楊銀山，趙 玲，周勁梅，李金粼

(云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院微創(chuàng)介入科，云南 昆明 650000)

應(yīng)激性潰瘍是在嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，胃、十二指腸黏膜發(fā)生淺表性糜爛和潰瘍［1］。應(yīng)激性潰瘍主要表現(xiàn)為上消化道出血，屬于臨床危重病，如果治療不及時(shí)，可能危及患者生命。應(yīng)激性潰瘍大出血的出血部位、原因較難判斷，尤其對于不能耐受手術(shù)的晚期腫瘤患者及老年患者，數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查能夠較為準(zhǔn)確地評估出血部位及出血原因，進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療，達(dá)到快速止血的臨床目的［2］。2013年10月至2014年2月期間，我院應(yīng)激性潰瘍大出血患者進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影術(shù)，待出血部位明確后，進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2013年10月至2014年2月期間，我院30例應(yīng)激性潰瘍大出血患者，其中男性24例、女性6例，年齡 46.0－75.0 歲，平均年齡(52.0±6.0)歲，主要表現(xiàn)為便血、嘔血、嘔血伴便血、失血性休克等，均符合WHO應(yīng)激性潰瘍大出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 DSA檢查及治療方法:為了減少腸蠕動(dòng)所致的運(yùn)動(dòng)偽影，DSA造影檢查前5min，肌肉注射15mg山莨菪堿(國藥準(zhǔn)字H33021707，杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司)。應(yīng)用Seldinger股動(dòng)脈穿刺法，有目的、選擇性地進(jìn)行疑似出血的血管造影(腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈)，根據(jù)檢查結(jié)果再進(jìn)行超選擇性血管造影檢查，繼而明確動(dòng)脈出血部位、病變性質(zhì)。應(yīng)用GE公司LCV+數(shù)字減影血管造影儀，COOK公司5F導(dǎo)管及微導(dǎo)管，碘氟醇或碘海醇作為對比劑，以6幀/s攝影減影速度，3－6mL/s注射速度，每次注射總量為9－18mL。待出血部位明確后，應(yīng)用明膠海綿顆粒、彈簧圈進(jìn)行動(dòng)脈栓塞介入治療。觀察指標(biāo)包括血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血壓及心率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有資料采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者出血部位分析

2 結(jié)果

2.1 治療效果:30例應(yīng)激性潰瘍大出血患者中，24例經(jīng)DSA檢查明確出血部位，如表1所示。另外8例未發(fā)現(xiàn)出血部位，經(jīng)介入治療后成功止血。

2.2 治療前后指標(biāo)比較:患者術(shù)前與術(shù)后第3天比較，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血壓均明顯升高，心率降低，統(tǒng)計(jì)均有明顯差異(P＜0.05)，見表2。

表2 患者術(shù)前和術(shù)后第3天的血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血壓和心率的變化

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、危重癥患者容易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，主要表現(xiàn)為胃十二指腸畸形、胃十二指腸粘膜多發(fā)性、淺表性糜爛和潰瘍，多數(shù)應(yīng)激性潰瘍患者可能并發(fā)上消化道出血，少數(shù)應(yīng)激性潰瘍患者可能并發(fā)穿孔，如果治療不及時(shí)，可能危及患者生命［4］。應(yīng)激性潰瘍患者的大出血原因相對復(fù)雜，與神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、胃蠕動(dòng)、胃腸激素分泌、血流、氧自由基等因素有關(guān)［5，6］。研究表明，在應(yīng)激因素作用下，胃十二指腸粘膜表現(xiàn)為缺血、粘膜屏障受損、胃酸分泌增多等。

應(yīng)激性潰瘍大出血的常用檢查方法為胃鏡、腸鏡，而內(nèi)科止血效果不佳，術(shù)前難以明確出血部位，因此手術(shù)存在較大風(fēng)險(xiǎn)。血管造影檢查能夠較為準(zhǔn)確地判斷出血部位，迅速進(jìn)行動(dòng)脈栓塞介入治療，達(dá)到快速止血，被逐漸應(yīng)用于應(yīng)激性潰瘍大出血的臨床治療中，并得到了普遍認(rèn)可?；颊咝g(shù)前與術(shù)后第3天比較，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血壓均明顯升高，心率降低，統(tǒng)計(jì)均有明顯差異(P＜0.05)，也提示了治療的有效性。介入治療的臨床療效受造影時(shí)機(jī)、操作技巧、出血速度等多因素影響，一般情況下，每分鐘出血速度超過0.5mL時(shí)，可較容易被DSA檢查發(fā)現(xiàn)，但出血6h以上進(jìn)行DSA 檢查，可能難以找到出血部位［7，8］。另外，腸蠕動(dòng)、腸內(nèi)積氣、縮血管藥物應(yīng)用等，都會(huì)影響DSA檢查對出血部位判斷的準(zhǔn)確性。本研究中，30例應(yīng)激性潰瘍大出血患者中，經(jīng)DSA檢查后，24例發(fā)現(xiàn)出血部位，陽性率為80.0%，這可能與患者出血量較大、活動(dòng)性出血、造影前肌注山莨菪堿等因素有關(guān)。

動(dòng)脈栓塞介入治療過程中，應(yīng)用超選擇性插管，有效避免腸壞死的發(fā)生;明膠海綿顆粒、彈簧圈能夠在栓塞治療后短期內(nèi)形成側(cè)枝循環(huán)，從而有效減少再次發(fā)生出血現(xiàn)象。栓塞材料選擇時(shí)，考慮到外科手術(shù)切除因素，選擇明膠海綿栓塞治療，具有較高的安全性和經(jīng)濟(jì)性，如果急性手術(shù)切除，可加用彈簧圈。對于血管畸形患者，可選用明膠海綿顆粒，進(jìn)行永久栓塞介入治療，避免再次手術(shù)。對于性質(zhì)難以明確的應(yīng)激性潰瘍大出血患者，建議應(yīng)用立止血、明膠海綿治療。

動(dòng)脈栓塞介入治療過程中，小腸和大腸的側(cè)支吻合不夠豐富，栓塞治療后常伴有缺血、疼痛、腸壞死等并發(fā)癥。腸系膜動(dòng)脈栓塞治療時(shí)，操作應(yīng)相對謹(jǐn)慎，避免弓狀吻合支下的直動(dòng)脈過度栓塞，并且，盡可能進(jìn)行超選擇性插管治療。

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