范 敏，陳振波，張 莉，張巧玉

（中國人民解放軍第309醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100091）

巨大卵巢囊腫開腹手術(shù)需要較長切口，才能做到避免囊液外漏，完整剝離腫瘤，防止其復(fù)發(fā)［1］。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步及腹腔鏡器械的發(fā)展，腹腔鏡輔助下治療巨大卵巢囊腫技術(shù)在卵巢囊腫的外科治療中得到了廣泛應(yīng)用［2－3］，使得巨大卵巢囊腫成為腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌［1，4－5］。然而手術(shù)仍有風(fēng)險(xiǎn)，如：穿刺造成囊液外漏、損傷其他臟器、囊腫取出困難、惡性腫瘤囊液滲漏種植等［1］。因此，本研究通過回顧性收集人口學(xué)資料與隨訪資料，分析腹腔鏡輔助下穿刺聯(lián)合囊腫切除術(shù)治療卵巢巨大囊腫的臨床療效，并對其安全性與有效性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年6月至2012年12月收治的卵巢巨大囊腫患者45例，平均年齡35.4歲。術(shù)前腹部物理查體均可觸及巨大腫塊，邊界清楚、表面光滑。術(shù)前常規(guī)行盆腔超聲檢查、CT或磁共振成像（MRI）掃描。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理學(xué)及影像學(xué)檢查診斷為巨大卵巢囊腫；（2）接受腹腔鏡下改良穿刺及卵巢囊腫切除術(shù)；（3）隨訪時(shí)間大于1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨訪時(shí)間小于1年或失訪病例；（2）病理證實(shí)為卵巢惡性腫瘤；（3）接受開放手術(shù)。共26例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中單房者12例，多房者14例；囊性者15例，囊實(shí)性混合者11例；CA125輕度升高者4例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)準(zhǔn)備與腹腔鏡置入 全身麻醉后，患者取頭低臀高位，在臍上緣兩側(cè)用巾鉗上提腹壁，取臍上2～3cm為置鏡孔。為防止刺破囊腫，避免使用氣腹針，逐層切開進(jìn)入腹腔，直接置鏡后行人工氣腹。探查盆腹腔情況：卵巢囊腫是否光滑；囊壁是否完整；囊液性質(zhì)；是否有腹水及其性質(zhì)；盆腹腔內(nèi)是否有其他病灶；是否有盆腹腔粘連；對側(cè)卵巢外觀是否正常。

1.2.2 穿刺及囊腫剝除 根據(jù)患者年齡及生育情況選擇聯(lián)合切除附件或單純囊腫剝除。取麥?zhǔn)宵c(diǎn)或較高處囊性感強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，腹腔鏡下將7號穿刺針垂直刺入囊腫，吸取部分囊液并記錄囊液量。待囊腫體積縮小后，腹腔鏡監(jiān)視下穿刺10mm Trocar，在臍旁右4cm腹腔鏡監(jiān)視下穿刺5mm Trocar，5mm Trocar處加入吸引器將囊液盡量吸取干凈并記錄囊液量。若保留卵巢，待囊壁塌陷后環(huán)形剪掉卵巢門遠(yuǎn)端無正常組織的卵巢皮質(zhì)，剪除過程中仔細(xì)止血，鈍性剝除囊腫壁。將剝除的組織放入標(biāo)本袋，用分離鉗夾緊口袋兩側(cè)經(jīng)10mm Trocar處取出，將袋子邊緣完全提出口外，吸引器吸凈殘余囊液。對于包含骨質(zhì)的畸胎瘤，若骨質(zhì)較大還需延長腹部切口，邊牽引邊剪除囊內(nèi)物直至完整取出標(biāo)本袋。若不保留卵巢，則切斷卵巢固有韌帶及輸卵管卵巢系膜，完整切除患側(cè)卵巢，將卵巢組織裝入標(biāo)本袋中取出。

1.2.3 術(shù)后處理與隨訪 術(shù)中獲得囊腫組織送病理檢查。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3d，術(shù)后24h下床活動(dòng)。監(jiān)測切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，復(fù)查盆腔超聲，觀察囊腫復(fù)發(fā)情況及大小。

2 結(jié) 果

平均手術(shù)時(shí)間（68±19）min，平均術(shù)中失血量（53±26）mL，平均住院時(shí)間（7.4±1.8）d。25例順利完成腹腔鏡手術(shù)，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔臟器粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中所見11例卵巢囊腫表面光滑，囊內(nèi)容物為透明黏液；7例為淡黃色液體；3例為成熟性畸胎瘤；3例為巧克力囊腫（其中1例既往有巧克力囊腫剝除史者因盆腔粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹）。病理檢查證實(shí)黏液囊腺瘤13例（50.0%）、漿液囊腺瘤5例（19.2%）、子宮內(nèi)膜異位癥囊腫3例（11.5%）、皮樣囊腫2例（7.7%）、成熟性畸胎瘤3例（11.5%）。術(shù)后無手術(shù)切口感染、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生。

平均隨訪時(shí)間（15.3±4.8）個(gè)月，未見復(fù)發(fā)病例。術(shù)中情況及隨訪結(jié)果如下：單側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)7例；單側(cè)輸卵管切除術(shù)1例；單側(cè)囊腫切除術(shù)15例；單側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)聯(lián)合對側(cè)輸卵管切除術(shù)1例；雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)1例；雙側(cè)囊腫切除術(shù)1例。術(shù)中見到附件扭轉(zhuǎn)2例、盆腹腔粘連3例。術(shù)后發(fā)熱3例、穿刺部位皮下血腫1例。

3 討 論

近年來腹腔鏡技術(shù)不斷成熟逐漸應(yīng)用于婦科領(lǐng)域。目前腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤已得到公認(rèn)，并逐漸取代開腹手術(shù)［2，3，5］，但巨大卵巢囊腫最開始仍被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，主要原因是腹腔鏡下操作空間小、手術(shù)視野不容易暴露［6－7］。也有研究報(bào)道超聲下穿刺抽液治療巨大卵巢囊腫，但這種操作具有一定盲目性，容易造成囊液外溢，而且囊壁不剝除可導(dǎo)致復(fù)發(fā)［8－9］。腹腔鏡手術(shù)治療巨大卵巢囊腫的技術(shù)難點(diǎn)主要體現(xiàn)在：（1）置入套管針或穿刺過程中可能造成囊液外漏；（2）容易損傷輸尿管等重要器官；（3）囊腫牽出腹壁困難，若為惡性腫瘤，囊內(nèi)容物外漏有造成盆腹腔腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)［1］。

本組患者均不采用氣腹針及Trocar穿刺置管，以防止刺破囊壁。而是直接切開腹壁并置鏡充氣，腹腔鏡下采用穿刺針先吸取部分囊液縮小腫瘤體積后，再置其余操作鞘管，然后在腹腔鏡下用吸引器大量吸取囊液。若腫瘤體積不影響置鞘操作，可不用穿刺針吸取囊液而直接置鞘。本組病例中，除1例因巧克力囊腫手術(shù)史導(dǎo)致盆腔粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹外，其余均順利完成腹腔鏡手術(shù)，提示對巨大卵巢囊腫，既往手術(shù)史或是腹腔鏡手術(shù)的禁忌。另外，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)進(jìn)行全面評估，考慮為良性腫瘤才可進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)［10］。

該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)為：（1）對于巨大囊腫，在腹腔鏡監(jiān)視下仍不能暴露視野的情況下，用7號穿刺針先進(jìn)行少量穿刺抽液，使腫瘤體積縮小后再進(jìn)行操作。因7號穿刺針較細(xì)，針孔漏液機(jī)會較少，同時(shí)未在腹壁增加切口，有效降低了手術(shù)難度；（2）對于保留卵巢的手術(shù)，首先切除大部分卵巢囊腫，最后剝離殘存在卵巢組織上的囊壁，減少了手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量；（3）利用7號穿刺針抽出囊液，有利于觀察囊液性質(zhì)并盡快做出診斷。

關(guān)于卵巢的保留問題，應(yīng)注意對年輕女性盡量保留卵巢，術(shù)中操作時(shí)避免在剝除囊腫后反復(fù)止血，盡量減少對正常卵巢組織的侵?jǐn)_，避免產(chǎn)生手術(shù)不良反應(yīng)。對于45歲以上沒有生育要求的婦女，可行患側(cè)附件切除術(shù)。本組有15例患者因年齡低于45歲、要求保留卵巢而行腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)，9例行腹腔鏡下附件切除術(shù)，1例因粘連嚴(yán)重改開腹后行單附件切除術(shù)。關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)問題，目前認(rèn)為漿液性囊腺瘤、皮樣囊腫破裂不會引起術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)中反復(fù)沖洗盆腔一般也不會造成組織殘留［11］。既往認(rèn)為卵巢黏液性囊腺瘤囊液外漏會造成腹膜黏液瘤，而最近有研究表明，腹膜黏液性瘤和卵巢黏液性瘤有著不同的生物學(xué)基礎(chǔ)及臨床行為［12］。無論如何，為降低取出標(biāo)本時(shí)囊液及內(nèi)容物對切口、腹腔腹壁的污染風(fēng)險(xiǎn)，本研究采用標(biāo)本袋裝入標(biāo)本，術(shù)中反復(fù)沖洗腹腔，可最大程度降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，本研究顯示腹腔鏡下穿刺聯(lián)合囊腫切除術(shù)治療巨大卵巢囊腫具有良好的安全性和臨床療效，同時(shí)沒有增加術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究的缺陷之處在于為回顧性研究性質(zhì)，病例數(shù)較少，還需前瞻性對照性研究再作評價(jià)。

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