楊培民 徐洪燕

原發(fā)性肝癌(HCC)是我國(guó)較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，病死率僅次于肺癌和胃癌，每年死于肝癌人數(shù)占全球肝癌死亡總?cè)藬?shù)的42% ～45%，多發(fā)于40～50 歲人群，男性發(fā)病率比女性高 30% ～ 60%［1，2］。HCC由黃曲霉素、硝酸鹽和亞硝酸鹽類、寄生蟲感染、遺傳及營(yíng)養(yǎng)不良等多種因素所致［3，4］。患者多出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、黃疸、乏力、上腹腫塊、發(fā)熱、免疫功能下降及肝臟腫大等臨床癥狀［5］，嚴(yán)重影響患者的身心健康，同時(shí)給患者家庭帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。

奧沙利鉑(oxaliplatin，OXA)是第三代鉑類抗癌藥物，為非周期特異性的細(xì)胞抑制劑［6］。臨床研究表明，OXA可通過(guò)非酶反應(yīng)轉(zhuǎn)化為1，2-二氨基環(huán)己烷鉑活性水化衍生物，與DNA形成鏈內(nèi)和鏈間交聯(lián)，從而抑制DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，而5-氟尿嘧啶(5-FU)干擾DNA合成，兩者聯(lián)用，協(xié)同產(chǎn)生體外細(xì)胞毒作用和體內(nèi)抗腫瘤活性［7，8］。本研究就OXA聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)對(duì)HCC患者的治療效果進(jìn)行觀察。

資料和方法

一、臨床資料

(一)一般資料 選取我院2011年3月至2014年9月，收治的原發(fā)性肝癌患者58例，按照TNM分期，I期16例，II期24例，III期18例;其中男38例，女20例，年齡25～65歲，平均(42.45±6.58)歲，病程1～3年，平均(1.61 ±0.15)年;腫瘤直徑 3.5 ～7 cm，平均直徑(5.35 ±1.13)cm，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為 18.5 ～23.5 kg/m2，平均(20.43 ± 0.89)kg/m2。按治療方式，分為TACE組29例(對(duì)照組)和OXA聯(lián)合TACE組29例(觀察組)。

(二)入選標(biāo)準(zhǔn) ①出現(xiàn)肝區(qū)持續(xù)性鈍痛或刺痛、肺轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的咯血、肝損害所致的納差等臨床癥狀和阻塞性黃疸、肝臟進(jìn)行性腫大、門靜脈壓力升高等體征患者;②經(jīng)CT、MRI、B型超聲等影像學(xué)檢查和肝臟活組織檢查、腹腔鏡檢查等病理學(xué)確診為原發(fā)性肝癌患者;③無(wú)顯著的心、肝、肺、腎功能障礙患者;④知情且同意醫(yī)院安排的合作患者。

(三)排除標(biāo)準(zhǔn) ①卡氏(Karnofsky)評(píng)分 ＜60分，預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月患者;②顯著的腦疾病、感染性疾病和精神性疾病患者;③合并其他無(wú)法控制的惡性腫瘤患者;④近期內(nèi)接受生物治療、化學(xué)及放射治療，影響研究結(jié)果的患者。

二、分組與方法

對(duì)照組患者僅采用TACE法，即采用Seldinger法經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，通過(guò)短導(dǎo)絲置入RH導(dǎo)管，將導(dǎo)管選擇性插入腫瘤供血?jiǎng)用}后進(jìn)行腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影，根據(jù)造影了解腫瘤供血?jiǎng)用}和血管的分布及走向情況，TACE后患者均進(jìn)行保肝、抗菌、制酸、水化等治療，間隔5周后進(jìn)行常規(guī)檢查確定再次治療時(shí)間。

觀察組患者在采用TACE的基礎(chǔ)上，經(jīng)導(dǎo)管緩慢灌注化療藥物OXA(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，H20093811)100 mg/m2和5-氟尿嘧啶(西安海欣制藥有限公司，052H15010)500 mg/m2，藥物灌注結(jié)束后，注入乳化碘油進(jìn)行栓塞，治療結(jié)束后，應(yīng)對(duì)拔管、穿刺部位進(jìn)行壓迫止血，平臥24 h，防止穿刺部位出血或形成血腫。

三、觀察指標(biāo)

ELISA試劑盒檢測(cè)血清中TNF-α的含量;治療前后進(jìn)行血常規(guī)檢查，記錄患者WBC變化情況;放射免疫法定量檢測(cè)AFP、CEA含量;生活質(zhì)量經(jīng)Karnofsky評(píng)分，即增加≥10分為改善，增加0～10分為穩(wěn)定，減少≥10分為惡化;術(shù)后定期隨訪1年，記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況;通過(guò)患者及家屬填寫問(wèn)卷調(diào)查方式，統(tǒng)計(jì)患者滿意度。

四、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)WHO實(shí)體瘤近期療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，將療效分為4個(gè)等級(jí)［9］:①完全緩解(CR):患者臨床癥狀和體征完全消失，并維持＞1個(gè)月，無(wú)白細(xì)胞下降等不良反應(yīng);②部分緩解(PR):腫瘤直徑減小一半以上，肝區(qū)疼痛、腹脹等癥狀體征明顯改善;③穩(wěn)定(SD):癥狀無(wú)顯著改善，腫瘤直徑減少小于四分之一，但無(wú)病灶惡化;④進(jìn)展(PD):癥狀體征毫無(wú)改善，腫瘤直徑繼續(xù)增大，出現(xiàn)新病灶或舊病灶惡化嚴(yán)重。［總有效率=(完全緩解數(shù)+部分緩解數(shù)+穩(wěn)定數(shù))/總例數(shù)×100%］。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組患者性別、年齡、平均病程、腫瘤平均直徑、體質(zhì)指數(shù)及TNM分期等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有良好的可比性(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡性別男 女體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)TNM分期(例)(歲) 平均病程(年) 腫瘤平均直徑(cm)Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期觀察組 29 18 11 41.38 ±5.85 1.59 ±0.11 5.41 ±1.37 20.57 ±0.77 9 11 9對(duì)照組 29 20 9 43.52 ±7.31 1.63 ±0.19 5.29 ±0.89 20.29 ±1.01 7 13 9

表2 兩組患者治療前后各指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后各指標(biāo)比較(±s)

注:與治療前比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01;與對(duì)照組比較，"P ＜0.01

組別 例數(shù) TNF-α(μg/L) AFP(μg/L) WBC(×109) CEA(μg/L) 腫瘤直徑(cm)觀察組29治療前 15.32 ±1.36 524.45 ±13.62 5.13 ±1.42 415.26 ±15.37 5.41 ±1.37治療后 11.25 ±1.14##" 289.97 ±10.32##" 4.28 ±1.25" 100.49 ±11.43##" 3.87 ±0.79##"對(duì)照組 29治療前 15.41 ±1.39 531.22 ±14.13 5.21 ±1.45 423.14 ±14.97 5.29 ±0.89治療后 14.71 ±1.15# 524.67 ±12.43 4.28 ±1.25## 416.53 ±13.48 4.68 ±1.05#

二、兩組治療前后各指標(biāo)比較

兩組患者治療前 TNF-α、AFP、WBC、CEA 及腫瘤平均直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組患者治療前后TNF-α水平和腫瘤直徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，WBC含量變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);觀察組患者治療前后TNF-α、AFP、CEA及腫瘤平均直徑差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而WBC變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組治療后各指標(biāo)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

三、兩組臨床療效比較

觀察組患者治療有效27例，占93.1%，對(duì)照組有效21例，占72.4%，兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

表3 兩組臨床療效比較［例，率(%)］

四、兩組治療后不良反應(yīng)比較

對(duì)照組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)17例，占58.6%，觀察組8例，占27.6%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表4。

表4 兩組治療后不良反應(yīng)比較(例)

五、兩組患者生活質(zhì)量及滿意度比較

觀察組患者生活質(zhì)量改善24例，穩(wěn)定5例，無(wú)惡化病例，滿意度達(dá)96.6%，而對(duì)照組患者改善10例，穩(wěn)定9例，惡化10例，滿意率為82.8%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

HCC臨床癥狀易與其他疾病混淆，所以有些患者確診時(shí)已是中晚期，錯(cuò)過(guò)了手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，采用TACE治療可提高患者的生活質(zhì)量，但TACE易損傷肝功能［10］。奧沙利鉑化學(xué)名為左旋反式二氨環(huán)己烷草酸鉑，抑制癌細(xì)胞DNA的合成，殺死癌細(xì)胞，抗癌譜廣且活性較高［11，12］。AFP是 HCC 的特異性指標(biāo)，肝細(xì)胞癌變時(shí)，血清中的含量會(huì)急劇增加，TNF-α表達(dá)增強(qiáng)可誘發(fā)機(jī)體惡液質(zhì)和腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，CEA是廣譜性腫瘤標(biāo)志物，化療后一般會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

TACE治療可有效降低TNF-α水平，減小腫瘤直徑，但是同時(shí)導(dǎo)致白細(xì)胞顯著減少［13］，而 OXA聯(lián)合TACE治療HCC不僅可降低TNF-α、AFP、CEA水平，減小腫瘤平均直徑，而且對(duì)白細(xì)胞無(wú)影響。本研究結(jié)果與上述結(jié)論相符，對(duì)照組患者治療后TNF-α水平下降，腫瘤直徑減少，WBC含量變化差異顯著，觀察組治療后TNF-α、AFP、CEA含量及腫瘤平均直徑均減小而WBC無(wú)明顯變化。OXA聯(lián)合TACE療效顯著，已得到研究人員和臨床的認(rèn)可［14］，觀察組和對(duì)照組患者治療總有效率分別為93.1%和72.4%，兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OXA亦可降低TACE引起的惡心、嘔吐、肝功能損傷等不良反應(yīng)發(fā)生率［15］，觀察組和對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為27.6%和58.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，OXA聯(lián)合TACE可顯著改善患者生活質(zhì)量，提高患者滿意度，觀察組患者生活質(zhì)量改善，無(wú)惡化病例，滿意度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，OXA經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}直接注射給藥，增加了病灶的藥物濃度［16］，與TACE聯(lián)合，可有效的治療HCC，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者生命質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值［17］，為治療原發(fā)性肝癌提供參考依據(jù)。

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(本文編輯:賴榮陶)