盧玉林 李莉 郭鳳麗 殷婕 楊艷 秦亞輝

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院姑息醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650118)

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經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理頻次的研究

盧玉林 李莉 郭鳳麗 殷婕 楊艷 秦亞輝

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院姑息醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650118)

目的 探討經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理的合理頻次。方法 將經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣患者60例隨機(jī)分為A、B兩組，每組30例，應(yīng)用牙刷刷牙后， A組患者用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，B組患者用0.12%醋酸氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理，分別采集兩組患者口腔護(hù)理前、口腔護(hù)理后30 min、2 h、4 h、6 h、8 h口咽部標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌計(jì)數(shù)。結(jié)果 B組患者口咽部菌落數(shù)明顯較A組患者少(P=0.000)；但機(jī)械通氣2 h后，細(xì)菌總數(shù)和口腔護(hù)理前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.262)。A組患者機(jī)械通氣4 h、6 h、8 h后細(xì)菌較操作前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 用0.12%的醋酸氯己定口腔護(hù)理，能夠顯著降低經(jīng)口氣管插管患者口咽部細(xì)菌黏附的數(shù)量，A組患者口腔護(hù)理后細(xì)菌生長(zhǎng)速度快于B組；口腔護(hù)理后2 h，患者口咽部細(xì)菌總數(shù)就達(dá)到操作前水平，間隔越短時(shí)間進(jìn)行口腔護(hù)理，越有利于控制口咽部的細(xì)菌數(shù)。

口腔護(hù)理； 氣管插管； 頻率

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)為實(shí)施人工機(jī)械通氣(Mechanical ventilation，MV)治療48 h以上，或原有肺部感染行MV治療48 h以上新發(fā)、并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)的一種醫(yī)源性肺部感染[1]。VAP是患者病死率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，粗病死亡率達(dá)到30%～70%[2]。國(guó)外研究表明[3]，針對(duì)VAP集束化干預(yù)手段主要有：非必要的氣管插管、運(yùn)用含酒精性的手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)護(hù)人員的VAP相關(guān)教育、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜管理、運(yùn)用醋酸氯己定的口腔護(hù)理、使患者處于頭高位等；口腔衛(wèi)生狀況的好壞與VAP的發(fā)生有直接的關(guān)系[3]，經(jīng)過(guò)不同的口腔護(hù)理方法及護(hù)理液的使用，可降低VAP的發(fā)病率。目前，對(duì)經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理頻次的研究爭(zhēng)論較多，大部分醫(yī)院每天進(jìn)行2～3次口腔護(hù)理，沒(méi)有科學(xué)的依據(jù)。本研究旨在探討經(jīng)口氣管插管患者最佳的口腔護(hù)理頻次。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月-2013年4月在我院ICU中經(jīng)口氣管插管的患者60例，隨機(jī)分為A、B兩組。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣的重癥患者；機(jī)械通氣時(shí)間>48 h；年齡>18歲；與上一次口腔護(hù)理間隔時(shí)間>8 h。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：插管行機(jī)械通氣前有口腔疾患或感染的患者；氣管插管后48 h內(nèi)死亡的患者，氣管插管前已存在肺部感染情況的患者。兩組患者間各因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

兩組患者一般資料比較P>0.05。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)士培訓(xùn) 以2008年美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)預(yù)防VAP循證護(hù)理實(shí)踐指南為培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，全面對(duì)操作護(hù)士進(jìn)行預(yù)防VAP的循證護(hù)理培訓(xùn)，包括VAP的定義、病因?qū)W、流行病學(xué)、預(yù)防策略等相關(guān)知識(shí)，以及經(jīng)口氣管插管患者正確的口腔護(hù)理方法。

1.2.2 口腔護(hù)理方法 每次操作均由兩名護(hù)士一起完成。在操作前將氣管導(dǎo)管的氣囊注氣，測(cè)量氣囊壓大于4.67 kPa(35 mmHg)，記錄氣管插管的深度，充分吸凈口腔內(nèi)分泌物。一名護(hù)士固定氣管導(dǎo)管，撕開(kāi)固定膠帶，將氣管導(dǎo)管移至一側(cè)口角，另一名護(hù)士采用兒童牙刷，A組患者用生理鹽水，B組患者用0.12%醋酸氯己定進(jìn)行刷牙，具體刷牙時(shí)必須刷到牙齒每個(gè)面，各部位重復(fù)刷10次，總刷牙時(shí)間不低于3 min。刷牙過(guò)程中注意保護(hù)氣管導(dǎo)管，根據(jù)刷牙位置調(diào)整導(dǎo)管位置。刷牙后運(yùn)用注射器再次抽吸口腔護(hù)理溶液對(duì)患者口腔進(jìn)行沖洗，盡量讓沖洗液在口腔停留30 s以上，并用吸引器吸引干凈?？谇蛔o(hù)理結(jié)束后，妥善固定氣管導(dǎo)管，再次調(diào)整氣囊壓，使氣囊壓力在2.45～2.94 kPa(25～30 cmH2O)。

1.2.3 樣本采集 在口腔護(hù)理前、口腔護(hù)理后30 min、2 h、4 h、6 h、8 h各采集1次口咽部標(biāo)本，采集時(shí)統(tǒng)一用前端直徑為4 mm的棉拭子在患者上腭中點(diǎn)旋轉(zhuǎn)1周。避免棉拭子接觸采集部位以外的任何部位。每例患者的采集人員固定，避免手法誤差。

1.2.4 檢驗(yàn)方法 采用咽拭子標(biāo)本采集管，標(biāo)本采集后30 min內(nèi)送檢，除運(yùn)用醋酸氯己定口腔護(hù)理后的一次采集采用2 mL生理鹽水稀釋外，其余標(biāo)本均采用4 mL生理鹽水稀釋。漩渦震蕩混勻器震蕩1 min，用1 μL定量接種環(huán)轉(zhuǎn)種至9 cm直徑5%羊血瓊脂平板，每次種平板時(shí)分四區(qū)劃線，每區(qū)20個(gè)來(lái)回，每次均交界充分將標(biāo)本鋪平。將平板置于35 ℃ 恒溫CO2孵育箱內(nèi)(CO2濃度為5%)，培養(yǎng)48 h后，檢查計(jì)算菌落數(shù)(cfu/μL)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果先取對(duì)數(shù)值后再進(jìn)行方差分析、LSD檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者口咽部標(biāo)本細(xì)菌數(shù)量的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者口咽部標(biāo)本細(xì)菌數(shù)量的比較 ±s) cfu

注： A組：①比較②：P>0.05；①比較④、⑤、⑥：P<0.05；②比較③：P>0.05； ②比較④、⑤、⑥：P<0.05。

B組：①比較②：P<0.05；①比較③、④、⑤、⑥：P>0.05；②比較③、④、⑤、⑥：P<0.05。

表2顯示，生理鹽水口腔護(hù)理對(duì)減少經(jīng)口氣管插管患者口咽部的細(xì)菌定植數(shù)量的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；在抑制細(xì)菌生長(zhǎng)方面，口腔護(hù)理前與口腔護(hù)理后4 h、6 h、8 h組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明口咽部的細(xì)菌繁殖超過(guò)氣管插管前水平，生理鹽水不能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，醋酸氯己定口腔護(hù)理對(duì)減少經(jīng)口氣管插管患者口咽部的細(xì)菌定值數(shù)量的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明氯己定可以顯著降低口咽部細(xì)菌數(shù)量，但口腔護(hù)理后2 h、4 h、6 h、8 h與操作前細(xì)菌數(shù)量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，說(shuō)明口咽部細(xì)菌數(shù)量已經(jīng)恢復(fù)至操作前水平，醋酸氯己定無(wú)持久抑菌作用。同時(shí)，A、B兩組在口腔護(hù)理后2 h、4 h菌落數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，說(shuō)明醋酸氯己定雖然不能抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，但細(xì)菌生長(zhǎng)速度B組較A組慢。

3 討論

3.1 經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的重要性 VAP的發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)，除患者的防御功能發(fā)生障礙，自身防御機(jī)制遭到破壞等原因外，大多數(shù)VAP的發(fā)生與病原菌侵入和定植到呼吸道密切相關(guān)。重癥患者因受基礎(chǔ)疾病的影響，缺乏正常的口腔攝入、體液失衡、機(jī)械通氣過(guò)程中各類藥物的使用、經(jīng)口氣管插管等，使口腔處于開(kāi)放的狀態(tài)，這些都將導(dǎo)致口腔黏膜失去正常的生理功能，唾液分泌減少，發(fā)生口干癥[4]?？诟砂Y極易導(dǎo)致口腔黏膜炎以及革蘭氏陰性菌的定植，并且還可導(dǎo)致牙菌斑的生成，以及唾液中的免疫球蛋白A和乳鐵蛋白的減少[4]。唾液中的免疫球蛋白A可以殺滅呼吸道的致病菌，而乳鐵蛋白則可以殺滅包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌以及嗜血桿菌等眾多病原菌[4]。人工氣道的建立，可以損害呼吸系統(tǒng)的正常防疫功能，含有大量細(xì)菌的口咽部分泌物順延吸氣流沿氣管插管進(jìn)入到下呼吸道引起VAP。Eom JS等[5]研究表明，運(yùn)用包括口腔護(hù)理在內(nèi)的VAP的集束化管理，可以使VAP的發(fā)病率從每1 000 個(gè)機(jī)械通氣日平均4.08例的發(fā)病率下降至1.16例。因此，良好的口腔衛(wèi)生是預(yù)防VAP的重要措施。

3.2 口腔護(hù)理溶液及方法的選擇 醋酸氯己定是一種廣譜抗菌藥液，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌、真菌及一些親脂病毒均有抑制及殺滅作用，局部刺激及過(guò)敏反應(yīng)都很少見(jiàn)[6]。Cutler LR等[7]的研究表明，1%的醋酸氯己定可以將528名機(jī)械通氣超過(guò)48 h的患者每1 000 個(gè)機(jī)械通氣日平均13.6例的發(fā)病率下降至6.9例。筆者之前的研究顯示，醋酸氯己定可以顯著降低經(jīng)口氣管插管患者的口咽部細(xì)菌總數(shù)，并且可以減少革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陰性雙球菌的數(shù)量，抑制革蘭氏陰性桿菌生長(zhǎng)[8]。

目前，牙刷已經(jīng)常運(yùn)用于經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理中。何茹等[9]的研究表明，刷牙式口腔護(hù)理結(jié)合氯己定擦拭，可增加口腔護(hù)理效果，有利于降低外科手術(shù)后機(jī)械通氣患者早期VAP的發(fā)生率。但也有研究報(bào)道，經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣的危重患者，刷牙并不能顯著地降低VAP的發(fā)病率[10]。本研究運(yùn)用刷牙結(jié)合醋酸氯己定沖洗為經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理，結(jié)果顯示其可以顯著降低口咽部的細(xì)菌數(shù)量。

3.3 口腔護(hù)理的合理頻次 經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者一般采取的口腔護(hù)理頻次多為每天2～3次。Garcia R等[11]的研究顯示，為經(jīng)口氣管插管的危重患者進(jìn)行深部吸引每6 h一次，口腔護(hù)理每4 h一次、刷牙每天2次，可以將VAP的發(fā)病率從每1 000 個(gè)機(jī)械通氣天數(shù)平均12.0例的發(fā)病率下降至8.0例。本研究的結(jié)果提示，每2 h就應(yīng)該對(duì)該類患者進(jìn)行一次口腔護(hù)理，但實(shí)際工作中，因護(hù)士工作量較大，執(zhí)行較為困難。故在臨床工作中，間隔越短時(shí)間進(jìn)行口腔護(hù)理，越有利于控制口咽部的細(xì)菌總量。

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Study for the oral care frequency for patients with orotracheal intubation

Lu Yulin, Li Li, Guo Fengli,Yin Jie,Yang Yan,Qin Yahui

(DepartmentPalliativeMedicine,TheThirdAffiliatedTumorHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650118 )

Objective To study the oral care frequency for patients with orotracheal intubation. Method 60 patients with orotracheal intubation undergoing mechanical ventilation were randomly divided into two groups (n=30), Group A as control group gargled Sodium Chloride, group B gargled with 0.12% Chlorhexidine gluconate, which all adopted brushing the teeth. The oropharyngeal specimens was collected 30 min, 2 hours, 4 hours, 6 hours and 8 hours after and before oral care, and then counted bacteria colonies. Result Colony count for patients in group B was significant difference compared with patients in group A(P=0.000). Colony count of 2 hours after care had not significant difference compared with that before oral care(P=0.262).Colony count in 4 hours, 6 hours, 8 hours after oral care in group A was significant difference compared with that in group B(P>0.05). Conclusion 0.12% Chlorhexidine gluconate are effective to decrease oropharyngeal bacterial colonization for patients with orotracheal intubation, bacterial growth rate of Sodium Chloride group is greater than that Chlorhexidine gluconate group. Colony count of 2 hours after oral care is the same as before, It's recommended that the shorter frequency of oral care can help to control the Colony count of the oropharyngeal bacteria.

Oral care nursing； Intubation； Intratracheal； Frequency

云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目(編號(hào)：2011Y190)

盧玉林(1977-)，女，碩士，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：危急重癥監(jiān)護(hù)，姑息護(hù)理

秦亞輝,E-mail:qinyahuill@163.com

R472.9,R473.73

A

1002-6975(2015)01-0007-03

2014-08-08)