閆鵬展，趙禮金，顧 進，涂 奎，王 芳

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽胰外科，貴州 遵義 563099)

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肝門部膽管癌術前評估和手術切除率關系的探討

閆鵬展，趙禮金，顧 進，涂 奎，王 芳

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽胰外科，貴州 遵義 563099)

目的：探討肝門部膽管癌(HC)術前評估和手術切除率的關系。方法：回顧性分析經手術治療的41例肝門部膽管癌患者臨床資料。結果：41例患者中，進行術前全面評估的患者歸為評估組，有22例；未行術前評估的歸為對照組，有19例。對照組根治性切除率為21.05%，評估組根治性切除率為54.55%。結論：進行肝門部膽管癌全面評估可明顯提高手術切除率，特別是根治手術切除率，避免多數不必要的手術探查，從而明顯改善患者治療效果和生存質量。

肝門部膽管癌；切除率；評估

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)是指膽囊管開口以上的膽管，即肝總管、膽管分叉部、左右肝管的黏膜上皮癌，是肝外膽管癌的常見部位。由于肝門部膽管以多極分叉狀生長，癌腫和門靜脈、肝動脈關系較密切，且其特征是以浸潤性生長，故手術切除率低，能夠行根治性切除的患者更為少數，能否在術前對癌灶的可切除性做出正確的評估具有重要的臨床意義。既能減少不必要的手術探查，使患者遭受不必要的創(chuàng)傷，又能不錯過根治性切除的機會，提高患者的生活質量和生存時間，成為膽管外科的難題之一，也是困擾每個肝膽外科醫(yī)生并亟待研究和討論的課題。本文總結分析我院自2006年10月至2013年10月經手術治療的41例肝門部膽管癌患者的臨床資料，探討術前評估和手術切除率的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例，其中：男25例，女16例；年齡38～75歲，平均54.2歲。共同臨床表現為：黃疸、皮膚瘙癢和腹痛。全部患者均有不同程度的總膽紅素升高、直接膽紅素升高。陶土樣便26例，發(fā)熱7例，腹部腫塊2例，合并膽囊結石4例。Bismuth分型：評估組22例中Ⅰ型2例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例(Ⅲa型3例，Ⅲb型3例)，Ⅳ型4例；對照組19例中Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例。

1.2 方法及分組 將41例患者分為對照組19例，評估組22例?；颊呔汢超、CT結合典型表現及實驗室檢查臨床診斷為HC，對照組根據當前診斷和全身評估結果即行手術探查。評估組需進行局部評估，包括腫瘤的范圍，與肝門血管的關系，以及受累、膽管上下界的判定等，通過各種影像檢查來實現?；颊呓汢超和CT發(fā)現肝門區(qū)實性腫塊合并肝內膽管廣泛擴張及膽囊及肝外膽管空虛等肝門部膽管癌征象后，再進一步行磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及經皮肝穿刺膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)顯像檢查。進一步詳細了解周圍組織浸潤情況，了解肝門橫溝區(qū)的細節(jié)變化。若肝門區(qū)無廣泛侵犯征象，各主要結構顯示清晰，且肝功能較好可以耐受手術治療，即進行根治性切除手術治療；反之如肝橫溝區(qū)，肝實質廣泛浸潤，雙側二級或以上膽管受腫瘤侵犯，肝動脈、門靜脈主干或分支廣泛浸潤，包埋或癌栓形成等，則行減黃手術或姑息手術切除(根據患者的全身評估結果決定)。其中根治性切除手術方式主要為膽囊切除+腫瘤切除+根治性淋巴清掃+膽管空腸Roux-en-Y吻合術，視情況進行肝葉切除、胰十二指腸切除或門靜脈重建術。姑息手術主要為腫瘤的局部切除及膽管引流，不適宜上述2種方式者行經皮肝穿刺膽管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)及ERCP減黃治療。

2 結 果

對照組19例中，4例行根治性切除，根治性切除率為21.05%。其中1例行腫瘤切除+尾狀葉切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合術，1例行肝右葉切除+腫瘤切除+尾狀葉切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合術，2例行左肝葉切除+腫瘤切除+胰十二指腸切除+膽管空腸吻合術；5例行姑息性手術切除，姑息切除率26.32%，手術方式為腫瘤局部切除和膽管引流減黃；其他10例均行PTCD及ERCP減黃治療。評估組22例經綜合評估后實施探查手術，結果根治性切除12例，根治性切除率54.55%。其中2例行腫瘤切除+肝膽管空腸吻合術，5例行左肝葉切除+腫瘤切除+膽腸吻合術，3例行腫瘤切除+左肝葉切除+胰十二指腸切除+肝膽管空腸吻合術，1例行腫瘤切除+肝方葉切除+胰十二指腸切除+門靜脈重建+肝膽管空腸吻合術，1例行右肝葉切除+腫瘤切除+尾狀葉切除+膽管空腸吻合術；姑息性手術切除6例；其余4例行減黃治療。評估組所有患者在院期間無死亡，對照組2例患者術后因肝功能衰竭死亡。

3 討 論

肝門部膽管癌(HC)是膽管癌中最常見的類型，占肝外膽管腫瘤總數的58%～75%[1]。其發(fā)病率近年有上升趨勢，成為肝膽外科常見的腫瘤之一。由于其起病隱匿，易被臨床醫(yī)生漏診，且手術切除率較低，一直為肝膽外科醫(yī)生的難題。由于HC血液供應較差，且對化療、放療不敏感，臨床上首選的治療方法為根治性手術切除，也是治愈本病的唯一希望[2]。對HC進行有針對性的術前評估，能在術前較為準確地進行腫瘤可切除性的判斷，可大大減少盲目的手術探查，提高探查手術的切除率。

HC的術前評估包括全身評估和局部評估，前者指評估患者的全身情況，包括營養(yǎng)狀況，水電解質酸堿平衡情況，以及術前預留殘肝體積，綜合評價患者的手術耐受性及預后。局部評估是在患者能夠耐受手術的基礎上，重點評價腫瘤與周圍組織器官的關系，進一步判斷其根治性切除的可能性。根據Bismuth分型，評估組22例中，Ⅰ型僅2例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例(Ⅲa 3例，Ⅲb 3例)，Ⅳ型4例。結果Ⅰ型、Ⅱ型切除11例(根治性切除9例，姑息性切除2例)，Ⅲ型切除5例(根治性切除3例，姑息切除2例)，Ⅳ型切除2例(姑息性切除)，其余4例均行姑息性減黃。根治率為54.55%。其根治率遠遠高于對照組的21.05%。表明對HC患者進行綜合和有針對性的評估可顯著提高其根治性切除率。

HC的影像學評估是一項多元化、多種檢查的綜合評定，而不是指某一個影像學檢查。雖然HC的影像檢查技術和方法近年來有了長足發(fā)展，但無論ERCP、CT或MRCP都有一定的局限性。B超能夠清晰追蹤肝內外膽管分支方向，CT對HC浸潤的范圍、深度以及肝實質有無浸潤很有價值。通過B超、CT，可以初步確定癌腫的性質和范圍；ERCP能顯示癌腫對侵犯膽管后管腔內的變化，但對癌腫能否切除最終判斷作用不大，PTC對于Bismuth分型中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的HC顯示較滿意，可評價因分叉部阻塞的一級肝內膽管分支。MRCP為無創(chuàng)檢查，是目前理想的影像學檢查手段，有望取代PTC或ERCP[3]。其主要優(yōu)勢有：(1)無創(chuàng)無放射，安全且無并發(fā)癥；(2)可以清楚地顯示出膽管樹，對術前分型和評估更為準確；(3)可以指導PTCD和膽管支架的放置。在HC中MRCP可顯示為軟組織腫塊或膽管壁增厚和管腔不規(guī)則狹窄等，并且可了解癌腫對周圍組織浸潤和有無淋巴結轉移情況等。張偉等[4]通過研究發(fā)現，MRCP在膽管梗阻性疾病中定性診斷符合率達90.2%，定位準確率可達100%。

腫瘤與肝門部血管的關系和腫塊侵犯膽管的長度的判定也是HC術前評估的重要方面。血管被癌腫侵犯是HC手術切除的危險因素之一，HC主要以局部浸潤為主，因膽管和門靜脈及肝動脈距離較近(平均距離為1.6 mm)，故常受到侵犯，術前準確評估血管侵犯程度對于手術方式的選擇及安全性至關重要。門靜脈是否受到侵犯通過B超診斷有一定價值，但對肝動脈評價欠佳。螺旋CT無需行血管造影即可顯示肝動脈、門靜脈受累的情況。薄層高分辨率增強CT可準確判斷癌腫的位置和癌腫對膽管、肝實質、門靜脈和肝動脈受累的情況，對能進行手術的患者評估敏感度為94%，對不能進行手術的患者評估特異度為79%，主要檢測血管受侵犯、腫瘤侵入二級膽管及淋巴結有無轉移等，陰性預測值達92%，陽性預測值達85%[5-6]。MRI+MRCP、三維動態(tài)成像對評估血管侵犯也有較高的準確率。選擇性血管造影亦可觀察血管受累情況，判斷癌腫能否切除，但由于屬侵入性檢查，僅在上述檢查不能準確評價時才考慮應用。另外，肝內膽管侵犯的范圍也是HC能否行根治性切除的重要判定依據。我們發(fā)現Bismuth分型中Ⅰ型和Ⅱ型腫瘤切除可能性最大，因其左右肝管尚未被腫瘤侵犯，腫瘤切除后可行膽管吻合，故切除率較高；而Ⅲ型和Ⅳ型左右肝管受到侵犯或一側受到侵犯，腫瘤切除后能否行膽管重建和膽管剩余長度有關，故切除率較低。膽管被侵犯的長度，CT和MRI一般能提供診斷，必要時可行PTC。目前認為大多數的 HC為呈浸潤型生長，不易辨別其邊界，要提高HC患者根治手術的切除率和術后長期生存率需依靠擴大手術切除范圍，以增加手術的徹底性[7]。但擴大其手術范圍相應的并發(fā)癥風險也將增大。本次研究對照組中2例患者術后因肝功能衰竭死亡，肝功能衰竭是HC術后最嚴重的并發(fā)癥之一。HC術后發(fā)生肝衰竭多由于殘肝功能體積不夠導致，故對患者術前進行準確的剩余功能性肝臟體積評估也尤為重要，且對術者對手術方式的選擇有影響。

本次研究中對照組中僅行CT及B超2種影像學檢查即實施了手術探查，我們發(fā)現上述檢查對于手術的切除范圍提供了指導性依據，但對于膽管壁的情況和淋巴結轉移程度評價欠佳，且術前無法準確地觀察整個膽管樹，對于手術方式的制定最終仍需要術中探查的結果而定。而評估組中可以在術前就判斷手術切除的范圍，對于清楚地觀察肝內和肝外膽管都可以做出準確的評價，對于癌腫侵犯血管的情況和術前評估膽管剩余長度都能做出評估，可準確地判斷HC分型和手術方式的選擇，并且通過術前判斷預留殘肝體積評估患者預后，避免術后發(fā)生肝衰竭。在影像學檢查中，ERCP是經典的有創(chuàng)檢查手段，但由于在HC中可能出現肝內膽管顯影不全，且有并發(fā)癥的存在(如膽管感染)等問題，在Bismuth Ⅲ型、Ⅳ型者尤其突出，有些病例實際上肝內膽管條件良好，但由于可能僅有1支Ⅱ級膽管顯影而造成判斷失誤。MRCP能夠把膽管樹現狀清楚且完整地顯示出來，沒有膽管成像的盲區(qū)，但對膽管壁受到癌腫浸潤有時顯示不全，且對肝門部細小的組織變化不能清晰地成像。有些患者癌腫已有廣泛浸潤，但在MRCP檢查時可能提示膽管情況尚可，容易誤致手術適應證過于放寬。螺旋CT雖然可以顯示肝門部的細小組織結構和變化，可幫助對肝實質有無浸潤和血管受累情況、淋巴轉移等情況的了解，但其不能完整地顯示出膽管樹的情況。目前認為早期診斷HC和在術前全面和準確地評估癌腫可切除性是制定手術方案和提高手術根治率的關鍵點[8]。由于HC以浸潤性和硬化性為特征，并且腫瘤細胞常隨膽管黏膜下生長，導致術前評估困難，單一的影像學檢查并不能精確顯示，故應有多種檢查方法相互印證和補充，盡量避免單一影像檢查結果對治療決策的誤導。但手術探查的重要性仍不能忽略，術前對HC患者進行準確的可切除評估結合術中探查的情況可大大提高患者手術切除率，特別是根治性手術切除率。術前綜合評估有利于指導手術方案的制定，另一方面也避免一部分不必要的開腹探查，從而提高手術療效及患者的生活質量。

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The Research of the Relationship Between the Resection Rate and Preoperative Evaluation Relating to Hilar Cholangiocarcinoma

YAN Pengzhan，ZHAO Lijin，GU Jin，TU Kui，WANG Fang

(Zunyi Medical College Affiliated Hospital Department of Hepatobiliary Surgery，Guizhou Zunyi 563099,China)

Objective:To discuss the relationship between the preoperative assessment and the operation resection rate relating to hilar cholangiocarcinoma(HC). Methods:Retrospective analysis of the surgical treatment of 41 cases of hepatic portal vein bile duct carcinoma in patients with clinical data.Results:In all of the cases,22 cases was divided into evaluation group which accepted comprehensive preoperative evaluation, the rest cases was as control group which did not accepted comprehensive preoperative evaluation.In the control group the radical resection rate were 21.05%, while in the evaluation group the rates were 54.55%.Conclusion:The comprehensive assessment of HC improves the operation resection rate obviously, especially in term of radical operation resection rate, plus avoids many unnecessary operation searches, thereby improving evidently patients’ therapeutic effects and life qualities.

hilar cholangiocarcinoma(HC);resection rate;assessment

TOLL樣受體4在膽管纖維化形成中的作用及機制研究(編號81260085)

閆鵬展，344989264@qq.com

R

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.06.010

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20151117.1626.002.html

2015-04-03)