安 舒，周大鵬，劉欣偉

1.沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院醫(yī)務(wù)部，遼寧興城 125100;2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧沈陽(yáng) 110016

肱骨近端骨折在上肢常見(jiàn)骨折中處于第二位，在65歲以上的人群中，肱骨近端骨折發(fā)病排在髖部骨折和Colles骨折之后，處于第3位［1-2］。大部分肱骨近端骨折是非移位或微小移位性的，可通過(guò)非手術(shù)方法進(jìn)行治療，15% ～20%的移位性肱骨近端骨折需要手術(shù)［3-4］。然而，目前骨科領(lǐng)域并沒(méi)有對(duì)手術(shù)方案或者標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)［5-7］。了解目前對(duì)于此類疾患治療的最新進(jìn)展，從而指導(dǎo)創(chuàng)傷外科醫(yī)師遇到此類問(wèn)題時(shí)盡可能進(jìn)行正確的選擇治療方案十分必要。本文對(duì)目前該領(lǐng)域的研究進(jìn)展作一綜述。

1 經(jīng)骨縫合固定

按常用的國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(AO/ASIF，association for the study of internal fixation)分型標(biāo)準(zhǔn)［8］，肱骨近端A型骨折，骨折移位＞66%，且移位的骨皮質(zhì)厚度＜4 mm，經(jīng)骨進(jìn)行張力帶縫合固定，已成為傳統(tǒng)的方法［9］。另外，除了經(jīng)骨張力帶縫合固定外，經(jīng)肩袖肌腱組織的“8”字張力帶固定，對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折亦是一種較好的內(nèi)固定方法。對(duì)于＞5 mm的單一大結(jié)節(jié)移位性骨折，可以應(yīng)用4根愛(ài)惜邦肌腱吻合線經(jīng)過(guò)岡上肌腱，于肱骨上進(jìn)行鉆孔后縫合，從而完成大結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位和牢固固定。

據(jù)報(bào)道，肱骨外科頸的兩部分骨折、肱骨近端的三部分骨折應(yīng)用骨縫合固定的方法進(jìn)行治療［10］。應(yīng)用3根2號(hào)或5號(hào)不可吸收縫合線穿經(jīng)岡上肌腱和岡下肌腱控制肱骨頭骨折塊。越過(guò)骨干對(duì)肱骨頭進(jìn)行復(fù)位，可在二頭肌腱溝的一側(cè)到靠近肱骨頭的骨干上鉆孔。對(duì)于肱骨近端的三部分骨折，為了實(shí)現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨塊的穩(wěn)定性，肱骨頭-干復(fù)位及結(jié)節(jié)間區(qū)閉合后，可以再將縫線經(jīng)過(guò)肱骨骨干的鉆孔。對(duì)于二部分、三部分肱骨近端骨折，該技術(shù)的一般療效是較好的，僅有少數(shù)病例發(fā)生了肱骨頭缺血性壞死［11］。

2 微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定

對(duì)于肱骨近端A型骨折，除了骨縫合方法外，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘進(jìn)行內(nèi)固定也是一種較好的治療方法。隨著對(duì)治療理念的更新，有學(xué)者肯定了微創(chuàng)手術(shù)的價(jià)值和意義，微創(chuàng)手術(shù)往往比開(kāi)放手術(shù)能夠使患者獲得更好的預(yù)后［12-14］。值得注意的是，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，由于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐力欠佳，此方法應(yīng)視作相對(duì)禁忌，而應(yīng)該采用更加堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定以滿足骨折愈合。

在微創(chuàng)手術(shù)中，醫(yī)師可以通過(guò)術(shù)中C臂X線透視結(jié)合克氏針、骨膜剝離器等撬撥技術(shù)實(shí)現(xiàn)間接復(fù)位，亦可應(yīng)用點(diǎn)式復(fù)位鉗伸入肩峰下鉗夾骨塊進(jìn)行輔助復(fù)位。2根或3根克氏針可以在術(shù)中自肱骨近端外側(cè)穿過(guò)三角肌打到軟骨下骨區(qū)域。在實(shí)際臨床操作中，如果醫(yī)師術(shù)中通過(guò)各種間接復(fù)位技術(shù)難以使肱骨近端骨折塊達(dá)到解剖復(fù)位或者復(fù)位不滿意，依然需要有限切開(kāi)或完全切開(kāi)，或改變術(shù)式以達(dá)到最終穩(wěn)定的骨塊間內(nèi)固定。三部分、四部分骨折由于更高能量損傷所致，骨折塊間分離、粉碎的情況更為嚴(yán)重，骨塊的血供破壞也更為明顯，因此對(duì)復(fù)位的要求更高，如果可以通過(guò)微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)達(dá)到滿意的復(fù)位要求，也意味著該患者可能取得更好的預(yù)后、更少的術(shù)后并發(fā)癥［15］。

3 傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位鋼板、螺釘內(nèi)固定

肱骨近端骨折的患病人群往往年齡較高，致傷暴力能量為中、低烈度，此類人群往往合并骨質(zhì)疏松和其他各種內(nèi)科疾病，與年輕人比較，骨的質(zhì)量對(duì)于內(nèi)固定的穩(wěn)定性存在很大關(guān)系，骨質(zhì)疏松患者骨密度的降低，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定裝置在骨內(nèi)的把持力降低，在受到同樣的扭力和剪力的作用下，很可能意味著更高的失敗率。因此，內(nèi)固定術(shù)后為了保證骨愈合的成功率往往需要輔以外固定措施，而這些輔助措施卻可能進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松，推遲患者功能鍛煉的時(shí)間和降低肩關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)范圍［16］。

在臨床中，感染雖然常見(jiàn)，卻不是內(nèi)固定失敗的主要原因，而螺釘松動(dòng)、鋼板移位甚至斷裂是內(nèi)固定失敗的主要原因。外翻損傷的肱骨近端骨折如果較為粉碎，肱骨近端骨皮質(zhì)外側(cè)壁部分缺失導(dǎo)致應(yīng)用傳統(tǒng)鋼板、螺釘進(jìn)行固定不僅復(fù)位非常困難，而且發(fā)生螺釘拔出的概率亦大大增加。

在年輕患者中行切開(kāi)復(fù)位支持鋼板固定治療肱骨上端復(fù)合多塊骨折(即AO/ASIF-B型)是合適的。值得注意的是，若想獲得較好的預(yù)后，應(yīng)用支撐鋼板不僅需對(duì)其適應(yīng)證，亦需有較好的把握，而且肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)壁需要基本完整［17］。作為傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)方式，切開(kāi)復(fù)位可以獲得較好的手術(shù)視野，但是由于創(chuàng)傷較大，對(duì)骨折區(qū)域血供破壞增加，肱骨頭壞死的概率也隨之上升。

據(jù)報(bào)道，對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的患者，應(yīng)用該傳統(tǒng)方法進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定骨壞死率甚至可達(dá)到35%［18］。盡管最終并發(fā)為骨壞死的患者也可能有滿意地臨床效果，但沒(méi)有肱骨頭壞死的患者其臨床效果要好得多。在骨質(zhì)疏松骨中，鋼板不應(yīng)該應(yīng)用于橋接間隙，但在對(duì)側(cè)皮質(zhì)也放置鋼板的雙鋼板固定可穩(wěn)定這樣的間隙，因此是一項(xiàng)合理的選擇。Wanner等［19］應(yīng)用1/3管形鋼板成角固定于前和外側(cè)皮質(zhì)治療71例，60例的患者臨床效果優(yōu)良，7例出現(xiàn)了骨折移位、骨壞死、凍結(jié)肩、肩峰下撞擊及內(nèi)置物松動(dòng)等并發(fā)癥。

4 鎖定鋼板固定

目前，鎖定鋼板固定依然是解決肱骨近端骨折的主要固定方式［20］。在發(fā)現(xiàn)了傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定的缺點(diǎn)之后，經(jīng)過(guò)不斷的研究，特別是對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折和干骺端粉碎性骨折治療的重視，逐漸發(fā)展了鎖定鋼板技術(shù)(locking plate technique)。該鋼板的設(shè)計(jì)初衷來(lái)自于外固定支架，可以理解為將外固定支架移入體內(nèi)成為了內(nèi)固定支架，鋼板鎖定螺釘孔進(jìn)行了螺紋設(shè)計(jì)，與鎖定螺釘尾端的螺紋匹配、咬合，從而大大增加了鋼板與螺釘之間的穩(wěn)定性，避免了傳統(tǒng)鋼板固定失敗時(shí)較多出現(xiàn)的螺釘脫出、滑動(dòng)等現(xiàn)象，從而降低了內(nèi)固定裝置失效、復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)。在患者的早期功能鍛煉過(guò)程中，力學(xué)載荷可以通過(guò)骨干達(dá)到骨折區(qū)域，再通過(guò)螺釘-鋼板的接合處傳遞到鋼板。由于鋼板與螺釘構(gòu)成一體化的相對(duì)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，能提供很好的穩(wěn)定性以對(duì)抗懸臂張力、剪切力和扭力，從而大大增加了骨折固定的可靠性。而且，該鋼板并不要求鋼板內(nèi)側(cè)面與骨表面絕對(duì)的貼合，更符合內(nèi)支架的固定理念。對(duì)于干骺端粉碎骨折，其設(shè)計(jì)能夠提供更好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，使骨折端進(jìn)行二期愈合。

肱骨近端骨折B型和C型可能存在一定程度的骨缺損，經(jīng)過(guò)塑形的鎖定鋼板將肱骨頭、頸和干的生理角度支撐起來(lái)后，通過(guò)適當(dāng)?shù)淖泽w或同種異體骨植骨，能夠?qū)崿F(xiàn)較好的固定。值得注意的是，對(duì)于肱骨頭劈裂性骨折及累及關(guān)節(jié)面＞40%的壓縮性骨折，由于結(jié)構(gòu)的缺失，鎖定鋼板未必能夠提供很好的內(nèi)固定支撐，因此，可作為該固定方式的相對(duì)禁忌證［21］。

Fankhauser等［22］應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折29例，隨訪1年以上，平均 Constant評(píng)分［23］為74.6分。4例再次脫位，1例深部感染，3例肱骨頭出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，2例由于鋼板的位置太靠近端出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征，總體療效滿意。

5 半關(guān)節(jié)成形術(shù)

在肱骨近端骨折的治療中，半關(guān)節(jié)成形術(shù)的適應(yīng)證一般認(rèn)為有以下幾種:四部分肱骨近端骨折難以行鎖定鋼板內(nèi)固定者、高齡骨質(zhì)疏松性骨折、粉碎性骨折合并脫位難以閉合復(fù)位、肱骨頭劈裂性骨折和累及肱骨頭關(guān)節(jié)面 ＞40%的壓縮骨折［24-25］。對(duì)于高齡肱骨近端三部分骨折或四部分骨折，考慮骨質(zhì)疏松的因素，術(shù)前經(jīng)過(guò)評(píng)估后，若難以獲得穩(wěn)定的內(nèi)固定結(jié)果或者肱骨頭壞死率非常高，亦會(huì)考慮進(jìn)行半關(guān)節(jié)成形術(shù)作為最終的治療方式［26］。半關(guān)節(jié)成形術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方式，在緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛方面效果較好，術(shù)后肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)范圍的獲得往往取決于術(shù)后早期功能鍛煉。半關(guān)節(jié)成形術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，特別是早期被動(dòng)功能鍛煉，其后主動(dòng)、漸進(jìn)增強(qiáng)式的長(zhǎng)期主動(dòng)功能鍛煉以及正確、適度的力量練習(xí)對(duì)于獲得最佳臨床效果是必不可少的。最近的研究表明，盡管肱骨近端骨折行半關(guān)節(jié)成形術(shù)的臨床療效不如早期的報(bào)道，但目前其臨床效果尚可［27］。

半關(guān)節(jié)成形術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇非常重要，特別是在早期還是晚期重建選擇上。因?yàn)橥ǔＴ缙谥委焹?yōu)于晚期，技術(shù)上也更容易。最近有研究報(bào)道，早期治療(≤傷后30 d)與晚期(＞傷后30 d)的治療效果無(wú)明顯差異。但有報(bào)道表明，早期治療的臨床效果更好，損傷2周內(nèi)進(jìn)行治療的患者在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(視頻運(yùn)動(dòng)測(cè)試分析)及臨床效果(Neer和Constant評(píng)分)上優(yōu)于晚期治療的患者［28］。

6 結(jié)語(yǔ)

總之，應(yīng)盡可能地通過(guò)評(píng)估肱骨頭的血管情況、確定最佳的固定物以及采取局部輔助措施等制定個(gè)體化肱骨近端骨折的治療方案［29-30］。肱骨近端C型，干骺端-頭延伸區(qū)＜8 mm，或內(nèi)側(cè)鉸鏈區(qū)移位＞2 mm的骨折可能預(yù)后發(fā)生骨壞死的幾率會(huì)較高，制定手術(shù)方案時(shí)可考慮半關(guān)節(jié)成形術(shù)。肱骨近端骨折A型患者常規(guī)可考慮進(jìn)行保守治療。對(duì)于外科頸骨折移位＞66%或大結(jié)節(jié)骨塊移位＞5%者，可選擇的方法有:經(jīng)骨縫合固定(聯(lián)合皮質(zhì)厚度＞4 mm)、微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療(聯(lián)合皮質(zhì)厚度＞4 mm)。鎖定鋼板能提供結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，是治療不穩(wěn)定肱骨近端骨折的一種較好選擇;若通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)置入鋼板，則可更好地保留骨折區(qū)域的血供，利于骨折愈合。磷酸鈣骨水泥、脫鈣骨基質(zhì)以及同種異體骨移植可作為局部輔助治療措施，可提高骨愈合率并降低畸形愈合率。

目前，依然沒(méi)有任何一種標(biāo)準(zhǔn)方法適合所有類型的肱骨近端骨折的治療。未來(lái)，隨著對(duì)骨折分類的認(rèn)識(shí)加深、手術(shù)器械、手術(shù)方法的進(jìn)步，肱骨近端骨折的治療理念亦將不斷進(jìn)步。創(chuàng)傷外科醫(yī)師需緊跟發(fā)展趨勢(shì)，不斷更新理念，選擇最合適、最利于患者的治療手段，提高患者的預(yù)后。

［1］Neviaser RJ，Resch H，Neviaser AS，et al.Proximal humeral fractures:pin，plate，or replace［J］.Instr Course Lect，2015，64:203-214.

［2］Shore BJ，Hedequist DJ，Miller PE，et al.Surgical management for displaced pediatric proximal humeral fractures:a cost analysis［J］.J Child Orthop，2015，9(1):55-64.

［3］Fu T，Xia C，Li Z，et al.Surgical versus conservative treatment for displaced proximal humeral fractures in elderly patients:a metaanalysis［J］.Int J Clin Exp Med，2014，7(12):4607-4615.

［4］Lill H，Voigt C，Jensen G，et al.Corrective osteosynthesis of proximal humeral fractures.Technique and prospective results［J］.Unfallchirurg，2015，118(1):18-28.

［5］Alexa O，Puha B，Chirilǎ D，et al.Treatment of proximal humeral fractures using telegraph rod:retrospective study of 47 cases［J］.Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2014，118(4):1024-1029.

［6］Bahrs C，Kühle L，Blumenstock G，et al.Which parameters affect medium-to long-term results after angular stable plate fixation for proximal humeral fractures?［J］.J Shoulder Elbow Surg，2015，24(5):727-732.

［7］Dall＇Oca C，Maluta T，Leone N，et al.The treatment of proximal humeral fractures with a"Polarus"intramedullary nail［J］.Acta Biomed，2014，85(2):25-30.

［8］Mullerler ME，Nazarian S，Koch P，et al.The Comprehensive Classification of Fractures of the Long Bones［M］.New York:Springer Verlag，1990:118.

［9］Panagopoulos AM，Dimakopoulos P，Tyllianakis M，et al.Valgus impacted proximal humeral fractures and their blood supply after transosseous suturing［J］.Int Orthop，2004，28(6):333-337.

［10］Park MC，Murthi AM，Roth NS，et al.Two-part and three-part fractures of the proximal humerus treated with suture fixation［J］.J Orthop Trauma，2003 ，17(5):319-325.

［11］Chen CY，Chao EK，Tu YK，et al.Closed management and percutaneous fixation of unstable proximal humerus fractures［J］.J Trauma，1998，45(6):1039-1045.

［12］Harrison AK，Gruson KI，Zmistowski B，et al.Intermediate outcomes following percutaneous fixation of proximal humeral fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，2012，94(13):1223-1228.

［13］Castoldi F，Bonasia DE，Blonna D，et al.The stability of percutaneous fixation of proximal humeral fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，2010，92(Suppl 2):90-97.

［14］Calvo E，de Miguel I，de la Cruz JJ，et al.Percutaneous fixation of displaced proximal humeral fractures:indications based on the correlation between clinical and radiographic results［J］.J Shoulder Elbow Surg，2007，16(6):774-781.

［15］Alexa O，Puha B，Chirilǎ D，et al.Treatment of proximal humeral fractures using telegraph rod:retrospective study of 47 cases［J］.Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2014，118(4):1024-1029.

［16］Cornell CN.Internal fracture fixation in patients with osteoporosis［J］.J Am Acad Orthop Surg，2003，11(2):109-119.

［17］Gerber C，Werner CM，Vienne P.Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus［J］.J Bone Joint Surg Br，2004，86(6):848-855.

［18］Hertel R，Hempfing A，Stiehler M，et al.Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus［J］.J Shoulder Elbow Surg，2004，13(4):427-433.

［19］Wanner GA，Wanner-Schmid E，Romero J，et al.Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates［J］.J Trauma，2003，54(3):536-544.

［20］Labronici PJ，e Albuquerque RP，Schott V，et al.Proximal humeral fractures:an understanding of the ideal plate positioning［J］.Int Orthop，2014，38(10):2191-2195.

［21］Kralinger F，Blauth M，Goldhahn J，et al.The influence of local bone density on the outcome of one hundred and fifty proximal humeral fractures treated with a locking plate［J］.J Bone Joint Surg Am，2014，96(12):1026-1032.

［22］Fankhauser F，Boldin C，Schippinger G，et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，430:176-181.

［23］Constant CR，Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder［J］.Clin Orthop Relat Res，1987，214:160-164.

［24］Petrigliano FA，Bezrukov N，Gamradt SC，et al.Factors predicting complication and reoperation rates following surgical fixation of proximal humeral fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，2014，96(18):1544-1551.

［25］Christoforakis JJ，Kontakis GM，Katonis PG，et al.Shoulder hemiarthroplasty in the management of humeral head fractures［J］.Acta Orthop Belg，2004，70(3):214-218.

［26］Ferrel JR，Trinh TQ，F(xiàn)ischer RA.Reverse total shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty for proximal humeral fractures:a systematic review［J］.J Orthop Trauma，2015，29(1):60-68.

［27］Ross M，Hope B，Stokes A，et al.Reverse shoulder arthroplasty for the treatment of three-part and four-part proximal humeral fractures in the elderly［J］.J Shoulder Elbow Surg，2015，24(2):215-222.

［28］Sebastiá-Forcada E，Cebrián-Gómez R，Lizaur-Utrilla A，et al.Reverse shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty for acute proximal humeral fractures.A blinded，randomized，controlled，prospective study［J］.J Shoulder Elbow Surg，2014，23(10):1419-1426.

［29］Mafi R，Khan W，Mafi P，et al.Orthopaedic approaches to proximal humeral fractures following trauma［J］.Open Orthop J，2014，8:437-441.

［30］Foruria AM，Martí M，Sanchez-Sotelo J.Proximal humeral fractures treated conservatively settle during fracture healing［J］.J Orthop Trauma，2015，29(2):e24-e30.