吳淑靜 綜述 賈春文 姜朝暉 審校

(中國人民解放軍第一七四醫(yī)院心內(nèi)科 暨廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院，福建 廈門 361001)

冠狀動脈瘤樣擴張(coronary artery ectasia，CAE)是指冠狀動脈局部或彌漫性擴張，直徑超過了相鄰正常冠狀動脈的1.5～2 倍［1］。常見的分型可根據(jù)病變范圍將CAE 分為4種類型:Ⅰ型為2 支或3 支血管彌漫性擴張;Ⅱ型為1 支血管彌漫性擴張，同時合并另1支血管局限性擴張;Ⅲ型為單支血管彌漫性擴張;Ⅳ型為單支血管局限性或節(jié)段性擴張。根據(jù)形態(tài)，可分為5種類型:Ⅰ型為梭形擴張;Ⅱ型為囊樣擴張;Ⅲ型為球形擴張;Ⅳ型為彌漫性擴張;Ⅴ型為混合型擴張。CAE 最早于1761 年尸檢時發(fā)現(xiàn)，至今已超過200年，但對該病的認識尚待完善。本文就近年來CAE 的流行病學(xué)、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)與診斷及治療方案做一綜述。

1 流行病學(xué)

CAE 流行病學(xué)的了解受限于本病罕見和確診需冠狀動脈造影等昂貴的檢查手段，目前有限的資料幾乎都來自于冠心病高危人群，因此CAE 發(fā)病率的評價需考慮普通人群與冠狀動脈造影人群的差異。目前認為CAE 患病率為1.5%～5%，并且男性的患病率更高。在不同國家與種族間患病率也大為不同，如印度的患病率甚至可高達10%～12%［2］。

2 病因

目前認為冠狀動脈擴張病因有明顯地緣區(qū)域性和年齡相關(guān)性。(1)動脈粥樣硬化:在成年人，冠狀動脈粥樣硬化是冠狀動脈擴張最常見的病因已被多數(shù)學(xué)者認同，特別于西方發(fā)達國家更為顯著。在冠狀動脈外科協(xié)作研究(Coronary Artery Surgery Study，CASS)分析中，978例CAE 患者98%與冠狀動脈粥樣硬化有關(guān)［3］。(2)川崎病:在日本地區(qū)是兒童常見病因之一。川崎病患兒并發(fā)CAE 的概率可高達15%～25%［4］。(3)多發(fā)性大動脈炎:為主動脈及其主要分支的慢性進行性非特異性炎癥，導(dǎo)致節(jié)段性動脈管腔狹窄以致閉塞，并可繼發(fā)血栓形成。冠狀動脈較少受累，發(fā)病率為2.6/億人［5］。(4)先天性疾病:兒童是CAE 的常見原因之一，如馬凡氏綜合征、埃勒斯-當洛斯綜合征等。(5)感染性疾病:如梅毒、真菌感染、敗血癥等。(6)結(jié)締組織病:如硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、貝赫切特綜合征等。(7)醫(yī)源性損傷:隨著藥物支架的廣泛應(yīng)用，介入術(shù)相關(guān)性CAE 也引起人們重視。與冠狀動脈介入術(shù)治療如經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)、旋磨、旋切、激光腔內(nèi)成形術(shù)等有關(guān)的冠狀動脈擴張的病例報道越來越多。(8)少見病因:如肥厚型梗阻性心肌病和腫瘤等。

3 發(fā)病機制

CAE 發(fā)病機制尚未明確，可能與下列機制有關(guān)。

3.1 炎癥損傷

在CAE 的發(fā)病中血管壁各層廣泛的炎癥起重要的作用。大量研究表明［6］，與冠狀動脈造影正?；颊呦啾?，傳統(tǒng)炎癥指標如細胞間黏附分子-1、高敏C 反應(yīng)蛋白、血管細胞黏附分子-1 等在CAE 患者中水平更高，這提示炎癥可能是CAE 的發(fā)病機制之一［7］。

3.2 基質(zhì)降解

基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMP)是參與降解全身各種組織細胞外基質(zhì)的蛋白酶家族。MMP 和其抑制物(issue inhibitor of metalloproteinases，TIMP)的失衡可能是CAE 發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。在瘤樣擴張的血管壁上，MMP-2、MMP-3、MMP-9、MMP-12 的水平升高，而TIMP 的水平降低。利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)，通過增強MMP-2 及MMP-9 的基因表達，已經(jīng)成功建立冠狀動脈擴張的動物模型［8］。

3.3 一氧化氮

Sorrell 等［9］認為一氧化氮對血管內(nèi)皮長時間高濃度的過度刺激是導(dǎo)致CAE 的另一機制。如農(nóng)藥除草劑(乙酰膽堿酯酶抑制劑)的長期暴露患者，其CAE的發(fā)病率明顯增加，擴張的冠狀動脈可表現(xiàn)為串珠樣改變，推測上述物質(zhì)代謝過程產(chǎn)生過多的一氧化氮產(chǎn)物，促使相關(guān)酶系統(tǒng)降解彈性蛋白酶和細胞外基質(zhì)，進而引起血管的管腔擴張。

3.4 遺傳因素

有關(guān)CAE 的遺傳學(xué)證據(jù)最早來源于對家族性高膽固醇血癥患者的病例研究，家族性高膽固醇血癥患者的CAE 發(fā)生率達18%，而對照組發(fā)生率為2%［10］。研究發(fā)現(xiàn)，和CAE 相關(guān)基因異常改變的有MMP 基因斷裂［8］、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因的插入或缺失突變等［11］。

4 臨床表現(xiàn)與診斷

CAE 臨床表現(xiàn)無特異，心絞痛是最常見的主訴，少數(shù)CAE 患者會并發(fā)心肌梗死甚至猝死。因此，CAE 臨床表現(xiàn)難以和冠狀動脈粥樣硬化狹窄相甄別。CAE 最嚴重的并發(fā)癥是瘤體破入心包，可導(dǎo)致出血、心包壓塞甚至死亡［12］。

目前尚未找到能有利于提高CAE 診斷的特異性標志物。盡管CAE 患者存在炎性相關(guān)因子的升高，但不具有特異性［6］。

冠狀動脈造影仍是明確診斷CAE 的“金標準”，可同時了解瘤體形狀、異常血流、病變部位和數(shù)目等，但在近端血管閉塞時可出現(xiàn)假陰性。血管內(nèi)超聲能鑒別真性血管瘤和假性血管瘤。無創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法有超聲、冠脈CT 和MRI、核素顯像等。

5 治療策略

由于發(fā)病率較低，目前尚無對照性的臨床研究評估各種療法與療效的差異。目前常見的治療包括抗凝、抗血小板、血管擴張劑，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)及冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)。在非阻塞性的CAE 中，藥物治療成為最容易接受的選擇。

5.1 口服抗凝藥與抗血小板藥物的選擇

在單純CAE 的患者中，治療目的是使血栓形成的危險性最小化，抗凝治療可能是較為適當?shù)牟呗裕?］。但是如果僅口服抗凝藥物，血小板活性及血小板平均體積可能不能得到很好的抑制，如果實行PCI 治療，雙抗藥物是必須給予的，并且有報道指出當CAE 合并心肌梗死的時候，三聯(lián)抗凝抗血小板治療可以聯(lián)合使用［13］。雖然在PCI 后糖蛋白受體抑制劑(如替羅非班)的應(yīng)用已十分普及，但其對于瘤樣擴張的臨床結(jié)果及預(yù)后目前尚未有明確的研究。

5.2 血管擴張劑的選擇

冠狀動脈痙攣被認為是CAE 合并動脈粥樣硬化缺血性癥狀的原因。雖然在冠心病中，硝酸酯類作為一種有效的緩解癥狀的藥物，但在單純CAE 中硝酸酯類會加重缺血癥狀［14］，因此不推薦使用。鈣通道阻滯劑和β 受體阻滯劑可作為CAE 主要的擴張血管藥物。

5.3 外科治療與PCI 的選擇

CAE 相關(guān)性心肌梗死普遍應(yīng)用PCI 治療，即使在巨大瘤樣擴張合并大血栓負荷的情況下，介入術(shù)治療也獲得了良好的效益，包括遠端及近端的處理，甚至是血管瘤切除術(shù)。動脈瘤切除術(shù)、血栓切除術(shù)及CABG 曾被認為是CAE 合并冠心病的主要治療手段。PCI 在CAE 患者的治療中也是一種有價值的選擇，在精心的計劃下，可在血管內(nèi)超聲的輔助下選擇合適的支架擴張及合適的血管位置，于CAE 毗鄰區(qū)域行PCI治療，早期和晚期療效均取得了良好的結(jié)果。在CAE合并冠心病并且有缺血癥狀的患者中，支架的應(yīng)用已較為普及，但在巨大冠狀動脈血管瘤樣擴張的PCI 治療中，面臨著血栓負荷加重的難題［15］，血栓切除術(shù)或許能幫忙解決這一難題，但是目前并沒有合適的能定量評估血栓大小及適應(yīng)巨大瘤樣擴張管腔的相應(yīng)血栓切除設(shè)備。

綜上所述，CAE 是冠狀動脈異常擴張所致的疾病，病因多樣，其發(fā)病機制尚不完全清楚，優(yōu)化治療方案尚不確定，目前還沒有相關(guān)指南或共識可供參考，期望可開展大規(guī)模前瞻性臨床試驗，以制定優(yōu)化的治療策略，改善預(yù)后。

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