汪漢 蔡琳 綜述

(成都市第三人民醫(yī)院心血管疾病研究所，四川 成都 610031)

自1899 年Oppenheim［1］報(bào)道了世界第一例皮肌炎(dermatomyositis，DM)以來，多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)/DM 伴發(fā)的肌肉、皮膚、關(guān)節(jié)、呼吸道、腎臟、惡性腫瘤常見諸于報(bào)道，但關(guān)于PM/DM 的心血管系統(tǒng)的報(bào)道并不多見，在2010 年公布的《多發(fā)性肌炎和皮肌炎診斷及治療指南》［2］中認(rèn)為“PM/DM 心臟受累的發(fā)生率為6%～75%，但有明顯臨床癥狀者較少見，最常見的表現(xiàn)是心律不齊和傳導(dǎo)阻滯，較少見的嚴(yán)重表現(xiàn)是充血性心力衰竭和心包壓塞，這也是患者死亡的重要原因之一”。因此，一些臨床醫(yī)師及專家認(rèn)為PM/DM 的心血管伴隨癥狀并不多見，主要以心電圖非特異性的表現(xiàn)為主，可能并不存在重要的臨床意義。然而，近年來隨著高敏感度儀器設(shè)備的更新，越來越多PM/DM 的心血管受損被重新發(fā)現(xiàn)［3-4］。最近的研究認(rèn)為與腫瘤及肺纖維化一樣，心血管受累是PM/DM 中重要的致死與致殘因素，也是最常見的死亡原因之一［4-5］。因此，有必要對(duì)PM/DM 的心血管受損重新認(rèn)識(shí)。

1 流行病學(xué)

PM/DM 及心臟受累可能并不像想象中那樣少。2012 年，Lu 等［5］研究發(fā)現(xiàn):9%～72%的PM/DM 患者存在心臟受累，其中，32%～77%的患者有臨床心力衰竭癥狀，而傳導(dǎo)異常、左心室舒張功能不全及左心室肥厚分別占25%～38.5%、42%、6%～12%。與Gupta等［4］的研究中，以上心臟異常的比率17.7%、34.5%和8%大致相當(dāng)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，有10%～20%的PM 患者死于心源性因素，這也是PM/DM 最常見的死亡原因［6］。國(guó)外一項(xiàng)前瞻性研究顯示肌炎患者的病死率是正常人的4 倍，這些患者發(fā)生心肌梗死的病死率是普通人群的16 倍，女性為32 倍，男性則為9 倍［7］。研究發(fā)現(xiàn)，最常見的心源性死亡病因依次為:慢性心力衰竭、急性心肌梗死、心肌炎、心臟停搏、非特異性心律失常及心源性猝死［4］。其中，慢性心力衰竭約占21%，心肌炎及各種心律失常分別占18%、10% 及18% 左右。同樣，Lu等［5］的結(jié)果發(fā)現(xiàn):46.3%的PM/DM 患者直接死于心源性疾病，這一比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于之前的數(shù)據(jù)。

中國(guó)臺(tái)灣的Lai 等［8］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的隊(duì)列研究，共納入了907例DM 患者及4 535例年齡、性別配對(duì)的受試者，隨訪2 年，生存曲線分析顯示急性心肌梗死及腦卒中的發(fā)病率大大增加，其校正的風(fēng)險(xiǎn)比分別為3.37 及1.67。結(jié)果提示DM 本身與升高的心血管及腦血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

迄今為止，樣本量最大的研究來自于美國(guó)國(guó)家數(shù)據(jù)庫，共納入50 322例DM 患者，發(fā)現(xiàn)20%的DM 患者同時(shí)合并致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，總的住院病死率是5.7%;多因素分析顯示:合并心血管疾病的DM 患者病死率是未合并心血管疾病的DM 患者的2 倍，是合并心血管疾病一般人群的1.98 倍［9］。

2 發(fā)病機(jī)制

在普通人群中，心血管病變最可能的機(jī)制是傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素或非傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素所致的動(dòng)脈粥樣硬化。早發(fā)的、主要與炎癥及免疫相關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化是其他的一些自身免疫性疾病患者罹患心血管疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［10］，PM/DM 是否如此不得而知。目前，仍考慮PM/DM 的心血管受損機(jī)制主要與PM/DM 本身的炎癥和免疫相關(guān)［4］。

Grundtman 等［11］發(fā)現(xiàn)炎癥性風(fēng)濕性疾病患者心肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞前炎癥介質(zhì)、黏附分子以及所有類型人類白細(xì)胞抗原的表達(dá)明顯升高，提示炎癥的激活可能涉及炎癥性風(fēng)濕性疾病微血管及心肌，預(yù)示這些患者可能存在高風(fēng)險(xiǎn)的心血管疾病和早發(fā)猝死。實(shí)際上，國(guó)內(nèi)有研究也發(fā)現(xiàn)細(xì)胞間黏附分子的表達(dá)在PM動(dòng)物模型小鼠心臟組織表達(dá)明顯升高。

有研究認(rèn)為抗信號(hào)識(shí)別蛋白抗體與PM/DM 的心血管風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，但較大型的研究卻推翻了這個(gè)觀點(diǎn)［12-13］。

抗Ro/SSA 抗體也可能與PM/DM 的心臟損害有關(guān)，但未得到最終的認(rèn)同［14］。

抗MDA5 抗體陽性對(duì)肺部纖維化有致病作用，最近，有研究發(fā)現(xiàn)抗MDA5 抗體陽性的無癥狀的DM 患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的難以治療的心肌病，這可能提示MDA5 抗體在PM/DM 中重要的致心血管疾病作用［15］。

國(guó)內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)抗核抗體陽性、血沉及C 反應(yīng)蛋白的升高可能預(yù)示著DM 患者心臟損害發(fā)生率較高［16-17］。

3 病理學(xué)特點(diǎn)

心肌的病理改變與骨骼肌的病理特點(diǎn)在PM/DM中幾乎一致［18］。例如，DM 患者的心肌活檢研究證實(shí):心肌組織中CD4+T 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)肌束和小血管周圍的肌外膜區(qū)，同時(shí)常伴有肌束周圍的萎縮，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變也驚人的相似。但細(xì)胞的具體表型及炎癥分子在心臟的定位目前尚不清楚。根據(jù)當(dāng)前的研究結(jié)果［4-5，19-24］，PM/DM 心肌的病理改變主要是以下幾個(gè)方面:(1)心肌炎:心肌炎可能是PM/DM 患者心血管系統(tǒng)受累的最主要機(jī)制之一。如前所述，DM患者心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)的病理改變與其骨骼肌的病理改變?nèi)绯鲆怀?。可能至少?8%的肌炎患者同時(shí)并發(fā)心肌炎。(2)心包炎:心包炎是不常見的，發(fā)生率大約10%。(3)心肌纖維化:大約42%的心肌活檢患者被發(fā)現(xiàn)心肌纖維化，心肌纖維化常是導(dǎo)致心功能不全的重要因素。(4)血管病變:微血管炎、小血管炎、內(nèi)膜增生、中膜硬化及微血管病變引起的冠狀動(dòng)脈痙攣是比較常見的血管改變;值得注意的是，大約44%的患者存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，其病理特點(diǎn)為平滑肌增厚、血管腔變窄，但在這些患者中，血管內(nèi)膜增生并不如一般的冠心病那樣常見。(5)心肌梗死:部分病人在心臟活檢中發(fā)現(xiàn)小血管多發(fā)梗死。

4 危險(xiǎn)因素

自身免疫性疾病的心血管受累與傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)，但最可能的是與疾病本身相關(guān)，即疾病本身的炎癥和免疫損傷。

4.1 血脂紊亂

PM/DM 的血脂紊亂常見，我們最近進(jìn)行了一項(xiàng)1∶1配對(duì)的病例對(duì)照研究［25］，納入了41例未經(jīng)治療的成年DM 患者，同時(shí)配對(duì)了41例對(duì)照受試人群，探討DM 的血脂特點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DM 患者血脂特點(diǎn)與系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的血脂特點(diǎn)極為相似，均表現(xiàn)為三酰甘油(TG)水平升高，而高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平下降。這一特點(diǎn)與未經(jīng)治療的代謝綜合征及糖尿病的血脂特點(diǎn)極為相似，近年來也被稱之為心血管疾病的“剩余風(fēng)險(xiǎn)”。在PM 患者中，我們也得出了類似的結(jié)論［26］?？傮w而言，對(duì)于未經(jīng)治療的PM/DM 患者而言，TG 水平升高，HDL-C 水平下降似乎是一個(gè)共性，可能與炎癥相關(guān)。從理論上講，經(jīng)過糖皮質(zhì)激素和/或抗風(fēng)濕類藥物治療后的DM 患者的血脂可能會(huì)有所差別，但具體如何，目前尚不得而知［27］。

4.2 糖尿病

一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn):代謝綜合征在DM 患者中似乎更普遍，這些DM 患者也有較高發(fā)生率的糖尿病、腦卒中以及心血管疾病的家族史。但與普通人群相似，他們的吸煙、飲酒以及甲狀腺功能減退發(fā)生的比例相當(dāng)［28］。治療之后的PM/DM 患者的糖尿病發(fā)生率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人群［29］。

4.3 高血壓

一項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究［30］納入了80例發(fā)生動(dòng)脈事件(包括心肌梗死、腦血管意外及外周血管病變)的PM/DM 患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與這些動(dòng)脈事件發(fā)生密切相關(guān)的是高血壓及血脂紊亂。實(shí)際上，PM/DM 患者中高血壓并不少見，部分研究表明高血壓發(fā)生率可達(dá)62%，對(duì)于DM 患者而言，高血壓常發(fā)生在其診斷之后［29］。

4.4 甲狀腺功能減退

甲狀腺功能減退也是心血管疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因素，在PM/DM 患者中，甲狀腺功能紊亂常見，甲狀腺功能減退癥也并不少見。我們綜合了全世界20 余年的研究病例發(fā)現(xiàn)，PM/DM 患者常合并伴有甲狀腺功能減退癥的自身免疫性甲狀腺炎。另外，亞臨床甲狀腺功能減退癥及低T3 綜合征也并不少見。這些可能影響PM/DM 患者的血脂，更直接地加速PM/DM 患者動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程［31-32］。

4.5 炎癥

諸多炎癥標(biāo)志物(白介素、腫瘤壞死因子、C 反應(yīng)蛋白及干擾素)在PM/DM 患者中異常升高，這些因子在以普通人群為對(duì)象的研究中被發(fā)現(xiàn)與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，但到目前為止，并無研究證實(shí)它們與PM/DM 患者的心血管受損相關(guān)［33］。

4.6 藥物

糖皮質(zhì)激素及抗風(fēng)濕類藥物可能對(duì)于PM/DM 患者的心血管受累有所影響，實(shí)際上，SADPI 研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)抗炎及抗風(fēng)濕治療的PM/DM 患者的高血壓、高脂血癥、腦卒中、糖尿病及冠心病發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人群，遺憾的是，這僅僅是一個(gè)橫斷面的研究［29］;但最近的一項(xiàng)前瞻性研究［30］發(fā)現(xiàn)使用這些藥物可能與PM/DM 患者中發(fā)生心肌梗死及腦血管事件負(fù)相關(guān)。

5 臨床特點(diǎn)

PM/DM 患者累及心血管系統(tǒng)，臨床癥狀常不典型，研究認(rèn)為PM/DM 患者中最常見的心血管癥狀是呼吸困難，其次是心絞痛和心悸。但值得注意的是，間質(zhì)性肺病在PM/DM 患者中發(fā)病率較高，因此，呼吸困難可能部分歸因于間質(zhì)性肺病;此外，心絞痛的癥狀對(duì)于PM/DM 患者而言并不特異，因?yàn)樾乇诩∪獾奶弁匆部赡苡绊懳覀兊呐袛唷Ｗ罱?，Gupta 等［4］進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)則認(rèn)為，PM/DM 患者呼吸困難、心絞痛和心悸癥狀發(fā)生率是10.8%、7.7%和5.2%。

PM/DM 患者心血管受累常為隱匿性的，或者稱之為亞臨床階段，臨床癥狀明顯的心血管表現(xiàn)偏少。其主要心血管表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)缺血性心臟病:Limaye 等［29］報(bào)道PM/DM 患者中心肌缺血比率為26%，其他的文獻(xiàn)報(bào)道［4-5］心絞痛癥狀及急性心肌缺血的發(fā)生率在4%～18%及5.6%，也有3.3%～5.6%的患者通過心電圖診斷為陳舊性心肌梗死。這種改變主要與血管病變相關(guān)，例如雷諾氏現(xiàn)象可能提示存在缺血性心臟?。?4］。另外一項(xiàng)納入了344例PM/DM 患者的橫斷面研究［29］發(fā)現(xiàn)13%的人群罹患冠心病，有趣的是，DM 患者中竟無1例冠心病患者。(2)心包積液和心包炎:國(guó)外數(shù)據(jù)顯示心包積液并非心臟彩超最常見的表現(xiàn)，且多為中量積液［21，35-36］。國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)有所不同，幾項(xiàng)研究均顯示心包積液可能是超聲心動(dòng)圖最主要的異常表現(xiàn)，尤其是少量可治愈的心包積液。成人DM 患者很少罹患心包炎，限制性心肌病也不多見［34］。(3)心律失常:心律失常的診斷主要依據(jù)心電圖。心電圖的改變是PM/DM 患者最常見的心血管表現(xiàn)，有32%～72%的患者存在心電圖異常(另有研究報(bào)道是25%～85%)［4-5］，然而由于缺乏年齡及性別相匹配的對(duì)照組，這一數(shù)據(jù)并不十分令人信服。據(jù)病例系列及病案報(bào)道［37］，PM/DM 患者的心電圖改變有房性及室性期前收縮/心動(dòng)過速、束支傳導(dǎo)阻滯(以左前分支傳導(dǎo)阻滯及右束支傳導(dǎo)阻滯最為常見)、房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、PR 間期延長(zhǎng)、Q 波異常、非特異性的ST 段改變以及左室高電壓。系統(tǒng)評(píng)價(jià)［4］納入了6 個(gè)前瞻性研究的243例患者，其中室性期前收縮占18.9%，位居第二的是傳導(dǎo)異常，占17.7%，其中以非特異性的傳導(dǎo)異常居多，心腔增大排在第三位，占10.2%，其中以左室肥大最為常見。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)還納入了有433例患者的7 個(gè)回顧性研究，結(jié)果顯示:非特異性的ST 段改變以及房室傳導(dǎo)阻滯是PM/DM 患者中最常見的心電圖表現(xiàn)，另外一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［5］也得出了類似的結(jié)果，非特異性的ST 段改變及房室傳導(dǎo)阻滯分別為12.5%～56.7%及25%～38.5%。然而，中國(guó)多數(shù)研究卻認(rèn)為竇性心動(dòng)過速是PM/DM 患者中最常見的心電圖異常。(4)心力衰竭:顯性的心臟疾病確實(shí)比較少見，如充血性心力衰竭發(fā)生率在3%～45%［38］，差異如此之大，根本原因在于多數(shù)研究樣本量偏小，另外，心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一。而一些亞臨床的心臟功能的障礙卻非常常見，如眾多文獻(xiàn)報(bào)道左室舒張功能不全時(shí)心臟彩超最常見的表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道［5］，有14%～62%的PM/DM 患者存在心臟彩超的異常，其形式有以下幾種:左房或左室增大，發(fā)生率8%～12%;左室肥厚，發(fā)生率8%～15%;室間隔肥厚，發(fā)生率8%;左心室舒張功能不全，發(fā)生率42%(另外一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道［4］為34.5%);左室收縮功能不全，發(fā)生率6%～12%。必須注意的是，伴有左室舒張性功能不全的肌病患者有很大的可能性發(fā)展為心力衰竭。而心力衰竭可直接解釋20% 以上的肌炎的死亡原因［4］，實(shí)際上，心力衰竭也是心肌纖維化及局部心肌纖維化最終的臨床表現(xiàn)，因?yàn)樾募±w維化可逐步損害左室功能，限制心肌運(yùn)動(dòng)，造成室壁僵硬，導(dǎo)致鈣調(diào)節(jié)紊亂。研究認(rèn)為:PM/DM 患者的心力衰竭多發(fā)生在活動(dòng)性的骨骼肌病變時(shí)，也可發(fā)生在經(jīng)免疫抑制劑治療或者疾病恢復(fù)期。最近，我們報(bào)道了無臨床心血管疾病證據(jù)的PM/DM 患者的左心室舒張功能不全的數(shù)據(jù)［39-40］，有59.2%的PM 患者存在左心室舒張功能不全，其臨床特點(diǎn)是E/A、E'/A'下降，而E/E’、二尖瓣E 峰減速時(shí)間以及等容舒張時(shí)間升高;而DM 患者也存在類似的情況，而且，PM/DM 的疾病病程明顯與左心室舒張功能下降相關(guān)，這提示隨著病程的進(jìn)展，左心室舒張功能可能逐步惡化，最終導(dǎo)致心力衰竭。另外一項(xiàng)研究［41］也得出了類似的結(jié)論，而且認(rèn)為不僅僅是病程，女性、發(fā)病年齡晚等也是PM/DM 患者左室舒張功能不全獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。(5)瓣膜損害:瓣膜損害的發(fā)生率在7%～23%。最主要的表現(xiàn)可能是二尖瓣脫垂，在13.8%的患者中發(fā)生，其他的一些表現(xiàn)包括:瓣葉增厚、二尖瓣及主動(dòng)脈瓣膜硬化及反流。(6)肺動(dòng)脈高壓:有限的數(shù)據(jù)顯示PM/DM 患者肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率在63%～75%，但限于這些數(shù)據(jù)均來自樣本量較小的研究，結(jié)果需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

6 診斷

特異性炎癥性肌病的心血管損害的診斷與一般疾病有所異同，主要有以下幾方面。

6.1 臨床癥狀與體征

盡管呼吸困難、心悸及胸痛這些癥狀均不典型，發(fā)生率并不高。但對(duì)這些癥狀的隨訪仍可提高PM/DM 患者心臟損害的診斷率［38］。

6.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血脂及甲狀腺功能是需檢查的項(xiàng)目，因?yàn)樵贒M患者中，血脂紊亂及甲狀腺功能失調(diào)不在少數(shù)，可能導(dǎo)致心血管受損的發(fā)生及發(fā)展［31-32］。此外，心肌酶譜以及肌鈣蛋白等也可能有一定提示意義，最近，我們發(fā)現(xiàn)血尿酸可能與PM/DM 患者的肺動(dòng)脈高壓相關(guān)。

6.3 心電圖

心電圖是必須的一項(xiàng)檢查，因?yàn)樵谔匕l(fā)性炎癥性肌病中，心電圖的表現(xiàn)非常常見，也可以提示患者是否需進(jìn)行心臟干預(yù)。最近的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)隨訪1～3 年，非特異性的ST 段異常的特發(fā)性炎癥性肌病患者中心力衰竭、冠心病及心肌炎的發(fā)病率達(dá)50%左右。因此，入院時(shí)檢查心電圖，出院后隨訪心電圖很有必要［42］。

6.4 超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖異常的發(fā)生率在14%～62%。對(duì)于此類患者，超聲心動(dòng)圖是一項(xiàng)必不可少的檢查，尤其是針對(duì)伴有左室舒張功能不全的患者，超聲心動(dòng)圖的隨訪很重要［35-36］。

6.5 心臟磁共振成像

心臟磁共振成像(MRI)可評(píng)估心電圖及超聲心動(dòng)圖難以發(fā)現(xiàn)的病變，以往曾運(yùn)用于病毒性心肌炎患者。與心臟彩超及心電圖相比，心臟MRI 對(duì)于診斷心肌炎敏感性更高，而且，還可發(fā)現(xiàn)經(jīng)糖皮質(zhì)激素及免疫治療后的PM/DM 患者的心肌改變［43］，但鑒于這些僅僅是小病案的報(bào)道，對(duì)于PM/DM 患者心血管異常診斷的敏感度及特異度仍需進(jìn)一步再評(píng)價(jià)。

6.6 心內(nèi)膜心肌活檢

心內(nèi)膜心肌活檢已被運(yùn)用于DM 的診斷，但由于這是一項(xiàng)侵襲性的檢查，目前仍未在臨床上廣泛應(yīng)用［34］。

7 治療

PM/DM 患者的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，治療開始前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估。治療用藥首選糖皮質(zhì)激素(潑尼松、甲基潑尼松龍)，對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳者可選用免疫抑制劑(甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺)，重癥者可兩類藥物聯(lián)合運(yùn)用，皮損者可加用羥氯喹，部分難治性PM/DM 患者可采取注射大量人體免疫球蛋白、血漿交換、白細(xì)胞去除方法及全身放療法。

盡管一些質(zhì)量并不高的臨床研究認(rèn)為以上的措施對(duì)于治療PM/DM 存在一定的效果，但這些治療措施不一定對(duì)PM/DM 患者的心血管受損存在益處。從理論上看，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑對(duì)PM/DM 患者的心臟損害的作用仍難以下定論，現(xiàn)有的研究結(jié)果互相矛盾，仍需大規(guī)模前瞻性的研究證實(shí)其有效性及安全性?？梢詮膸讉€(gè)較小的研究來觀察以上藥物對(duì)于PM/DM 患者心臟病變的影響。如糖皮質(zhì)激素的使用可導(dǎo)致PM/DM 患者充血性心力衰竭得到控制，但另外的研究卻發(fā)現(xiàn)這些患者心力衰竭的癥狀更加嚴(yán)重，有時(shí)候，肌炎癥狀得到了控制，但新的問題如傳導(dǎo)阻滯等又加重了［20，42-43］。

目前的研究并未給我們更多的關(guān)于治療PM/DM患者心血管病變的提示。因?yàn)闊o大型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文章發(fā)表，甚至也無前瞻性的研究。

著名的JUPITER 研究發(fā)現(xiàn)他汀可降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等自身免疫疾病的心血管風(fēng)險(xiǎn)，包括改善血脂紊亂、頸動(dòng)脈斑塊、心源性事件及整體生活質(zhì)量。10 多例病案報(bào)道［44］認(rèn)為他汀可誘發(fā)DM 及PM，基本癥狀包括肌痛、雷諾氏現(xiàn)象、非特異性的皮疹及特異性的皮疹，從使用他汀到發(fā)病時(shí)間最短為2 個(gè)月，最長(zhǎng)為2 年，發(fā)病所用他汀排名依次為:辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀及洛伐他汀，幾乎所有他汀一網(wǎng)打盡，這些患者堅(jiān)持使用糖皮質(zhì)激素或輔以抗風(fēng)濕類藥物治療，絕大部分患者緩慢恢復(fù)，僅1例死亡。但在PM/DM 患者中確實(shí)存在所謂的血脂“剩余風(fēng)險(xiǎn)”，因此，也可能存在近期或遠(yuǎn)期的心血管風(fēng)險(xiǎn)。那么，在這些人群中是否應(yīng)使用他汀呢?最近發(fā)表的IMACS 研究［45］可能會(huì)提供一些啟示，該研究薈萃了多個(gè)國(guó)家及地區(qū)的臨床專家的意見，使用了在線的18 條目表格評(píng)估他汀類藥物對(duì)于1 641例肌炎患者的血脂的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)93%的患者使用了不同種類的他汀類藥物，其中有36例患者報(bào)道了他汀類藥物的不同的不良反應(yīng)，有8例患者被診斷為他汀類藥物誘發(fā)的肌炎，但在持續(xù)治療之后7例患者肌炎的癥狀及體征均逐漸消失。然而，這些患者他汀類藥物的使用多是基于同時(shí)并存其他心血管疾病。從目前的研究證據(jù)來看，PM 及DM 患者使用他汀類藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充分，而且，這類患者多以高TG，低HDL-C 的血脂表現(xiàn)為主，推薦常規(guī)使用的理由并不充分，期待有大規(guī)模、前瞻性的研究出現(xiàn)?？傊瑥默F(xiàn)有的流行病學(xué)資料來看，PM/DM 患者多存在血脂相關(guān)性心血管剩余風(fēng)險(xiǎn)，干預(yù)血脂看起來是必要的?！堆嚓P(guān)性心血管剩余風(fēng)險(xiǎn)控制中國(guó)專家共識(shí)》［46］指出:治療性生活方式的改變應(yīng)該作為治療的基礎(chǔ);藥物治療是在他汀類藥物治療低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)后，若TG≥2.26 mmol/L 伴或不伴HDL-C＜1.04 mmol/L，選用貝特類、煙酸或ω-3 脂肪酸聯(lián)合治療，治療目標(biāo)為非HDL-C 達(dá)標(biāo)，或簡(jiǎn)單評(píng)估即TG ≤2.26 mmol/L。但基于安全性考慮，當(dāng)貝特類與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)，首選非諾貝特。

此外，抗腫瘤壞死因子-α 的單克隆抗體等生物制劑對(duì)于降低其他的風(fēng)濕免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的血脂水平及心血管風(fēng)險(xiǎn)存在一定益處。目前已嘗試在難治性PM/DM 患者中使用，但迄今為止，并無針對(duì)PM/DM 患者心血管方面大規(guī)模的研究，可望成為治療PM/DM 患者心血管受累的一大生力軍［47］。

部分PM/DM 患者因存在心跳過緩而安置永久起搏器，有些患者病情得到了控制，但仍有患者病情得不到大的改善［18，35-36］;1例PM 女性患者因擴(kuò)張型心肌病進(jìn)行了心臟移植，隨訪14 個(gè)月后病情仍平穩(wěn)，提示手術(shù)近期成功［48］。顯性的心血管疾病，如心力衰竭、心肌梗死及高度房室傳導(dǎo)阻滯等的治療目前全世界并無較高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，因此，采用目前國(guó)際或國(guó)內(nèi)頒布的各項(xiàng)心血管疾病的相關(guān)指南處理PM/DM 患者的相關(guān)心血管疾病可能合理。

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