劉歡 綜述 王宏宇 審校

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心，北京100144)

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應(yīng)用踝臂指數(shù)檢測(cè)四肢動(dòng)脈疾病療效

劉歡 綜述 王宏宇 審校

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心，北京100144)

外周動(dòng)脈疾病被認(rèn)為是心血管疾病發(fā)病率和病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并且是冠心病的等危癥。踝臂指數(shù)被大多數(shù)研究和國(guó)內(nèi)外指南作為外周動(dòng)脈疾病診斷和預(yù)后的檢查指標(biāo)，被認(rèn)為是普遍的動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)測(cè)因子，能識(shí)別未來(lái)發(fā)展成為心腦血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)該被加入臨床實(shí)踐的常規(guī)檢查。

外周動(dòng)脈疾??；踝臂指數(shù)；動(dòng)脈硬化

外周動(dòng)脈疾病(peripheral arterial disease，PAD)患者人數(shù)日益增加，已成為全球健康問(wèn)題。PAD是由于血管堵塞或狹窄導(dǎo)致肢體血流減少，包括除大動(dòng)脈疾病以外的頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈疾病[1]。動(dòng)脈病變的潛在原因是多樣化的，最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化(其是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，慢慢演變成內(nèi)膜的增厚和斑塊，最后導(dǎo)致狹窄，有時(shí)并發(fā)血栓)，以及其他原因如血管炎、血管痙攣、栓塞、血栓形成、肌纖維發(fā)育不良或筋膜室綜合征。這主要取決于受累血管的阻塞程度，臨床表現(xiàn)從非典型癥狀或間歇性跛行，直到嚴(yán)重肢體缺血(靜息痛、潰瘍和壞疽)，若缺乏適當(dāng)治療，可以導(dǎo)致截肢。然而，大多數(shù)PAD患者(近2/3)是無(wú)癥狀的或有輕微癥狀(非典型癥狀)，如受累肢體刺痛、麻木，非典型的疼痛和靈活性減低，進(jìn)而導(dǎo)致PAD診斷困難和延長(zhǎng)確診時(shí)間。PAD與心血管疾病的高發(fā)病率和病死率相關(guān)，被認(rèn)為是心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。幾乎所有主要的研究和國(guó)際指南將PAD作為主要的心血管疾病危險(xiǎn)因素，在心血管疾病患者的危險(xiǎn)分層中擔(dān)任獨(dú)立角色。

通常PAD的診斷很難確立，尤其是在疾病的亞臨床階段，這就需要醫(yī)生特別關(guān)注疾病的診斷和管理。踝臂指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)概念是20世紀(jì)50年代由Winsor提出，最初該指數(shù)作為下肢PAD無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)[2]。1982年Ouriel等[3]將ABI≤0.90確定為下肢PAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨著研究深入，ABI被證明為動(dòng)脈硬化的指標(biāo)之一，并且可作為心血管事件、功能障礙甚至是無(wú)癥狀性PAD患者的預(yù)后指標(biāo)。ABI是公認(rèn)的最強(qiáng)大的PAD的診斷工具[4]，并且是普遍可接受的流行病學(xué)用途的診斷檢查[5]。ABI是PAD敏感且價(jià)格低廉的篩查工具，既能篩查PAD風(fēng)險(xiǎn)者以及評(píng)估PAD血管風(fēng)險(xiǎn)，也能診斷PAD患者。與其他診斷手段相比，ABI操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、適用于所有患者的常規(guī)檢查。被大多數(shù)研究和公認(rèn)的心臟病學(xué)學(xué)會(huì)采用的ABI正常值范圍是0.9(0.85)～1.4 。ABI<0.9 是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)烈的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，ABI可被認(rèn)為是普遍的動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)測(cè)因子，能識(shí)別心腦血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者，為預(yù)測(cè)未來(lái)心血管事件提供更多信息，應(yīng)該被加入臨床實(shí)踐的常規(guī)檢查[6]。

根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)和TASCⅡ的指南，ABI值為雙踝部動(dòng)脈收縮壓高值與雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓高值的比值，其敏感性79%～95%，特異性96%～100%。然而，使用較高踝部血壓的方法并沒(méi)有被廣泛采用，一些研究更傾向使用兩側(cè)踝部血壓的平均值，還有其他研究甚至建議使用踝部較低的血壓來(lái)計(jì)算ABI。除了兩臂血壓差異15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以上，一些研究推薦使用兩臂血壓均值[6]。Dr. Leeper等分別使用傳統(tǒng)的ABI計(jì)算方法(使用較高的踝部血壓)和替代性ABI法(使用較低的踝部血壓)作了研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)方法檢查的PAD發(fā)病率是16.4%，替代性方法為37.0%。此外，替代性方法診斷的PAD患者(傳統(tǒng)ABI法診斷為正常者)有更高的病死率，建議將其用于指導(dǎo)治療決定[7]。ARIC(Atherosclerosis Risk in Communities)研究表明單次測(cè)量ABI離均值的變異性為(±0.25)，然而三次測(cè)量ABI降低到只有(±0.12)[6]。2012年《Circulation》雜志發(fā)表AHA關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)化ABI的推薦聲明，其中便指出了在學(xué)術(shù)報(bào)告中，為提高檢測(cè)精確度，對(duì)每個(gè)肢體的血壓檢測(cè)兩次，取平均值后計(jì)算ABI。此外還推薦了ABI的檢測(cè)方法及培訓(xùn)以及計(jì)算、四肢血壓測(cè)量及順序、ABI的應(yīng)用及解讀等。其中還提出無(wú)論是否有PAD癥狀或其他心血管危險(xiǎn)因素，ABI≤0.90或≥1.40都應(yīng)被視作心血管事件或死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，ABI 0.91～1.00被認(rèn)為處于心血管風(fēng)險(xiǎn)臨界值，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估(證據(jù)水平為A)[8]。

2013版的美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)/AHA外周動(dòng)脈疾病指南，建議ABI的正常值為1.00～1.40；ABI≤0. 90為異常；0.91～0. 99為臨界；ABI>1.40表明血管的彈性差[9]。為了增加方法的敏感性，歐洲心臟病學(xué)會(huì)建議靜息ABI正?；蜻_(dá)低限以及臨床懷疑PAD的患者需測(cè)量運(yùn)動(dòng)后ABI[10]。研究表明，ABI低值大多數(shù)發(fā)生于老年、男性、吸煙患者以及腎功能不全者[6]。與PAD相關(guān)的危險(xiǎn)因素中，高血壓和糖尿病與低的ABI 值顯著相關(guān)(在糖尿病患者中，低ABI者死亡風(fēng)險(xiǎn)額外再增加)[11]。Papa等[12]對(duì)100例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的冠心病患者進(jìn)行前瞻性的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)在已確診冠心病的老年人中，ABI<0.9與冠狀動(dòng)脈疾病的程度和嚴(yán)重性相關(guān)，并且在后續(xù)的隨訪中，ABI低者與心血管事件的發(fā)生增加相關(guān)。在調(diào)整了Framingham 危險(xiǎn)評(píng)分以后，ABI在預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)方面能提供顯著的改變，且獨(dú)立于已確定的危險(xiǎn)因素。而且已有明確的證據(jù)確定有目的的ABI篩查具有重要性[13-14]。Banerjee等[15]通過(guò)研究穩(wěn)定的冠心病患者(伴或不伴相關(guān)的糖尿病)異常ABI的意義，發(fā)現(xiàn)在穩(wěn)定的冠心病患者中，除了糖尿病和傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素外，異常的ABI值會(huì)導(dǎo)致主要不良心臟事件風(fēng)險(xiǎn)增加。Alahdab 等[16]就關(guān)于應(yīng)用ABI對(duì)無(wú)癥狀個(gè)體進(jìn)行PAD篩查的研究，對(duì)幾個(gè)電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，然后進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)meta分析并在適當(dāng)時(shí)報(bào)告匯集風(fēng)險(xiǎn)比。他們發(fā)現(xiàn)關(guān)于利益、危害以及篩查成本效益的數(shù)據(jù)有限，而且支持篩查證據(jù)的整體質(zhì)量較低。然而ABI篩查能對(duì)心臟病提供額外的預(yù)后信息和風(fēng)險(xiǎn)分層。從他們當(dāng)前可獲得的證據(jù)表明，在有多種心血管危險(xiǎn)因素的患者中PAD很常見，并且PAD與其發(fā)病率和病死率顯著相關(guān)。

在動(dòng)脈中層硬化、糖尿病或終末期腎病的患者可能會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈壁鈣化，血管鈣化并不意味著存在閉塞性病變，盡管二者常共存，然而，當(dāng)血管鈣化存在的時(shí)候，狹窄性疾病不能由ABI檢查到。其他無(wú)創(chuàng)性的檢查如趾臂指數(shù)(toe-brachial index，TBI)的檢查或多普勒波形分析，則能夠檢查出ABI值很高的閉塞性病變。在這種情況下TBI的檢查就尤為有用，其能夠精確地檢查出血管性疾病。通常TBI<0.7則被考慮診斷為下肢動(dòng)脈疾病(lower extremity arterial disease，LEAD)[17]。ABI在血管僵硬的患者中不可靠，不能檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的早期階段，而TBI不易受血管僵硬的影響，因此，可作為ABI的補(bǔ)充檢查[18]。由于外周動(dòng)脈變硬可能會(huì)妨礙ABI的預(yù)后應(yīng)用，為此有研究ABI和TBI與心血管疾病病死率之間的關(guān)系，并探討他們的關(guān)系是否會(huì)在糖尿病患者群體中改變。該研究入選469例研究對(duì)象(36%有糖尿病)并隨訪7年。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于臨床懷疑有PAD的糖尿病患者，低的ABI值(<0.90)和高的ABI值(>1.30)，均具有較高的心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)。相反，不論有無(wú)糖尿病，TBI都與心血管疾病死亡呈線性關(guān)系。這些發(fā)現(xiàn)表明，僵硬的踝部動(dòng)脈可能會(huì)限制ABI在糖尿病患者中的預(yù)測(cè)價(jià)值的應(yīng)用，而TBI測(cè)量卻不受這種限制[19]。在2011年ACCF/AHA指南中指出，TBI應(yīng)該用于確診可疑下肢PAD患者，尤其是由于長(zhǎng)期糖尿病或高齡使血管不可壓縮而導(dǎo)致ABI檢查不可靠時(shí)[20]。

歐洲心臟病學(xué)會(huì)推出了第一部PAD診療指南，其中指出LEAD的篩查和診斷，ABI測(cè)量是一線的無(wú)創(chuàng)檢查方法。有困難者或ABI>1.40的患者應(yīng)使用其他方法如TBI、多普勒波形分析或脈搏體積記錄進(jìn)行診斷。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)用于不典型LEAD患者的確診及/或病情嚴(yán)重度的定量指標(biāo)并用于評(píng)估療效。其他無(wú)創(chuàng)性定位診斷方法有分段收縮壓測(cè)量、脈搏容積記錄、體積描記法、多普勒血流儀、彩色多普勒超聲、CT血管造影和磁共振血管造影等[1]。2010年無(wú)癥狀者心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南，ACCF和AHA也推薦ABI是中度風(fēng)險(xiǎn)患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的合理工具[21]。2011年 ACCF/AHA 更新了PAD患者管理指南(2005年指南)，強(qiáng)調(diào)擴(kuò)展ABI早期診斷檢查的使用，在新指南中，ACCF/AHA修改了關(guān)于使用靜息ABI診斷可疑下肢PAD患者，即可疑跛行的勞累性腿部癥狀、未愈合創(chuàng)傷、年齡65歲及以上、或年齡50歲以上且有吸煙史和糖尿病，降低了其檢查年齡從70～65歲，增強(qiáng)患者的戒煙意識(shí)[22]。

PAD已被認(rèn)為是冠心病的等危癥，及早識(shí)別無(wú)癥狀者或非典型癥狀者，做到PAD的早期預(yù)防，其治療目的包括改善患者下肢缺血癥狀以及降低心臟病發(fā)作、腦卒中、截肢和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。PAD的治療包括控制危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)治療，以及對(duì)下肢缺血的特殊治療，比如運(yùn)動(dòng)和藥物的保守治療，介入治療以及手術(shù)治療。對(duì)于PAD的治療，擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)是不可忽視的治療環(huán)節(jié)。

2011年ACCF/AHA 繼續(xù)推薦抗血小板治療和其他抗血栓治療，以降低動(dòng)脈硬化性下肢PAD患者的心肌梗死、腦卒中和血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林每天75～325 mg作為Ⅰ級(jí)推薦，但證據(jù)水平從A級(jí)降到B級(jí)。作為阿司匹林安全有效的替換，氯吡格雷75 mg也維持Ⅰ級(jí)推薦。最新推薦阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療，利于降低選擇性有癥狀PAD高?；颊叩男难苁录L(fēng)險(xiǎn)，然而抗血小板單一療法在ABI<0.90的患者中也有效[22]。無(wú)癥狀性PAD與急性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。因此，有研究應(yīng)用決策分析模型，對(duì)急性心血管事件高危人群僅僅一次應(yīng)用ABI篩查PAD及其隨后的抗血小板預(yù)防性治療(低劑量阿司匹林或氯吡格雷)與無(wú)篩查無(wú)治療者進(jìn)行分析來(lái)確定其成本效益。研究分析表明，有目的的ABI篩查和隨后的應(yīng)用低劑量阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行的心血管事件二級(jí)預(yù)防是一種具有成本效益的策略，能通過(guò)減少嚴(yán)重心血管事件，提高全民健康，節(jié)省醫(yī)療資源[23]。

CLEVER研究表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和血管內(nèi)血運(yùn)重建均能改善PAD患者間歇性跛行。ABI是PAD進(jìn)展的標(biāo)志，PAD的自然史包括ABI隨著時(shí)間的降低。ABI的水平和相應(yīng)的踝部血壓用于預(yù)測(cè)肢體預(yù)后，踝部血壓<50 mm Hg與高風(fēng)險(xiǎn)截肢有關(guān)[24]。從臨床角度，PAD雙側(cè)肢體可能不會(huì)同步進(jìn)展，所以在隨訪期間有必要評(píng)估雙側(cè)肢體。血管成形術(shù)后，在血運(yùn)重建的肢體ABI分別增加0.10和0.15，預(yù)測(cè)無(wú)50%以上的殘留狹窄敏感性是79%和67%，特異性92%和100%。血管重建術(shù)后數(shù)周或數(shù)月，ABI可能會(huì)繼續(xù)改善[25]。Jacomella等[26]曾研究了61例做了下肢動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)的患者和48例保守治療的患者(對(duì)照組)，隨訪3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，ABI在PTA后顯著改善，然而對(duì)照組卻沒(méi)有變化。PAD的嚴(yán)重性是其他血管床動(dòng)脈硬化負(fù)擔(dān)的標(biāo)志，已有研究報(bào)道了ABI與病死率的相關(guān)性，PTA后的ABI改善表明，其不僅能改善治療肢體的血流灌注，更重要的是對(duì)全身性的血管具有有益影響。

PAD被普遍認(rèn)為是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一種臨床表現(xiàn)，并被認(rèn)為是其他類型心血管疾病(冠心病或腦血管疾病)或心血管疾病事件(如心肌梗死、腦血管事件、死亡)的典型預(yù)測(cè)因子。由于伴隨的冠狀動(dòng)脈和腦血管疾病，PAD患者的心血管疾病事件風(fēng)險(xiǎn)增加[27]。在臨床實(shí)踐中，ABI是PAD患者很重要的診斷和預(yù)測(cè)工具，對(duì)于識(shí)別有癥狀尤其是無(wú)癥狀PAD患者起關(guān)鍵作用。無(wú)癥狀并不代表不發(fā)病，關(guān)于在無(wú)癥狀者中是否應(yīng)用ABI篩查PAD，臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮潛在的預(yù)防負(fù)擔(dān)及隨后的治療負(fù)擔(dān)。ABI檢查的成本主要是時(shí)間和員工資源，進(jìn)行這項(xiàng)檢查大約需要15 min。雖然對(duì)于ABI檢查自身來(lái)說(shuō)相關(guān)危害極小，但是隨之發(fā)生的危害還是有可能的，比如假陽(yáng)性結(jié)果、焦慮、重新分類、需要磁共振血管造影或CT確診的釓或造影劑暴露等[28]。因此，要綜合評(píng)估PAD相關(guān)的危險(xiǎn)因素，提高PAD意識(shí)及其不良后果，增加無(wú)癥狀人群的早期檢測(cè)率，為高風(fēng)險(xiǎn)PAD患者建立篩查方案。此外，還要訓(xùn)練心血管專家和全科醫(yī)生正確測(cè)量ABI以提高PAD診斷。

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Effect of Detection of Arterial Diseases on Extremities by Ankle Brachial Index

LIU Huan, WANG Hongyu

(Vascular Medicine Center, Peking University Shougang Hospital, Beijing 100144, China)

Peripheral arterial disease is a common disease and considered an independent predictor for cardiovascular disease morbidity and mortality and is similar to coronary heart disease. Ankle-brachial index is widely used and recommended as a diagnostic and prognostic tool by many studies and both home and internationality. It can be considered a generalized atherosclerotic predictor, identifying patients at high risk for developing cardio- or cerebrovascular events and should be incorporated into routine clinical practice.

peripheral arterial disease; ankle-brachial index; arterial stiffness

劉歡(1989—)，在讀碩士，主要從事血管病變的臨床研究。Email: sgliuhuan@163.com

王宏宇(1967—)，主任醫(yī)師，博士，主要從事血管病變的臨床研究。Email: hongyuwang@188.com

R540.4；R

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.05.010

2015-03-27

2015-06-17