4.5±0.7 16.2±2.0t 1.194 1.805 1.275 1.213P 0.236 0.075 0.206 0.229n n

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥為12.2%（5／41），對照組為 7.5%（3／40），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），見表 3。

表2 兩組淋巴結(jié)清掃情況的比較結(jié)果（，個）

表2 兩組淋巴結(jié)清掃情況的比較結(jié)果（，個）

組別 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅱ期 Ⅲ期清掃淋巴結(jié)總數(shù) 陽性淋巴結(jié)數(shù)觀察組( =41) 47.5±5.4 30.4±4.3 33.4±2.9 20.1±3.2n對照組( =40) 38.9±5.0 22.7±3.8 28.4±3.1 16.4±2.9t 7.433 8.532 7.498 5.449P 0.000 0.000 0.000 0.000n

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較結(jié)果［n（%）］

3 討 論

3.1 右半結(jié)腸癌的外科手術(shù)現(xiàn)狀分析 外科手術(shù)為結(jié)腸癌主要治療方式，但近30年該治療方法并無明顯改進，因而結(jié)腸癌臨床治療的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、預(yù)后情況未得到明顯改善。完整結(jié)腸系膜切除為進展期結(jié)腸癌患者外科手術(shù)治療的新理念［4］，隨著臨床研究的不斷深入，不少專家均預(yù)測其在改善患者預(yù)后方面具有較大潛力，可有效降低局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移［5］，應(yīng)用前景廣闊。

3.2 完整結(jié)腸系膜切除治療與傳統(tǒng)根治術(shù)的應(yīng)用價值比較 傳統(tǒng)根治術(shù)于手術(shù)開始即由右結(jié)腸旁溝將腹膜切開并從外向內(nèi)分離，術(shù)中易接觸甚至擠壓腫瘤，導(dǎo)致癌細(xì)胞經(jīng)靜脈淋巴回流轉(zhuǎn)移，此為傳統(tǒng)根治術(shù)預(yù)后不佳的主要原因［6、7］。為明確完整結(jié)腸系膜切除在右半結(jié)腸癌患者臨床治療中的應(yīng)用效果，本研究將其與傳統(tǒng)根治術(shù)進行對比，結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間等圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但完整結(jié)腸系膜切除術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面優(yōu)勢更大，不論是Ⅱ期還是Ⅲ期患者，淋巴結(jié)清掃總數(shù)及陽性淋巴結(jié)數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可見完整結(jié)腸系膜切除治療右半結(jié)腸癌患者具有淋巴結(jié)清掃更徹底的優(yōu)勢。

3.3 完整結(jié)腸系膜切除治療右半結(jié)腸癌的優(yōu)勢分析 完整結(jié)腸系膜切除為基于胚胎解剖學(xué)基礎(chǔ)所提出的外科技術(shù)［8］，操作要點包括銳性分離壁層、臟層腹膜，中央血管根部結(jié)扎等，也是最大限度清掃區(qū)域淋巴結(jié)的關(guān)鍵［9］。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為結(jié)腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)、死亡主要原因，因而術(shù)中實現(xiàn)淋巴結(jié)的最大限度清掃對結(jié)腸癌患者預(yù)后的改善具有重大意義。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)中嚴(yán)格遵循供血血管根部結(jié)扎、非接觸等腫瘤學(xué)治療原則［10］，首先于腸系膜上動靜脈根部對右半結(jié)腸血管、回結(jié)腸血管、結(jié)腸中血管右支進行結(jié)扎，清掃主淋巴結(jié)，最后游離、切斷包括腫瘤在內(nèi)的腸管，以免由于手術(shù)操作引起腫瘤細(xì)胞經(jīng)脈管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。同時，銳性分離結(jié)腸壁層、臟層筋膜并確保結(jié)腸系膜完整，可防止由于結(jié)腸系膜內(nèi)分離引起腫瘤細(xì)胞播散與殘留，最終實現(xiàn)腫瘤整塊切除，此為觀察組淋巴結(jié)清掃更徹底的主要原因。有臨床研究表明［11］，軸向腸管10cm外腸旁淋巴結(jié)亦可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而中樞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險更高。也有研究指出［12］，腸系膜上血管根部、肝十二指腸韌帶周圍及腹主動脈旁為結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見部位，主要為切除范圍不足所致。傳統(tǒng)根治術(shù)以距腫瘤10cm左右作為切除范圍，雖然重視可對腸管長度的切除，但還是忽略了系膜面積無法滿足區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍［13］。完整結(jié)腸系膜切除經(jīng)中間入路后，依次顯露腸系膜上血管、根部結(jié)扎腫瘤供血血管，之后進一步確認(rèn)腸管及系膜切除范圍，并沿結(jié)腸壁層、臟層筋膜的天然間隙分離，這一先后順序更利于徹底清掃主淋巴結(jié)，避免淋巴結(jié)清掃范圍不足。值得一提的是，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)沿回結(jié)腸血管分離并暴露腸系膜上血管，并于根部結(jié)扎離斷右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管右支及回結(jié)腸血管，完全切斷右半結(jié)腸血供，有效降低術(shù)后出血風(fēng)險，手術(shù)安全性更高。另外，從理論上講，中間入路后先行結(jié)扎離斷供血血管便于術(shù)中觀察保留腸管血運情況，減少吻合口漏、腸管缺血壞死等并發(fā)癥，但本研究在并發(fā)癥方面并未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，推測與樣本量過小有關(guān)。當(dāng)然，本研究也存在缺陷之處，主要在于未完成患者隨訪研究，因而僅凸顯出完整結(jié)腸系膜切除在右半結(jié)腸癌患者淋巴結(jié)清掃方面的優(yōu)勢，未能真正確認(rèn)患者遠(yuǎn)期預(yù)后，值得進一步深入探索。

綜上所述，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌更符合符合腫瘤學(xué)治療原則，可整塊、徹底切除癌灶和系膜組織，最大限度清掃淋巴結(jié)，防止腫瘤組織殘留，具有較佳近期療效，但隨訪時間短，遠(yuǎn)期療效有待進一步驗證。

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