陳黎敏，何 燕，沈碧玉

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

骨科手術(shù)患者術(shù)中并發(fā)下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素與預(yù)防對(duì)策

陳黎敏，何 燕，沈碧玉

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

深靜脈血栓形成； 危險(xiǎn)因素；手術(shù)；預(yù)防

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常的凝結(jié)，形成血栓?；颊咭坏┏霈F(xiàn)DVT則并發(fā)癥較多、預(yù)后差，甚至可能血栓脫落后導(dǎo)致肺栓塞造成死亡。如果沒(méi)有采取預(yù)防措施，外科手術(shù)發(fā)生DVT的概率高達(dá)50%，其中超過(guò)50%的DVT發(fā)生在術(shù)中[1]。來(lái)源于美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)的循證證據(jù)表明，骨科手術(shù)患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)是最高的，尤其人工膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折手術(shù)及脊柱手術(shù)等大手術(shù)更易發(fā)生DVT[2]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)骨科患者DVT的發(fā)生原因和術(shù)后預(yù)防研究較多，而專門(mén)針對(duì)術(shù)中并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施的研究較少報(bào)道。筆者對(duì)目前國(guó)內(nèi)外研究情況進(jìn)行了匯總分析，現(xiàn)將骨科患者術(shù)中DVT形成的危險(xiǎn)因素與預(yù)防對(duì)策綜述如下。

1 骨科手術(shù)DVT風(fēng)險(xiǎn)分層及發(fā)生率

2008年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)提出了血栓風(fēng)險(xiǎn)分層概念，將膝或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折手術(shù)、脊髓創(chuàng)傷定位高度風(fēng)險(xiǎn)層[2]。Anderson等[3]將臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)，將膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)定位中危險(xiǎn)因素，髖部和下肢骨折、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓損傷定位高危險(xiǎn)因素。美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的《深靜脈血栓防治指南》同樣將髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或重大創(chuàng)傷或脊髓損傷定位極高危險(xiǎn)層[4]。

Colwell[5]報(bào)道在沒(méi)有任何預(yù)防措施的情況下，骨科手術(shù)后DVT的發(fā)生率為40%～60%。Lieberman等[6]報(bào)道髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)DVT的發(fā)生率為45%～84%。老年髖部骨折患者更易并發(fā)DVT和肺栓塞，病死率高達(dá)35%[7]。脊髓損傷患者極易形成DVT，發(fā)生率為60%～80%[8]。

2 DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素

靜脈血流滯緩、靜脈內(nèi)壁受損、血液高凝狀態(tài)是引起DVT的3個(gè)主要因素,目前認(rèn)為DVT是諸多因素共同參與的病理過(guò)程。

2.1全身性因素 ①遺傳因素：LeidenⅤ因子突變、因子Ⅱ突變、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏、血型因素等。②解剖因素：髂股靜脈血栓形成多發(fā)生于左側(cè)，與其內(nèi)在的解剖關(guān)系有關(guān)。左髂靜脈行于左髂總動(dòng)脈、左髂內(nèi)動(dòng)脈和L5椎體之間，長(zhǎng)期受壓迫引起靜脈壁的慢性炎癥反應(yīng)而形成血栓，即Cockert綜合征。③獲得性因素：糖尿病、冠心病、高血脂雖是DVT的高發(fā)因素，但多因素分析表明并非DVT獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。④其他因素：高齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)超標(biāo)、有吸煙史[9]以及雌激素[10]是影響DVT的基本危險(xiǎn)因素。

2.2骨折部位與類型 創(chuàng)傷骨折本身可形成血栓，可視為靜脈血栓發(fā)生的始動(dòng)因素，它可引起機(jī)體一系列的臨床病理變化而促使血栓的形成。其中墜落傷患者DVT的發(fā)生率最高，另外3處以上骨折、粉碎骨折、骨折后休克也是相關(guān)危險(xiǎn)因素[9]。陸蕓等[11]研究顯示股骨干骨折DVT 發(fā)生率最高，達(dá)30.6%，髖部骨折的發(fā)生率為15.7%，膝部骨折為14.5%。危杰等[7]研究發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折DVT發(fā)生率為7.2%，股骨轉(zhuǎn)子間骨折DVT發(fā)生率為31.0%。說(shuō)明骨折部位與類型對(duì)DVT的發(fā)生具有重要影響。

2.3手術(shù)時(shí)間 Wilson等[12]研究發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折后3～7 d血液凝固性最高，靜脈血栓的發(fā)生率和危險(xiǎn)性最高。有研究者報(bào)道約半數(shù)DVT發(fā)生在受傷至手術(shù)時(shí)間超過(guò)5 d的患者，特別是在等待手術(shù)的前3 d發(fā)生率最高，因此延遲手術(shù)與降低DVT發(fā)生率有一定的關(guān)系[11]。唐穎等[9]報(bào)道手術(shù)持續(xù)時(shí)間>2 h是DVT發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。雖然手術(shù)時(shí)間本身不能作為DVT單一預(yù)防的危險(xiǎn)因素，但可為術(shù)后預(yù)防DVT的發(fā)生提供參考。

2.4手術(shù)操作 2008年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)確認(rèn)外科手術(shù)是DVT的危險(xiǎn)因素[2]。手術(shù)導(dǎo)致DVT 的原因很多，如手術(shù)操作壓迫血管、破壞血管壁及血管內(nèi)皮等；手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致應(yīng)激性反應(yīng)；手術(shù)使抗凝及溶栓系統(tǒng)異常，使血液處于高凝狀態(tài)[13]。有研究顯示全膝置換術(shù)與全髖置換術(shù)相比前者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性更高[14]。Leon等[15]研究指出，多節(jié)段手術(shù)、聯(lián)合前后入路手術(shù)、操作過(guò)程中可能干擾髂靜脈等是脊柱手術(shù)血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)因素。Platzer等[16]對(duì)手術(shù)治療的978例脊柱創(chuàng)傷病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)DVT多發(fā)生于腰椎手術(shù)及脊柱前路融合術(shù)患者。

2.5骨水泥與人工骨 人工骨與骨水泥植入時(shí)釋放的熱量對(duì)血管的灼傷是造成術(shù)中DVT的相關(guān)因素[17]。這可能與骨水泥侵蝕、熱聚合反應(yīng)等損傷血管內(nèi)膜及壓迫靜脈影響血液回流有關(guān)；另外，使用骨水泥固定假體植入股骨髓腔時(shí)造成髓腔內(nèi)壓力急劇增高，容易出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥。

2.6止血帶 止血帶的應(yīng)用激活了手術(shù)下肢局部的凝血和纖溶系統(tǒng)，釋放止血帶時(shí)可引起循環(huán)系統(tǒng)的凝血和纖溶改變[18]。最近一項(xiàng)基于MEDLINE、EMBase等數(shù)據(jù)庫(kù)的應(yīng)用止血帶的安全性Meta分析結(jié)果顯示，應(yīng)用止血帶增加了DVT的發(fā)生率[19]。

2.7術(shù)中容量補(bǔ)充 術(shù)中輸血量過(guò)多可引起血液高凝狀態(tài)，另外庫(kù)存全血通過(guò)常規(guī)濾器后，仍有相當(dāng)數(shù)量的血塊和碎粒，輸入這些碎?？烧T發(fā)血栓形成。Martin等[20]在研究圍術(shù)期補(bǔ)液對(duì)凝血系統(tǒng)的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用乳酸鈉林格注射液(LR)的患者手術(shù)結(jié)束時(shí)表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，并持續(xù)一段時(shí)間。

2.8麻醉 全麻可導(dǎo)致下肢血流減少50%，使紅細(xì)胞變形性減弱，血液黏滯性增高，有利于血栓的形成。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)確認(rèn)超過(guò)30min全麻是靜脈血栓栓塞癥(VTE)的危險(xiǎn)因素[2]。姚曉光等[21]報(bào)道全麻下行后路腰椎椎間融合術(shù)的DVT發(fā)生率較硬膜外麻醉為高。

2.9其他手術(shù)相關(guān)情況 低濕度與低溫度是DVT的誘因，濕度太低，皮膚水分蒸發(fā)太快，血液濃縮黏稠，室溫過(guò)低致血管痙攣。脊柱手術(shù)術(shù)中俯臥對(duì)于下腔靜脈、髂靜脈和股靜脈的壓迫造成血流減慢，使血液黏滯度增高。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中肢體長(zhǎng)時(shí)間被扭曲，反復(fù)脫位、復(fù)位等對(duì)肢體血管的牽拉可造成血管內(nèi)膜的損傷。

3 預(yù)防對(duì)策

3.1術(shù)前篩查 陸蕓等[11]研究發(fā)現(xiàn)，約半數(shù)創(chuàng)傷骨折患者術(shù)前即存在DVT且均無(wú)明顯臨床癥狀，但卻是致死性肺栓塞的潛在危險(xiǎn)因素。因此對(duì)具有肺栓塞高危因素需行下肢手術(shù)的患者，可考慮置入下腔靜脈濾器[22]。D-二聚體是代表凝血激活及繼發(fā)纖溶的特異性分子標(biāo)志物，對(duì)于急性DVT的診斷，敏感性較高(>99%)，大于500 μg/L(LISA法)有重要參考價(jià)值[22]。彩色多普勒超聲檢查敏感性、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，更適用于對(duì)患者的篩選和監(jiān)測(cè)[22]。姚晨等[23]通過(guò)對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的基因多態(tài)性研究，最終做到對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行基因芯片的篩查來(lái)決定患者的個(gè)體化預(yù)防措施。

3.2預(yù)防時(shí)機(jī) DVT的預(yù)防方法包括基本預(yù)防措施、物理預(yù)防措施及藥物預(yù)防。對(duì)具備DVT危險(xiǎn)因素的患者，特別是具備高危因素和多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，要做好預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。以往國(guó)內(nèi)外都將采取相應(yīng)預(yù)防措施的時(shí)間節(jié)點(diǎn)放在術(shù)后。美國(guó)手術(shù)護(hù)理改進(jìn)項(xiàng)目技術(shù)專家小組已達(dá)成共識(shí)，將采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施的時(shí)間點(diǎn)明顯前移，即在術(shù)中甚至術(shù)前24 h就開(kāi)始采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，并一直延續(xù)至術(shù)后[24]。

3.3基本預(yù)防 危杰等[7]研究發(fā)現(xiàn)骨折患者血栓發(fā)生時(shí)間明顯短于受傷至手術(shù)時(shí)間，故應(yīng)盡早手術(shù)。保持手術(shù)間適宜的溫濕度，注意全身保暖，尤其是下肢保暖。避免在下肢靜脈輸液，禁止在下肢同一靜脈、同一部位反復(fù)穿刺。盡量選擇硬膜外麻醉，因?yàn)橄啾热砺樽?，DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低[21]。術(shù)中俯臥位時(shí)保持胸腹部懸空，避免對(duì)下腔靜脈及髂靜脈的壓迫；平臥位時(shí)避免在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕。手術(shù)操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，術(shù)中止血徹底，避免長(zhǎng)時(shí)間髖關(guān)節(jié)內(nèi)收位及過(guò)度牽引，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。避免止血帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、壓力過(guò)高，減少骨水泥等大量散熱人工材料的使用，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并保證充足的血容量。治療性輸血時(shí)，建議盡可能應(yīng)用新鮮成分輸血。這些措施均可有效防止DVT的發(fā)生。

3.4藥物預(yù)防 對(duì)DVT的藥物預(yù)防應(yīng)采取科學(xué)客觀的態(tài)度，合理選用抗凝藥物，以降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ACCP 9th血栓防治指南把抗凝作為DVT最基本的治療(1A級(jí)推薦)，抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)治療地位更正為基本治療[25]。低分子肝素的安全性與有效性使其作為預(yù)防DVT的首選藥物。其優(yōu)點(diǎn)是以低劑量發(fā)揮更大的生物效能，可連續(xù)數(shù)日注射而無(wú)需實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)，且不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合，出血并發(fā)癥極少。對(duì)于大部分接受低分子肝素預(yù)防DVT的患者，建議首劑可在術(shù)前給予；不同的麻醉其使用略有不同，全麻患者于手術(shù)前12 h給予，硬膜外麻醉術(shù)前不給予低分子肝素；如果手術(shù)延遲，建議自入院之日起到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓[26]。Martin等[20]在研究圍術(shù)期補(bǔ)液對(duì)凝血系統(tǒng)的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用6%羥乙基淀粉生理鹽水溶液的患者表現(xiàn)為低凝狀態(tài)，術(shù)后即減弱。胥少汀[27]認(rèn)為，低分子右旋糖酐在手術(shù)期間使用，可以起到預(yù)防DVT的作用。而王友華等[28]提出，術(shù)前口服維生素E及術(shù)中靜脈輸注1，6-二磷酸果糖，可有效預(yù)防圍手術(shù)期過(guò)氧化脂質(zhì)等有害因子對(duì)紅細(xì)胞的破壞并有助于紅細(xì)胞膜韌性和流動(dòng)性增強(qiáng)，從而改善血流淤滯，防止DVT。

3.5物理預(yù)防 有確切的證據(jù)表明抗凝藥物降低了DVT的發(fā)生率，但在一些情況下抗凝藥物的作用被出血等負(fù)面事件所抵消[29]。Yokote等[30]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)日本行THA的患者應(yīng)用系統(tǒng)的機(jī)械性預(yù)防措施，可有效預(yù)防行人工關(guān)節(jié)置換患者DVT的發(fā)生。

3.5.1早期活動(dòng) 早期下肢運(yùn)動(dòng)不管是哪種運(yùn)動(dòng)，都會(huì)使血液流速較靜息狀態(tài)時(shí)明顯提高，尤其是主動(dòng)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，對(duì)促進(jìn)血流最有效[31]。因此患者在麻醉恢復(fù)室清醒后就給予下肢腿部腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌的按摩或踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸、跖屈和內(nèi)翻、外翻活動(dòng)，然后逐漸過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。

3.5.2等級(jí)彈力襪 等級(jí)彈力襪的科學(xué)原理是借助專業(yè)的壓力梯度設(shè)計(jì)，由腳踝處逐漸向上遞減，通過(guò)收縮小腿肌肉對(duì)血管腔加壓，促使靜脈血液回流心臟。Saedon等[32]報(bào)道等級(jí)彈力襪可改善DVT的癥狀和預(yù)后，全麻患者于術(shù)前使用等級(jí)彈力襪可以加快下肢靜脈回流速度，減少因麻醉引起的下肢靜脈血流淤滯，同時(shí)又不影響正常凝血功能。

3.5.3間歇性充氣加壓裝置 間歇性充氣加壓裝置又稱動(dòng)靜脈泵，它不僅能預(yù)防靜脈血液淤滯和血栓形成，而且可以改善動(dòng)脈血液循環(huán)。Ferree等[33]通過(guò)研究得出間歇壓迫襪可顯著減少DVT的發(fā)生，并強(qiáng)調(diào)需在術(shù)中即開(kāi)始使用。Woolson[34]同樣認(rèn)為使用周期性充氣加壓褲套應(yīng)在手術(shù)期間，而不在康復(fù)室，術(shù)中使用周期性充氣加壓裝置可以對(duì)抗術(shù)中因股靜脈扭曲而致的血流淤滯。

3.5.4電刺激儀 電刺激儀通過(guò)誘導(dǎo)下肢肌泵的作用來(lái)改善腿部血液循環(huán)狀態(tài)，與連續(xù)下肢加壓裝置相比，不改變總外周阻力，在預(yù)防DVT方面顯示出更好的保護(hù)作用[35]。Broderick等[36]研究顯示，DVT患者應(yīng)用電刺激儀后最大靜脈血液流速增加了200%，平均靜脈血液流速增加了60%，血流量增加了60%，且患者耐受性良好，據(jù)此認(rèn)為電刺激儀可作為一種安全的DVT預(yù)防措施。

綜上所述，超過(guò)50%的DVT發(fā)生在術(shù)中，因此熟悉并掌握骨科患者術(shù)中DVT的危險(xiǎn)因素，術(shù)中方可有的放矢地采取相應(yīng)的預(yù)防措施。應(yīng)重視基礎(chǔ)的機(jī)械性預(yù)防，對(duì)DVT的藥物預(yù)防需采取科學(xué)客觀的態(tài)度，最大限度降低DVT發(fā)生率。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者仍在致力于DVT危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施的研究，相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，DVT和致死性肺栓塞的發(fā)生率將進(jìn)一步降低。

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