王玉如,何英,周麗華,胡玉芳,陳桂花,殷學(xué)梅,周燕,孫國珍

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心導(dǎo)管室，江蘇 南京210029)

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心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心血管事件患者行呼吸階梯化管理的護(hù)理

王玉如,何英,周麗華,胡玉芳,陳桂花,殷學(xué)梅,周燕,孫國珍

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心導(dǎo)管室，江蘇 南京210029)

【 摘要 】目的探討心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心血管事件患者采用呼吸階梯化管理的護(hù)理效果。方法2012年1月至2013年12月，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心導(dǎo)管室對254例心臟介入診療術(shù)中發(fā)生急性心血管事件患者采用呼吸階梯化管理，并給予相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果237例(93.31%)患者順利完成手術(shù)，安全轉(zhuǎn)至病房；9例(3.54%)患者行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸后轉(zhuǎn)入ICU或CCU進(jìn)一步治療；8例(3.15%)患者因原發(fā)病危重而死亡。結(jié)論心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心血管事件者經(jīng)呼吸階梯化管理及相應(yīng)的護(hù)理，可提高呼吸管理效果，保證手術(shù)的順利完成和提高搶救成功率。

【 關(guān)鍵詞 】心臟介入診療術(shù)；急性心血管事件；呼吸階梯化管理；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2015，32(4)：52-54]

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，心臟介入診療術(shù)已成為目前診斷及治療心血管疾病的重要手段。隨著心導(dǎo)管室診治的急危重癥心血管疾病患者的增多，診治過程中發(fā)生急性呼吸功能障礙和低氧血癥的患者也進(jìn)一步增多，有些患者甚至發(fā)生呼吸、心跳驟停。呼吸的階梯化管理以鏈?zhǔn)搅鞒虖?fù)蘇為生命支持的手段，即“二類別、四階梯、十方法”，包括從簡單到復(fù)雜，從徒手到機(jī)械的一系列治療措施[1-2]。在臨床治療時，可根據(jù)患者的病情，盡可能采取低階梯內(nèi)的上呼吸道支持，同時做好病情加重時的上一階梯的準(zhǔn)備措施[3]。本研究通過回顧性分析，探討254例患者心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心血管事件時行呼吸階梯化管理的護(hù)理效果，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象2012年1月至2013年12月，我中心在心臟介入診療術(shù)中發(fā)生急性心血管事件并應(yīng)用呼吸支持者共254例，其中行冠狀動脈造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療者200例(急性冠狀動脈綜合征114例、慢性穩(wěn)定性心絞痛86例)、行射頻消融術(shù)41例(房顫23例、房性心動過速1例、室性心動過速10例、室性早搏1例、室上性心動過速6例)、先天性心臟病介入封堵術(shù)6例(動脈導(dǎo)管未閉1例、房間隔缺損4例、卵圓孔未閉1例)、心功能不全行雙心室再同步治療7例。254例患者中男194例，年齡17~86歲，平均(61.99±12.19)歲；女60例，年齡10~90歲，平均(62.04±15.88)歲。

1.2階梯化呼吸管理方法254例患者均在急救時間內(nèi)行階梯化呼吸支持治療，呼吸支持的階梯化分為：無/有創(chuàng)傷類別、4個階梯、10類方法[1,4](表1)。

2結(jié)果

2.1呼吸支持方法使用頻率常見呼吸支持方法的使用頻率見表2。

2.2治療結(jié)果9例(3.54%)患者行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸后轉(zhuǎn)入ICU或CCU進(jìn)一步治療，其中急性支架內(nèi)血栓形成和急性左心室衰竭各1例、重度心律失常5例、心源性休克2例；237例(93.31%)患者順利完成手術(shù)；8例(3.15%)患者因原發(fā)病危重而死亡(表3)。

表1　階梯化呼吸管理方法

表2　呼吸支持方法的使用頻率[N=254，n(%)]

表3　不同心血管事件呼吸管理與相應(yīng)護(hù)理結(jié)果(n)

3討論

心血管介入診療術(shù)中急危重狀況較為多見，圍繞搶救“白金10 min”[5]，我們采用呼吸階梯化管理方法，這對心導(dǎo)管室護(hù)士提出了較高要求。在本次回顧性研究中，254例并發(fā)急性心血管事件的患者經(jīng)過階梯化呼吸管理和準(zhǔn)確及時的護(hù)理，術(shù)中搶救成功率達(dá)96.85%。

3.1迅速判斷呼吸障礙程度護(hù)士須熟練掌握各種急性事件的影像學(xué)特征，密切關(guān)注患者術(shù)中胸部X線表現(xiàn)，警惕如肺紋理、呼吸運動、肋間隙、心影搏動振幅和節(jié)律及心臟輪廓發(fā)生變化的患者，并密切觀察指脈氧飽和度和呼吸頻率的變化。由于體表脈搏氧飽和度易受到低灌注、低體溫、低血壓、探頭位置、藥物、光電干擾等因素的影響[6]，故還需根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合判斷患者的呼吸狀況，運用有效的呼吸支持方法，快速糾正缺氧狀況。

3.2快速提高血氧飽和度有效緩解患者缺氧癥狀是心肺復(fù)蘇時的關(guān)鍵，充分開放氣道的常用方式為放置口咽管與氣管插管?？谘释鈱?dǎo)管可在短時間內(nèi)開放氣道，其操作簡便，易于掌握[7]，故導(dǎo)管室護(hù)士須熟練掌握口咽通氣道的使用。在人工氣道建立前，及時建立過渡性氣道即口咽通氣道，改善患者通氣功能。但建立口咽通氣道過程中極易損傷患者口腔及咽部黏膜，故操作動作須輕柔，必要時用壓舌板壓住舌頭，避免舌根后墜時使用蠻力插入口咽通氣導(dǎo)管。本組有40例患者使用口咽通氣導(dǎo)管開放氣道，其中4例黏膜受損，檢查口腔后發(fā)現(xiàn)局部出血，于進(jìn)一步觀察未造成嚴(yán)重后果。

3.3防治出血因心導(dǎo)管室手術(shù)患者大部分需行肝素化治療，搶救肝素化患者面臨出血風(fēng)險，因此提倡先無創(chuàng)后有創(chuàng)，先上呼吸道后下呼吸道，以減少氣管插管造成的氣道損傷和出血。謹(jǐn)慎使用下呼吸道支持法及有創(chuàng)通氣，特別是術(shù)中需要使用大劑量抗凝劑和溶栓劑治療的患者，如盲目進(jìn)行下呼吸道支持法，導(dǎo)管侵入極易造成呼吸道損傷及出血不止。在進(jìn)行氣管插管前，護(hù)士應(yīng)及時告知插管醫(yī)生術(shù)中肝素用量，并準(zhǔn)備好搶救氣管插管導(dǎo)致大出血的吸引器、無菌吸痰管和魚精蛋白。搶救行肝素化治療患者時，不主張頻繁吸引呼吸道分泌物，以減少呼吸道黏膜出血。如需吸引，我們的方法是在脈搏血氧飽和度進(jìn)行性下降至正常值以下時低壓力吸引，脈搏血氧飽和度正常即停止吸引，無需吸凈分泌物；同時動作要輕柔，以避免因刺激呼吸道黏膜而加重出血。本組1例行大劑量肝素治療患者(普通肝素12 000 IU，激活全血凝血時間315 ms)氣管插管后出現(xiàn)呼吸道大出血，從氣管導(dǎo)管內(nèi)噴涌出血性液體約500 ml。因事先準(zhǔn)備好低壓吸引器，經(jīng)呼吸道清理后，患者安全轉(zhuǎn)回病房，并康復(fù)出院。

3.4重度缺氧跨階梯呼吸支持對發(fā)生急性左心室衰竭、心源性休克、惡性心律失常等重度缺氧患者，應(yīng)跨階梯進(jìn)行呼吸支持，如直接予以面罩高流量給氧或簡易呼吸器加壓給氧，快速提高動脈血氧含量及其飽和度，緩解缺氧狀況。由于急性左心室衰竭以肺水腫為主要表現(xiàn)，缺氧及高度呼吸困難是致命的威脅，必須盡快解除，積極糾正缺氧；并注意保持患者呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物；同時予利尿、擴(kuò)血管治療，必要時撤除導(dǎo)管并協(xié)助患者取端坐位。若為經(jīng)股動脈或股靜脈穿刺者，墊高枕或協(xié)助其抬高上身，注意勿折斷鞘管。此外，本組術(shù)中發(fā)生急性左心室衰竭患者多數(shù)需用小劑量嗎啡鎮(zhèn)靜，而嗎啡的呼吸抑制作用不容忽視，護(hù)士需做好進(jìn)一步呼吸支持的準(zhǔn)備，必要時行氣管插管及機(jī)械通氣。搶救同時需嚴(yán)格記錄出入量并控制液體入量，避免過多、過快輸入液體而誘發(fā)或加重心力衰竭。

3.5原發(fā)病的救治本組有7例患者因急性冠狀動脈左主干梗死導(dǎo)致惡性心律失常(心室顫動2例、室性心動過速1例)、心源性休克(3例)、急性心臟壓塞(1例)而死亡。另有1例三支冠狀動脈病變患者，行左前降支支架植入治療中突發(fā)急性左心室衰竭死亡。出現(xiàn)急性心血管事件時，原發(fā)疾病救治是決定搶救成功與否的關(guān)鍵，如迅速開通閉塞血管、心包減壓、有效除顫、糾正酸中毒等。

綜上所述，對心導(dǎo)管室發(fā)生的急危重癥患者采取呼吸階梯化管理和及時準(zhǔn)確的護(hù)理，可提高呼吸管理效果、保證手術(shù)的順利完成和提高搶救成功率，降低病死率，值得臨床推廣使用。

【 參考文獻(xiàn) 】

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Nursing of Acute Cardiovascular Events Complicated with Cardiac Intervention Diagnosis and Stepwise Respiratory Support Treatment

Wang Yuru,He Ying,Zhou Lihua,Hu Yufang,Chen Guihua,Yin Xuemei,Zhou Yan,Sun Guozhen(Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,Jiangsu Province,China)

Corresponding author:Sun Guozhen,E-mail:gzsun100@126.com

Abstract 】【 ObjectiveTo analyze the nursing effect of acute cardiovascular event in patients complicated with cardiac intervention diagnosis with stepwise respiratory support treatment.Methods254 acute cardiovascular event patients accompanied with respiratory disorder were adopted stepwise respiratory support and corresponding nursing measures.Results237 patients underwent cardiac intervention operation smoothly and transferred to ward(93.31%).After tracheal cannula and assisted breathing with ventilator,9 patients were transferred to the ICU or CCU for further treatment(3.54%).8 cases died of primary diseases(3.15%).ConclusionCardiac interventional diagnosis and treatment of complicated with acute cardiovascular events in patients used stepwise respiratory support and the corresponding nursing can improve the effect of respiratory management and ensure the completion of operation and increase the successful ratio of rescue.

Key words 】【 cardiac interventional diagnosis and treatment;acute cardiovascular event;stepwise breath management;nursing care

【 通信作者 】孫國珍,E-mail:gzsun100@126.com

【 作者簡介 】王玉如，本科，副主任護(hù)師，主要從事心導(dǎo)管室急性心血管事件護(hù)理研究

【 收稿日期 】2014-05-28【 修回日期 】2014-10-05

【 中圖分類號 】R875

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

【 文章編號 】1008-9993(2015)04-0052-03

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.04.015