黃慧敏，唐 雯，梁玉堅(jiān)

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兒童重癥監(jiān)護(hù)病房心搏驟停心肺復(fù)蘇短期預(yù)后相關(guān)因素分析

黃慧敏，唐 雯，梁玉堅(jiān)

目的 探討兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)心搏驟停發(fā)生前及心肺復(fù)蘇時(shí)的多種因素對(duì)心肺復(fù)蘇短期預(yù)后的影響。方法 2011年4月—2013年4月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院PICU發(fā)生心搏驟停患兒94例，收集相關(guān)的人員、時(shí)間等系統(tǒng)因素以及心搏驟停發(fā)生前和心肺復(fù)蘇時(shí)的干預(yù)措施，以心肺復(fù)蘇成功，即恢復(fù)自主循環(huán)作為終點(diǎn)指標(biāo)。采用多因素Logistic回歸分析心肺復(fù)蘇失敗的相關(guān)因素。結(jié)果 94例心搏驟?；純盒姆螐?fù)蘇成功61例(65%)，不同心搏驟停發(fā)生時(shí)間段、心搏驟停發(fā)生日期、管床護(hù)士經(jīng)驗(yàn)、初級(jí)值班醫(yī)生資質(zhì)、上級(jí)值班醫(yī)生資質(zhì)，心搏驟停發(fā)生前是否應(yīng)用機(jī)械通氣、血管活性藥物、鎮(zhèn)痛，心肺復(fù)蘇時(shí)是否接受腎上腺素、補(bǔ)鈣、抗心律失常藥物患兒心肺復(fù)蘇失敗率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同入住PICU時(shí)間，心搏驟停發(fā)生前是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、中心靜脈通路，心肺復(fù)蘇時(shí)是否接受正壓通氣、胸外按壓、氣管插管、補(bǔ)堿，不同心肺復(fù)蘇時(shí)間患兒心肺復(fù)蘇失敗率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，心搏驟停發(fā)生前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，心肺復(fù)蘇時(shí)接受正壓通氣、胸外按壓、補(bǔ)堿及心肺復(fù)蘇時(shí)間與心肺復(fù)蘇失敗有回歸關(guān)系(P<0.05)。結(jié)論 心肺復(fù)蘇過程中接受胸外按壓、補(bǔ)堿者以及心肺復(fù)蘇時(shí)間≥30 min者心肺復(fù)蘇失敗率高，心搏驟停前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物以及心肺復(fù)蘇過程中接受正壓通氣者心肺復(fù)蘇失敗率低。

心臟停搏；心肺復(fù)蘇術(shù)；預(yù)后；影響因素分析；重癥監(jiān)護(hù)病房,兒科

黃慧敏，唐雯，梁玉堅(jiān).兒童重癥監(jiān)護(hù)病房心搏驟停心肺復(fù)蘇短期預(yù)后相關(guān)因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(12)：1382-1386.[www.chinagp.net]

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兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)中，心搏驟停并不少見，其發(fā)生率為2%～6%,成功復(fù)蘇率為43.0%～69.5%，而這些患兒中出院存活率為17.4%～40.0%[1-6]。國外有研究表明,系統(tǒng)因素影響到心肺復(fù)蘇的成功率[7]。國內(nèi)較少有關(guān)兒童心肺復(fù)蘇相關(guān)因素的研究，尤其在人員配置等系統(tǒng)因素以及各種臨床干預(yù)因素對(duì)心肺復(fù)蘇結(jié)局的影響方面。分析心搏驟停發(fā)生前及心肺復(fù)蘇時(shí)各種可改變的因素，找出與心肺復(fù)蘇結(jié)局相關(guān)者，也許有助于設(shè)計(jì)更好的心肺復(fù)蘇流程及人員安排，以提高心肺復(fù)蘇成功率。本研究回顧性分析PICU心搏驟?；純号R床資料，并收集系統(tǒng)及臨床因素，將初步心肺復(fù)蘇成功(即恢復(fù)自主循環(huán))作為結(jié)局指標(biāo)，采用Logistic回歸分析進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年4月—2013年4月入住中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院PICU的患兒共424例，其中94例發(fā)生心搏驟停，共發(fā)生128例次心搏驟停事件，94例患兒中，男56例，女38例；年齡0～14歲，≤1歲46例，>1歲48例；基礎(chǔ)疾?。盒g(shù)后、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、創(chuàng)傷、敗血癥、重癥肺炎、腎功能不全等。

1.2 方法 所有患兒入住PICU后接受心肺監(jiān)測(cè)，以便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)觀察患兒生命體征和血氧飽和度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。病房里配備有1臺(tái)血?dú)馍治鰞x，及時(shí)監(jiān)測(cè)患兒體內(nèi)的酸堿、電解質(zhì)及血?dú)馇闆r。每張病床均配備1臺(tái)急救車，以提供心肺復(fù)蘇搶救相關(guān)物品和藥物，比如相應(yīng)型號(hào)的氣管插管、面罩、喉鏡、氣囊、吸引裝置、腎上腺素、抗心律失常藥等。一旦患兒出現(xiàn)心搏驟停、血氧分壓下降等病情變化，在場(chǎng)醫(yī)生將根據(jù)患兒的病情，對(duì)患兒心搏驟停原因做出初步判斷，給予ABC或者CAB順序的心肺復(fù)蘇及相應(yīng)的治療措施：正壓通氣、胸外按壓、氣管插管、靜脈推注腎上腺素、靜脈推注抗心率失常藥、給予血管活性藥支持、補(bǔ)鈣、補(bǔ)堿等。

由于兒童各年齡組標(biāo)準(zhǔn)心率不一，PICU患兒心電監(jiān)護(hù)一旦顯示心率下降、面色改變等情況，即需要給予及時(shí)的處理，難以給出具體判斷標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究將心搏驟停定義為在本單位發(fā)生的接受了胸外按壓或者腎上腺素靜脈推注的事件，若患兒發(fā)生多次心搏驟停，只選第1次心搏驟停納入本次分析。終點(diǎn)指標(biāo)為心肺復(fù)蘇成功:恢復(fù)自主循環(huán)、心率或脈搏恢復(fù)至少20 min。

PICU人員配置情況：

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房是一家綜合性的兒童重癥監(jiān)護(hù)病房，共有8張床位。醫(yī)生人員配備包括1名初級(jí)值班醫(yī)生(由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師擔(dān)任)、1名上級(jí)值班醫(yī)生(由主治醫(yī)師或教授擔(dān)任)，2名值班醫(yī)生均必須24 h待在病房。周一到周五的白天還有4～5名醫(yī)生上班，周末只有2名值班醫(yī)生。每天08：00準(zhǔn)時(shí)開始早交班。護(hù)士配備采用輪班制，共3個(gè)班，于08:00、15:00、22:00 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行交接換班，白天有3～4名管床護(hù)士及1名電腦班護(hù)士上班，晚上有2～3名管床護(hù)士上班。發(fā)生心搏驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，管床護(hù)士負(fù)責(zé)給藥，另1名搭班護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助管床護(hù)士。護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)根據(jù)其在PICU工作的年限分為工作經(jīng)驗(yàn)<1年者和工作經(jīng)驗(yàn)≥1年者。

1.3 數(shù)據(jù)來源 患兒的臨床數(shù)據(jù)來源于病程記錄，由管床醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫。心肺復(fù)蘇的細(xì)節(jié)摘自護(hù)理記錄單，由管床護(hù)士記錄。具體用藥信息摘自醫(yī)囑單，相關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果摘自檢驗(yàn)報(bào)告單。

1.4 觀察指標(biāo) (1)系統(tǒng)因素：入住PICU時(shí)間、心搏驟停發(fā)生時(shí)間段、心搏驟停發(fā)生日期、管床護(hù)士經(jīng)驗(yàn)、初級(jí)值班醫(yī)生資質(zhì)、上級(jí)值班醫(yī)生資質(zhì)；(2)心搏驟停發(fā)生前的干預(yù)措施：是否應(yīng)用機(jī)械通氣、血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物、鎮(zhèn)痛、中心靜脈通路；(3)心肺復(fù)蘇時(shí)的干預(yù)措施：是否接受正壓通氣、胸外按壓、氣管插管、腎上腺素、補(bǔ)堿、補(bǔ)鈣、抗心律失常藥物，心肺復(fù)蘇時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，同時(shí)計(jì)算優(yōu)勢(shì)比和95%CI，心肺復(fù)蘇失敗影響因素采用逐步向前篩選法，建立多因素Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肺復(fù)蘇失敗影響因素的單因素分析 不同心搏驟停發(fā)生時(shí)間段、心搏驟停發(fā)生日期、管床護(hù)士經(jīng)驗(yàn)、初級(jí)值班醫(yī)生資質(zhì)、上級(jí)值班醫(yī)生資質(zhì)，心搏驟停發(fā)生前是否應(yīng)用機(jī)械通氣、血管活性藥物、鎮(zhèn)痛，心肺復(fù)蘇時(shí)是否接受腎上腺素、補(bǔ)鈣、抗心律失常藥物患兒心肺復(fù)蘇失敗率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同入住PICU時(shí)間，心搏驟停發(fā)生前是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、中心靜脈通路，心肺復(fù)蘇時(shí)是否接受正壓通氣、胸外按壓、氣管插管、補(bǔ)堿，不同心肺復(fù)蘇時(shí)間患兒心肺復(fù)蘇失敗率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 心肺復(fù)蘇失敗影響因素的多因素Logistic回歸分析 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及單因素篩查結(jié)果，以入住PICU時(shí)間、心搏驟停發(fā)生前是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、中心靜脈通路，心肺復(fù)蘇時(shí)是否接受正壓通氣、胸外按壓、氣管插管、補(bǔ)堿及心肺復(fù)蘇時(shí)間為自變量(見表2)，建立多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，心搏驟停發(fā)生前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、心肺復(fù)蘇時(shí)接受正壓通氣、胸外按壓、補(bǔ)堿以及心肺復(fù)蘇時(shí)間與心肺復(fù)蘇失敗有回歸關(guān)系(P<0.05，見表3)。

表2 心肺復(fù)蘇失敗影響因素的賦值

表3 心肺復(fù)蘇失敗影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for CPR failure

變量βSEWaldχ2值P值OR值95%CI鎮(zhèn)靜藥物2.6211.0276.5090.01113.743(1.836, 102.887)正壓通氣6.1251.84511.0180.001457.200(12.280,17015.000)胸外按壓-3.3421.4305.4610.0190.035(0.002, 0.583)補(bǔ)堿-3.6841.2878.1910.0040.025(0.002, 0.313)心肺復(fù)蘇時(shí)間-5.2731.60810.7590.0010.005(0.000, 0.120)

表1 心肺復(fù)蘇失敗影響因素的單因素分析〔n(%)〕

3 討論

本研究對(duì)心搏驟停相關(guān)變量和心肺復(fù)蘇短期預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了評(píng)估,結(jié)果顯示，心搏驟停發(fā)生前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、心肺復(fù)蘇時(shí)接受正壓通氣、胸外按壓、補(bǔ)堿及心肺復(fù)蘇時(shí)間與心肺復(fù)蘇短期預(yù)后相關(guān)。之所以沒有按照經(jīng)典的Utstein方法采用長期預(yù)后作為終點(diǎn)指標(biāo)[8]，是因?yàn)殚L期預(yù)后常和患兒的基礎(chǔ)疾病等關(guān)聯(lián)大，而從專業(yè)角度看，本研究所關(guān)注的系統(tǒng)因素和臨床搶救干預(yù)措施對(duì)長期預(yù)后的影響較小，因此本研究觀察心肺復(fù)蘇短期預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，心搏驟停時(shí)的系統(tǒng)因素(心搏驟停發(fā)生時(shí)間段、心搏驟停發(fā)生日期、管床護(hù)士經(jīng)驗(yàn)、初級(jí)值班醫(yī)生資質(zhì)和上級(jí)值班醫(yī)生資質(zhì))與心肺復(fù)蘇短期預(yù)后并無相關(guān)性。目前對(duì)心肺復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的人員配置尚無國際統(tǒng)一規(guī)定，部分存在周末、夜晚差異，部分團(tuán)隊(duì)只有1名醫(yī)生參與[9]，本研究人員配置相對(duì)合理，對(duì)護(hù)士排班進(jìn)行了搭配，每個(gè)班至少有1名高年資護(hù)士，而且2名值班醫(yī)生會(huì)一直待在病房，無論白天還是晚上，無論工作日還是周末。通常認(rèn)為，高年資的護(hù)士能更快發(fā)現(xiàn)并診斷兒童心搏驟停，并在心搏驟停前采取干預(yù)措施防止其發(fā)生[10-12]。也有研究表明，低年資的管床護(hù)士和心搏驟停發(fā)生在周末均會(huì)增加心搏驟停心肺復(fù)蘇失敗的可能性[7]。合理的人員配置可能有利于心搏驟停的成功復(fù)蘇。

本研究結(jié)果顯示，胸外按壓是心肺復(fù)蘇失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而正壓通氣則與心肺復(fù)蘇成功相關(guān)。目前的研究認(rèn)為，兒童發(fā)生心搏驟停的原因主要是呼吸因素如缺氧或窒息，而成人心搏驟停的原因多為心臟因素[13-15]。由于呼吸因素發(fā)生心搏驟停的患兒，及時(shí)給予正壓通氣可以立即提供呼吸支持，心肺復(fù)蘇成功的可能性大，而單純使用胸外按壓心肺復(fù)蘇方法不適用于兒童。

本研究還發(fā)現(xiàn)，心搏驟停前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的患兒其心肺復(fù)蘇成功的可能性大于未應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的患兒。重癥領(lǐng)域鎮(zhèn)靜是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題，本研究結(jié)果提示，危重癥患兒應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物對(duì)心搏驟停心肺復(fù)蘇的短期預(yù)后有利。Abanador-Kamper等[16]報(bào)道，非重癥患兒在發(fā)生心搏驟停后對(duì)其應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，可以減少機(jī)械通氣的時(shí)間，而重癥患兒則相反。但研究中極危重癥患兒常處于昏迷狀態(tài)未應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，這可能干擾到最終結(jié)果。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物是否能夠提高缺氧耐受性？應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物對(duì)心搏驟停心肺復(fù)蘇預(yù)后的影響，需要進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討。

另外，本研究結(jié)果顯示，補(bǔ)堿與心肺復(fù)蘇失敗有關(guān)，本研究在心肺復(fù)蘇過程中，根據(jù)即時(shí)生化血?dú)饨Y(jié)果，嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)進(jìn)行補(bǔ)堿，間接反映了伴有嚴(yán)重酸堿平衡紊亂的心搏驟?；純撼ｎA(yù)后不佳，提示危重癥患兒保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要性。

本研究結(jié)果顯示，心肺復(fù)蘇時(shí)間<30 min的患兒心肺復(fù)蘇失敗率要低于心肺復(fù)蘇時(shí)間≥30 min的患兒。提示，心肺復(fù)蘇時(shí)間愈長，預(yù)后愈差，但究竟應(yīng)該嘗試多久的心肺復(fù)蘇才停止仍然沒有定論[17-19]。Goldberger等[18]研究顯示，增加心肺復(fù)蘇時(shí)間可以提高生存率，但其也沒有對(duì)心肺復(fù)蘇終止時(shí)長做出定義。Telfer[19]也報(bào)道，延長心肺復(fù)蘇時(shí)間有利于兒童心搏驟停?？紤]到心肺復(fù)蘇時(shí)間≥30 min時(shí)仍然有存活的患兒，臨床醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行盡可能久的心肺復(fù)蘇。

以后同樣的臨床研究也可能得出與本研究不同的結(jié)果，因?yàn)榛純旱呐R床情況以及治療過程極其復(fù)雜。另外，本研究為病例回顧性分析，本身存在一定的局限性，限于數(shù)據(jù)部分來源于病程記錄等主觀記錄，可能存在偏差。

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同行評(píng)議及作者解答：

1 為什么部分患兒僅采用胸外按壓？

由于部分患兒接受持續(xù)機(jī)械通氣，發(fā)生心搏驟停時(shí)，心率下降明顯，而血氧分壓改變不明顯，醫(yī)生對(duì)此情況進(jìn)行判斷，決定優(yōu)先使用胸外按壓；也有部分機(jī)械通氣患兒，可能由于痰堵等因素引起血氧分壓、心率下降，對(duì)于此類心搏驟?；純簞t優(yōu)先使用正壓通氣。

2 以前指南推薦心肺復(fù)蘇順序是ABC，而現(xiàn)在是CAB，本研究心肺復(fù)蘇順序與指南推薦不一致，請(qǐng)解釋。

心肺復(fù)蘇順序是ABC還是CAB，目前在兒童領(lǐng)域尚存爭(zhēng)議。兒童的心搏驟停多由呼吸問題而非原發(fā)的心臟問題引起，因此2010年歐洲心肺復(fù)蘇指南對(duì)兒童仍保留ABC順序，但2010年美國心臟協(xié)會(huì)提出的兒童心肺復(fù)蘇指南則更改為CAB，這是由于對(duì)院外心搏驟停事件中，目擊者不知如何進(jìn)行心肺復(fù)蘇或不愿進(jìn)行人工呼吸而導(dǎo)致許多院外心搏驟停患兒未能接受目擊者的心肺復(fù)蘇，而且接受心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的人員更容易掌握CAB的順序。本單位心肺復(fù)蘇流程未完全遵照某項(xiàng)指南執(zhí)行，而是依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)病情由在場(chǎng)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估判斷，決定心肺復(fù)蘇順序。一旦患兒出現(xiàn)心搏驟停、血氧分壓下降等病情變化，在場(chǎng)醫(yī)生將根據(jù)患兒的病情，對(duì)患兒心搏驟停原因做出初步判斷，給予ABC或CAB順序的心肺復(fù)蘇及相應(yīng)的治療措施：正壓通氣、胸外按壓、氣管插管、靜脈推注腎上腺素、靜脈推注抗心率失常藥物、給予血管活性藥物支持、補(bǔ)鈣、補(bǔ)堿等。

(本文編輯：陳素芳)

Analysis of Short-term Outcome-related Factors for Cardiopulmonary Resuscitation(CPR) in Treatment of Heart Arrestin Pediatric Intensive Care Unit(PICU)

HUANGHui-min,TANGWen,LIANGYu-jian.

DepartmentofPediatricIntensiveCareUnit,theFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China

Objective To assess the impact of multiple factors(including pre-arrest factors and CPR-related factors) on short-term outcome of cardiopulmonary resuscitation in treatment of cardiac arrest in PICU.Methods A total of 94 children with cardiac arrest who were treated with cardiopulmonary resuscitation in the PICU at the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from April 2011 to April 2013,were selected as study subjects.Systemic factors such as personnel-related factors and time-related factors,and intervention measures before cardiac arrest and during CPR were collected.The outcome variable was a successful resuscitation(return of spontaneous circulation).Multiple Logistic regression analysis was performed to identify the related factors for CPR failure.Results Among 94 children with cardiac arrest,61(65%) survived after CPR.The rate of CPR failure did not vary significantly by the onset time of cardiac arrest,the onset date of cardiac arrest,nurse experience,qualification of junior doctor on duty,qualification of superior doctor on duty,mechanical ventilation before onset of cardiac arrest,vasoactive drug use,sedative use,using phenylephrine,calcium or antiarrhythmic agent during CPR(P>0.05).The rate of CPR failure varied significantly by duration of PICU hospitalization,sedative use before onset of cardiac arrest,establishing central venous access before onset of cardiac arrest,receiving treatment with positive pressure ventilation,external chest compression,trachea cannula,alkali additives during CPR,duration of CPR(P<0.05).According to results of multiple Logistic regression analysis,sedative use before onset of cardiac arrest,receiving treatment with positive pressure ventilation,external chest compression and alkali additives during CPR,and duration of CPR have regressive relationships with CPR failure(P<0.05).Conclusion Receiving treatment with external chest compression and alkali additives during CPR,and the duration of resuscitation ≥30 min were independent predictors for CPR failure.Sedative use before onset of cardiac arrest,and positive pressure ventilation during CPR were beneficial factors for successful CPR.

Heart arrest；Cardiopulmonary resuscitation；Prognosis；Root cause analysis;Intensive care units,pediatric

2010年國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(部183)

510080廣東省廣州市，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房

唐雯，510080廣東省廣州市，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房；E-mail:tangwenr@21.cn

R 541.78

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.12.007

2014-07-16；

2015-02-05)