王俊峰，代 雨，付玉東，吉紅波,闞強(qiáng)波，李明學(xué)，趙章勇

（1．曲靖市第一人民醫(yī)院 胸心外科；2．曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)處，云南 曲靖 655000）

胸腺瘤是指胸腺上皮發(fā)生的腫瘤，由于胸腺瘤具有潛在惡性，易局部浸潤(rùn)和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移，胸腺瘤一旦確診應(yīng)立即外科手術(shù)治療，尤其是胸腺瘤合并重癥肌無力的患者更應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療[1]。胸腺瘤手術(shù)治療方法主要有傳統(tǒng)開胸手術(shù)和電視胸腔鏡 手 術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）。近年來隨著VATS 技術(shù)的不斷提高，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于胸腺瘤的診治。我院自2011 年3 月－2014 年6 月間行VATS 胸腺瘤切除術(shù)30 例，與同期30 例行傳統(tǒng)開胸胸腺瘤切除術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)比分析，以探討VATS 治療胸腺瘤的臨床療效。

資料與方法 1．臨床資料 60 例為2011 年3 月－2014 年6 月在我院行胸腺瘤切除術(shù)的患者，所有患者術(shù)前均常規(guī)行胸片，胸部CT 或MRI 檢查診斷為前上縱隔腫瘤（胸腺瘤）。按照手術(shù)方式分為VATS 組（VATS 胸腺瘤切除術(shù)）和開胸組（傳統(tǒng)開胸胸腺瘤切除術(shù)），其中VATS 組30 例，男22 例，女8 例，平均年齡（36±13）歲；腫瘤部位：左前上縱隔19 例，右前上縱隔11 例；開胸組30例，男23 例，女7 例；平均年齡（35±12）歲；腫瘤部位：左前上縱隔18 例，右前上縱隔12 例。

2．手術(shù)方法 VATS 組所有患者均采用全麻雙腔氣管插管，常規(guī)碘酒消毒鋪巾，術(shù)中健側(cè)肺通氣。取45°健側(cè)臥位，首先于腋中線第5 肋間處做一1.5cm 的觀察孔，置入胸腔鏡，再于腋前線與鎖骨中線中點(diǎn)第4 肋間處做一長(zhǎng)約2～3cm 的主操作孔，于腋前線第6 肋間做長(zhǎng)約1.5cm 的副操作孔，放入腔鏡器械與主操作孔器械配合手術(shù)。先切開縱隔胸膜，自胸腺右下極開始向上鈍性游離，在無名靜脈前找到胸腺靜脈，予合成夾鉗閉后切斷。再將胸腺的左下極向上牽拉，游離胸腺左葉，最后解剖出雙側(cè)胸腺上極，完整切除胸腺。對(duì)胸腺瘤合并有重癥肌無力者，先行胸腺全切，再清除縱隔脂肪組織及異位胸腺組織。留置胸管，逐層關(guān)胸。

開胸組患者采用全麻雙腔氣管插管，常規(guī)碘酒消毒鋪巾，取健側(cè)臥位，采用患側(cè)前外側(cè)切口進(jìn)行手術(shù)，開胸后充分顯露胸腺瘤，直視下進(jìn)行手術(shù)操作。沿胸腺瘤包膜行鈍性和銳性交替分離，電灼滋養(yǎng)小血管，大的血管給予結(jié)扎處理。余處理原則同VATS 組。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 所有患者術(shù)后病檢均證實(shí)為胸腺瘤。VATS 組術(shù)后病理分型（2004 年WHO 標(biāo)準(zhǔn)）：A型4 例，AB 型12 例，B1 型9 例，B2 型3 例，B3型2 例；開胸手術(shù)組術(shù)后病理分型：A 型5 例，AB 型11 例，B1 型8 例，B2 型3 例，B3 型3 例。

2 組患者一般情況和術(shù)后生存率的比較：2 組患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤病理分型均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪觀察3～12 個(gè)月，2 組患者均無轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及死亡。

2 組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較：VATS組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后當(dāng)日引流量、術(shù)后拔引流管時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥均低于開胸組（P＜0.05），VATS 組手術(shù)時(shí)間短于開胸組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），VATS 組平均住院費(fèi)用比開胸組略低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見附表。VATS 組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3 例，其中重癥肌無力2 例，低γ球蛋白血癥1 例；開胸組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥9 例,其中重癥肌無力4 例，低γ 球蛋白血癥3 例，單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血2 例。

討 論 胸腺瘤來源于胸腺上皮，可發(fā)生在胸腺的不同部位、存在不同類型的腫瘤，臨床表現(xiàn)為干咳、胸痛、偶爾聲音嘶啞等。胸腺瘤約占前縱隔腫瘤的50%，其臨床表現(xiàn)各異，常伴隨很多自身免疫異常，腫瘤較大者可壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀[2]。30% ～70%的胸腺瘤患者伴有重癥肌無力癥狀，擴(kuò)大胸腺、胸腺瘤切除手術(shù)是治療本病的有效手段[3]。以往胸骨正中切口胸腺切除術(shù)是國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的治療胸腺瘤的首選方法，也是非腔鏡時(shí)代的常規(guī)選擇。雖然這種手術(shù)切口術(shù)中視野好，手術(shù)操作方便徹底，但破壞了胸廓的完整性和穩(wěn)定性，術(shù)后對(duì)心肺功能影響較大，肌無力危象的發(fā)生率亦高，并且切口位于前胸，直接影響美觀[4]。如何在手術(shù)中更好的暴露術(shù)野以獲得更大操作空間是擺在胸外科醫(yī)生面前的重要課題。

附表 VATS組與開胸組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

附表 VATS組與開胸組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與開胸組比：* 有顯著性差異（P ＜0.05）。

項(xiàng)目切口長(zhǎng)度（cm）手術(shù)時(shí)間（min）開胸組（n=30）12.7±4.5 146.3±52.9術(shù)中出血（ml）133.1±9.46 VATS 組（n=30）2.6±0.3*139.8±45.2 70.5±5.64*鎮(zhèn)痛時(shí)間（d）7.8±1.5 2.7±1.4*術(shù)后當(dāng)日引流量（ml）178.3±13.2 119.3±10.6*術(shù)后拔引流管時(shí)間（d）8.7±2.1 3.2±1.3*術(shù)后住院時(shí)間（d）12.1±1.6 5.1±1.8*術(shù)后并發(fā)癥［ n（%）］9（30）3（10）*平均住院費(fèi)用（萬元）1.9±0.4 1.8±0.2

1995 年Yim 等[5]報(bào)道了首例電視胸腔鏡下胸腺切除術(shù)，從而開創(chuàng)了胸腺瘤微創(chuàng)治療的里程碑。近年來隨著VATS 技術(shù)的迅速發(fā)展，VATS 作為非侵襲性胸腺瘤的首選術(shù)式已廣泛應(yīng)用于臨床[6]。與傳統(tǒng)和常規(guī)的手術(shù)方法相比，它具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，維持了胸廓的完整性、穩(wěn)定性和順應(yīng)性，對(duì)術(shù)后肺功能影響小，減低了重癥肌無力術(shù)后發(fā)生危象的風(fēng)險(xiǎn)，避免了術(shù)后行氣管切開患者發(fā)生胸骨感染、胸骨不愈合的情況，符合現(xiàn)代外科手術(shù)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)的要求[7]。我們認(rèn)為VATS 胸腺切除手術(shù)的適應(yīng)證包括：胸腺增生伴重癥肌無力、直徑≤3cm 的胸腺瘤且無明顯外侵表現(xiàn)、胸腔粘連較輕、能耐受單肺通氣的患者。手術(shù)操作應(yīng)盡量完整切除胸腺及前縱隔脂肪組織及異位胸腺組織。

本研究2 組患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤分型均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示此研究具有可比性。本研究表明，VATS 組的手術(shù)時(shí)間略短于傳統(tǒng)開胸組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。我們考慮由于VATS 操作對(duì)手術(shù)醫(yī)生要求較高，手術(shù)醫(yī)生要熟悉胸腔及縱隔解剖，尤其在處理血管時(shí)相對(duì)費(fèi)時(shí)，而且與手術(shù)操作熟煉程度有關(guān)，所以兩種手術(shù)方式的時(shí)間相近。本研究結(jié)果表明：VATS 組術(shù)后疼痛時(shí)間短于開胸組（P＜0.05），我們考慮與VATS 手術(shù)的組織創(chuàng)傷較少，利于組織修復(fù)有關(guān)，所以術(shù)后疼痛輕，鎮(zhèn)痛時(shí)間短。VATS 組術(shù)后當(dāng)日引流量和術(shù)后拔引流管時(shí)間均低于開胸組（P＜0.05），我們考慮：由于患者VATS 手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，有利于患者主動(dòng)咳嗽、咯痰、輔以吹氣球以促進(jìn)肺復(fù)張并減少胸腔滲出，從而可以提前拔管。另外VATS 組術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥均明顯少于開胸組（P＜0.05），我們考慮：胸腔鏡有放大倍數(shù)作用，可使術(shù)野內(nèi)操作更清晰，通過術(shù)中微創(chuàng)與傳統(tǒng)直視操作相互配合，可使手術(shù)操作更精細(xì)，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血，也明顯降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究還顯示，VATS 組中手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于開胸組，提示VATS 手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。VATS 組平均住院費(fèi)用比開胸組略低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明VATS 手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、切口美觀，價(jià)格與傳統(tǒng)開胸費(fèi)用相近，價(jià)格適宜，患者容易接受。

綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)于胸腺瘤患者的治療，采用VATS 胸腺瘤切除術(shù)只需行3 個(gè)小切口，且無需切斷肌肉和骨性胸廓，其創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短，術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)患者的影響輕，較傳統(tǒng)開胸手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，是一種較安全可靠的手術(shù)方式，適合在臨床推廣應(yīng)用。

［1］陸榮國(guó)，陳靜瑜，鄭明峰．胸腔鏡下胸腺切除術(shù)的臨床分析[J]．天津醫(yī)藥，2011,39(1)：71-72.

［2］任自學(xué)，王圣應(yīng)，張榮新．電視胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療胸腺瘤療效比較[J]．新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,31(7)：544-545.

［3］JARETZKI A.Video-assisted thoracoscopic extended thymec tomy and extended transsternal thymectomy in non-thymomatous myasthenia gravis patients [J]．Neurol Sci, 2004,217：233-234.

［4］宋世輝，張鵬，商忠良，等．胸腔鏡手術(shù)切除胸腺瘤治療重癥肌無力[J]．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008, 8(7)：594-595.

［5］YIM AP, KAY RL, HO JK. Video assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis[J]．Chest, 1995, 108(5)：1440-1443．

［6］王貴剛，陳椿，鄭煒．電視胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤75例[J]．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013,13(7)：581-583.

［7］趙雄飛，張偉，張林，等．電視胸腔鏡下行胸腺切除50 例[J]． 現(xiàn) 代 中 西 醫(yī) 結(jié) 合 雜 志, 2013, 22 (13)：1446-1447.