張文良，汪圣毅，雷 偉

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·論著·

急性闌尾炎患者穿孔的發(fā)病率及其危險(xiǎn)因素研究

張文良，汪圣毅，雷 偉

目的 探索急性闌尾炎患者穿孔的發(fā)病率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 選取2011—2014年明光市人民醫(yī)院普外科手術(shù)治療的急性闌尾炎患者330例，依據(jù)術(shù)后病理診斷結(jié)果將患者分為穿孔組和無穿孔組。記錄患者病程、術(shù)前住院時(shí)間、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前最高體溫、術(shù)前脈搏、術(shù)前呼吸頻率、術(shù)前血壓、術(shù)中所見、術(shù)后病理檢查結(jié)果；記錄實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)、尿常規(guī)的檢測結(jié)果，記錄項(xiàng)目：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)(NCP)、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)(LCP)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)(LAC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HGB)、血細(xì)胞比容(HCT)、尿常規(guī)全部項(xiàng)目。采用Logistic回歸分析影響急性闌尾炎患者發(fā)生穿孔的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 330例患者中穿孔69例，發(fā)病率為20.9%。男性穿孔發(fā)病率為23.6%，女性穿孔發(fā)病率為17.6%，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.812，P=0.178)?！?4歲、45～59歲、≥60歲者穿孔發(fā)病率分別為22.8%、15.0%、17.2%，3者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.036，P=0.361)。穿孔組與無穿孔組術(shù)前最高體溫、術(shù)前脈搏、術(shù)前呼吸頻率、WBC、NCP、LCP、LAC、尿常規(guī)異常比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前最高體溫、術(shù)前脈搏、LCP是急性闌尾炎發(fā)生穿孔的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。模型經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)(χ2=0.405，P=0.939)，預(yù)測正確率為79.1%。結(jié)論 住院患者急性闌尾炎穿孔發(fā)病率約為1/5，術(shù)前最高體溫、術(shù)前脈搏和LCP是影響闌尾炎患者發(fā)生穿孔的因素，其中LCP作為與穿孔密切關(guān)聯(lián)的新因素納入Logistic回歸模型，有助于穿孔預(yù)測。

闌尾炎；穿孔；手術(shù)后并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素

急性闌尾炎并發(fā)穿孔可導(dǎo)致腹膜炎、腹腔膿腫、感染中毒性休克、腸粘連、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]，使醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至導(dǎo)致患者死亡[3]。探討急性闌尾炎穿孔的發(fā)病率及其相關(guān)的危險(xiǎn)因素，可為早期預(yù)測、早期治療提供參考，以降低并發(fā)癥發(fā)病率、降低醫(yī)療資源消耗。目前，穿孔模型的R2統(tǒng)計(jì)量偏低[2]，需探索新因素提高擬合預(yù)測效果，為此本研究對(duì)納入病例的穿孔發(fā)病率和相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，旨在獲取預(yù)測急性闌尾炎穿孔的新因素，為臨床輔助診斷提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011—2014年明光市人民醫(yī)院普外科手術(shù)治療的急性闌尾炎患者330例，其中男182例，女148例；年齡3～81歲，平均年齡(33.9±17.0)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性闌尾炎的臨床診斷根據(jù)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[4]，其中病史包括腹痛、胃腸道和全身癥狀，體檢包括右下腹壓痛、腹膜刺激征等體征，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)和B超、X線、CT等影像學(xué)檢查。轉(zhuǎn)移性右下腹痛、右下腹固定壓痛或伴反跳痛肌緊張、炎性反應(yīng)表現(xiàn)〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)升高、體溫升高等〕是診斷典型急性闌尾炎的主要依據(jù)，符合中國標(biāo)準(zhǔn)出版社出版的《WS 332-2011 急性闌尾炎診斷》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)同時(shí)符合手術(shù)記錄、術(shù)后病理檢查結(jié)果關(guān)于急性闌尾炎及穿孔的診斷，以病理組織學(xué)診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)[6]。急性闌尾炎術(shù)中穿孔的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾壁存在全層孔洞樣缺損；穿孔的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)闌尾壁累及漿膜層的破裂[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床及病理資料不完整，術(shù)后病理排除急性闌尾炎；(2)合并高血壓、糖尿病、肝硬化、泌尿系統(tǒng)疾病、妊娠；(3)闌尾周圍膿腫；(4)尿比重異常、管型陽性、蛋白質(zhì)(+++/++++)、尿糖陽性。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及病理檢查 術(shù)前血常規(guī)檢測采用Uritest-3000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，尿常規(guī)檢測采用AVE-764E尿液分析儀。闌尾標(biāo)本采用10%甲醛溶液固定，送病理科行大體標(biāo)本及鏡下檢查。

1.3 資料收集 查閱病歷檔案，記錄入選患者的年齡、性別、病程、術(shù)前住院時(shí)間、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前最高體溫、術(shù)前脈搏、術(shù)前呼吸頻率、術(shù)前血壓、術(shù)中所見、術(shù)后病理檢查結(jié)果；記錄實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)、尿常規(guī)的檢測結(jié)果，記錄項(xiàng)目：WBC、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)(NCP)、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)(LCP)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)(LAC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HGB)、血細(xì)胞比容(HCT)、尿常規(guī)全部項(xiàng)目。

1.4 分組方法及指標(biāo)定義 依據(jù)病理診斷結(jié)果將患者分為穿孔組及無穿孔組。年齡參照WHO對(duì)人群年齡的劃分標(biāo)準(zhǔn)分為：≤44歲，45～59歲，≥60歲；病程為患者主訴出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐等相關(guān)癥狀中的任意一項(xiàng)直至入院的時(shí)間；術(shù)前住院時(shí)間為患者入院到手術(shù)之間的時(shí)間；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間=病程+術(shù)前住院時(shí)間；體溫為腋下測得值；脈搏、呼吸頻率、血壓均在安靜休息5 min以上進(jìn)行測量，血壓兩次測量值的差值>10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，即進(jìn)行再次測量，分析時(shí)取差值<10 mm Hg時(shí)的最大值[8]；血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)的參考值參照檢驗(yàn)科報(bào)告；尿常規(guī)異常：存在以下項(xiàng)目之一者即視為異常：紅細(xì)胞陽性、白細(xì)胞陽性、隱血試驗(yàn)陽性、蛋白質(zhì)(±/+/++)、酮體檢測陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析影響急性闌尾炎發(fā)生穿孔的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿孔發(fā)病情況 330例患者中穿孔69例，發(fā)病率為20.9%。男性穿孔發(fā)病率為23.6%，女性穿孔發(fā)病率為17.6%，男、女性穿孔發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.812，P=0.178)?！?4歲、45～59歲、≥60歲者穿孔發(fā)病率分別為22.8%、15.0%、17.2%，各年齡段穿孔發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.036，P=0.361，見表1)。

表1 急性闌尾炎患者穿孔發(fā)生情況

2.2 單因素分析 穿孔組與無穿孔組術(shù)前最高體溫、術(shù)前脈搏、術(shù)前呼吸頻率、WBC、NCP、LCP、LAC、尿常規(guī)異常比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組年齡、性別、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、病程、術(shù)前住院時(shí)間、術(shù)前收縮壓、術(shù)前舒張壓、RBC、HGB、HCT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2、3)。

表2 兩組基本資料比較

2.3 多因素分析 將單因素分析顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(術(shù)前最高體溫、術(shù)前脈搏、術(shù)前呼吸頻率、WBC、NCP、LCP、LAC、尿常規(guī)異常)作為自變量，以急性闌尾炎是否發(fā)生穿孔作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前最高體溫、術(shù)前脈搏、LCP是急性闌尾炎發(fā)生穿孔的危險(xiǎn)因素(P<0.05，見表4)。穿孔概率指數(shù)Z=-7.344+0.589×術(shù)前最高體溫+1.237×術(shù)前脈搏+2.016×LCP，模型經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)(χ2=0.405，P=0.939)，預(yù)測正確率為79.1%。

表3 兩組血、尿常規(guī)指標(biāo)比較

Table 3 Comparison of blood and urine routine indexes between the two groups

常規(guī)參數(shù)無穿孔組(n=261)穿孔組(n=69)OR(95%CI)χ2值P值WBC(×109/L) ≤1000102101 >1000159593785(1852，7736)14715<0001NCP(%) ≤85161291 >85100402221(1295，3808)86330003LCP(%) ≥208631 <201756610811(3304，35377)22667<0001LAC(×109/L) ≥110177371 <11084321822(1062，3126)48230028RBC(×1012/L) ≥380243631 <3801861286(0490，3373)02620609HGB(g/L) ≥115243621 <1151871524(0610，3811)08220364HCT(%) ≥35230591 <3531101258(0583，2711)03430558尿常規(guī)異常 無162331 有99361785(1046，3046)45800032

注：WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，NCP=中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)，LCP=淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)，LAC=淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)，RBC=紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，HGB=血紅蛋白，HCT=血細(xì)胞比容

表4 急性闌尾炎發(fā)生穿孔影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for acute appendicitis complicated with perforation

因素βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值術(shù)前最高體溫(℃)0589029739241802(1006，3228)0048術(shù)前脈搏(次/min)12370382105043447(1631，7284)0001術(shù)前呼吸頻率(次/min)0852063617932344(0674，8160)0181WBC(×109/L)0336043705911399(0594，3292)0442NCP(%)-0112032001230894(0477，1675)0726LCP(%)20160616107247506(2246，25081)0001LAC(×109/L)0249040203831282(0583，2819)0536尿常規(guī)異常0208029604931231(0689，2201)0482

3 討論

本研究結(jié)果顯示，住院急性闌尾炎患者群體穿孔發(fā)病率為20.9%。張國軍等[9]報(bào)告急性闌尾炎穿孔發(fā)病率為14.24%；Paquette等[1]結(jié)果顯示為32.07%；Augustin等[10]發(fā)現(xiàn)，55歲以上急性闌尾炎患者中，癥狀持續(xù)時(shí)間<36、36～48 h，穿孔發(fā)病率分別為29%、67%，隨著癥狀持續(xù)時(shí)間的延長，穿孔發(fā)病率顯著增加。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)論存在差異，可能與納入研究的人群特征、癥狀持續(xù)時(shí)間等有關(guān)。本研究資料顯示，發(fā)病到手術(shù)時(shí)間>72 h者與≤72 h者穿孔發(fā)病率比較，OR值為0.559，P>0.05，可能與本研究入選對(duì)象從發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間較為接近有關(guān)，有待今后納入更多病例進(jìn)行分層分析。

本研究結(jié)果顯示，不同性別、年齡穿孔發(fā)病率比較，無顯著差異。Augustin等[10]報(bào)告，癥狀持續(xù)時(shí)間相同條件下，男性穿孔發(fā)病率高于女性；Sadot等[11]觀察1 604例急性闌尾炎患者，相對(duì)于20～50歲，<20歲〔OR=1.58，95%CI(1.07，2.35)〕、>50歲〔OR=2.84，95%CI(1.82，4.45)〕與穿孔發(fā)生的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度顯著增加。本研究結(jié)論與上述研究存在差異，可能與納入研究的對(duì)象不同、國家地區(qū)差異、入院率偏倚等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前最高體溫>37 ℃、術(shù)前脈搏>100次/min、LCP<20%是穿孔發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Paquette等[1]行多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡>40歲、男性、轉(zhuǎn)院患者、黑人患者、貧窮者、Charlson評(píng)分≥3分、農(nóng)村患者是穿孔發(fā)生的危險(xiǎn)因素；Sadot等[11]發(fā)現(xiàn)，年齡、WBC、體溫、病程、術(shù)前住院時(shí)間是穿孔發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究與上述結(jié)果存在差異可能與納入對(duì)象的人群特征、相關(guān)因素的指標(biāo)定義、模型步進(jìn)概率、自變量進(jìn)入模型的方法等有關(guān)。Goulart等[12]分析179例急性闌尾炎患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LCP平均為12.8%，進(jìn)展期患者(9.3%)低于初期患者(14.8%)。本研究發(fā)現(xiàn)LCP<20%是穿孔發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告。其機(jī)制尚不十分清楚，可能與穿孔后繼發(fā)感染導(dǎo)致淋巴細(xì)胞數(shù)量減少有關(guān)[13]，有待進(jìn)一步研究。

穿孔的術(shù)前診斷依據(jù)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查。螺旋CT可鑒別急性闌尾炎是否發(fā)生穿孔[14]，但價(jià)格較高，術(shù)前時(shí)間延長，基層醫(yī)院缺乏設(shè)備無法實(shí)施。腹部X線檢查也有一定價(jià)值，B超簡單易行，但因診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不同，判斷結(jié)果會(huì)出現(xiàn)差異。本研究通過臨床常規(guī)資料篩選出術(shù)前最高體溫、術(shù)前脈搏和LCP 3項(xiàng)指標(biāo)，模型擬合良好，預(yù)測正確率為79.1%，具有簡單方便、避免輻射、節(jié)約時(shí)間、各級(jí)醫(yī)院均可施行等優(yōu)勢。但本研究亦存在局限性：(1)以醫(yī)院患者為研究對(duì)象，可能存在Berkson偏倚。(2)未納入更多的腹部體征進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析、未與其他模型進(jìn)行R2比較、未進(jìn)一步行受試者工作特征曲線(ROC)分析、未能收集更多的病例作為驗(yàn)證集樣本，對(duì)模型進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證等。

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(本文編輯：賈萌萌)

Prevalence and Risk Factors of Perforation in Patients With Acute Appendicitis

ZHANGWen-liang，WANGSheng-yi，LEIWei.

DepartmentofGeneralSurgery，MingguangPeople′sHospital，Mingguang239400，China

Objective To explore the prevalence of perforation in patients with acute appendicitis and its risk factors.Methods We enrolled 330 patients with acute appendicitis who received surgical treatment in the Department of General Surgery of Mingguang People′s Hospital from 2011 to 2014.According to the results of pathological diagnosis after surgery，the subjects were divided into perforation group and non perforation group.We recorded the course of disease，length of hospital stay before surgery，time from onset to surgery，the highest temperature before surgery，preoperative pulse，preoperative blood pressure，findings during operation and the results of pathological examination after surgery.By blood routine examination and urine routine test，we recorded a series of indicators including WBC，NCP，LCP，LAC，RBC，HGB，HCT and all the indicators in urine routine test.Logistic regression analysis was conducted to determine the risk factors for perforation in patients with acute appendicitis.Results Among the 330 subjects，perforation occurred in 69 subjects，with a prevalence rate of 20.9%.The prevalence rates of male subjects and female subjects were 23.6% and 17.6%，and no significance existed between them(χ2=1.812，P=0.178).The prevalence rates for patients with the age ranges of ≤44，45-59 and ≥60 were 22.8%，15.0% and 17.2%，and no significant differences existed among them(χ2=2.036，P=0.361).Perforation group and non perforation group were significantly different(P<0.05)in the highest temperature before surgery，preoperative pulse，preoperative breath，WBC，NCP，LCP，LAC and abnormal urine routine results.The multivariate Logistic regression analysis showed that the highest temperature before surgery，preoperative pulse and LCP were risk factors(P<0.05)for perforation in patients with acute appendicitis.Through the test of Hosmer-Lemeshow，we found the predictive accuracy rate of the Logistic model was 79.1%.Conclusion The prevalence of perforation in inpatients with acute appendicitis is 1/5.The highest temperature before surgery，preoperative pulse and LCP are risk factors.LCP is a risk factor newly included in Logistic regression model，which is closely correlated with perforation and helpful for the prediction of perforation.

Appendicitis；Perforation；Postoperative complications；Risk factors

239400安徽省明光市人民醫(yī)院普外科(張文良)；安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科(汪圣毅，雷偉)

汪圣毅，230022安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科；E-mail：sywang2009@sina.com

R 574.61

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.011

2014-06-05；

2015-05-10)

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