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兒童肺吸蟲腦病1例*

**貴陽醫(yī)學(xué)院2012級(jí)兒科學(xué)研究生

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-03-19網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150319.1003.019.html

田宜**， 艾戎***

(貴陽醫(yī)學(xué)院附院 兒科， 貴州 貴陽550004)

[關(guān)鍵詞]吸蟲感染；肺吸蟲病，腦型；兒童；誤診

肺吸蟲病是由肺吸蟲引起的人畜共患的寄生蟲感染性疾病，常因生吃螃蟹或未煮熟的蟹、喇蛄、飲用生水感染。肺吸蟲腦病是肺吸蟲侵入人體腦組織所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，屬于重癥肺吸蟲病，可致殘。由于肺吸蟲腦病少見，且臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，極易誤診。現(xiàn)報(bào)告2011年9月收治兒童肺吸蟲腦病1例。

1臨床資料

患兒，男性，來自農(nóng)村，10歲8月，因頭痛、眼痛15 d，加重伴發(fā)熱3 d，于2011年9月19日入院。癥狀為陣發(fā)性頭痛、眼脹痛，無視物模糊；伴嘔吐，2~3次/d，噴射性，無抽搐、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，外院輸液治療(不詳)后無好轉(zhuǎn)，3 d前出現(xiàn)發(fā)熱，為弛張熱，最高溫度39 ℃。4年前因左眼外傷手術(shù)治療，現(xiàn)左眼失明。查體：體溫(T)37 ℃，心率(P)80次/min，呼吸(R)23次/min，血壓(BP)103/78 mmHg，神清，對(duì)答切題，營養(yǎng)中等，急性病容，皮膚無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，雙上臂未見卡疤，淺表淋巴結(jié)未捫及，左眼失明，右側(cè)瞳孔2.5 mm，光敏，頸亢(+)，心肺腹(-)。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，肌力、肌張力正常。膝腱反射對(duì)稱引出，布氏征(-)、克氏征(-)、巴氏征(-)。入院診斷：(1)化膿性腦膜炎？(2)病毒性腦炎？多次血常規(guī)中1次血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞百分率增高(7.1%)，其它幾次均無異常，肝腎功能、C反應(yīng)蛋白(CRP)無異常，血沉36 mm/h。腦脊液常規(guī)示蛋白(+)，細(xì)胞總數(shù)300.0×106/L，有核細(xì)胞數(shù)240×106/L，單核細(xì)胞30%，多核細(xì)胞70%。腦脊液生化示葡萄糖降低(1.28 mmol/L)，其余正常。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)、革蘭染色、抗酸染色、墨汁染色均為(-)、腦脊液乙腦抗體(-)；結(jié)核抗體(PPD)試驗(yàn)(-)。入院前頭顱MRI示頂、枕葉異常信號(hào)影，考慮感染性病變(圖1a、b)；胸部CT提示(1)右肺上葉支氣管擴(kuò)張、左側(cè)上葉纖維灶，(2)右側(cè)局部斜裂增厚，(3)肝右葉肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石/鈣化灶。入院后復(fù)查增強(qiáng)頭顱MRI(圖1c)示右頂、枕葉異常信號(hào)伴散在中等強(qiáng)化，考慮感染性病變。暫予青霉素、頭孢曲松鈉抗感染，阿昔洛韋抗病毒，甘露醇降顱壓等對(duì)癥治療。5 d后復(fù)查腦脊液生化及常規(guī)均較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，結(jié)果顯示：生化(-)，常規(guī)示蛋白(-)、細(xì)胞總數(shù)230.0×106/L、有核細(xì)胞數(shù)140×106/L、單核細(xì)胞數(shù)44%、多核細(xì)胞56%，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)(-)、墨汁染色(-)。但患兒病情依然加重，出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏睡、失語、左側(cè)肢體偏癱，腦脊液好轉(zhuǎn)與病情進(jìn)展不吻合。予利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素診斷性抗癆治療，復(fù)查頭顱增強(qiáng)MRI示右枕、頂葉感染性病變，累及小腦幕(圖1d)，提示病情進(jìn)展?？紤]誤診，再次仔細(xì)追問病史，患兒既往喜喝生水，曾生吃螃蟹，提示腦寄生蟲感染可能性大。行大便、痰、胃液查吸蟲卵(-)，血囊蟲IgG抗體(-)，血肺吸蟲IgG抗體(+)。修正診斷：肺吸蟲腦病。予吡喹酮口服治療，22 mg/(kg·次)，3次/d，3 d為1療程。吡喹酮治療1療程后，意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，可配合進(jìn)食、咀嚼，仍發(fā)熱，復(fù)查頭顱CT示：左頂葉新見病變，考慮進(jìn)展可能(圖1e)。第2療程后熱退，神清，可發(fā)聲，右眼可追物，吞咽好，左側(cè)肢體活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查頭顱MRI示：右側(cè)頂、枕葉病灶較前吸收，呈“隧道樣”改變，病灶邊緣膠質(zhì)增生；雙側(cè)頂葉及右側(cè)小腦半球見新發(fā)病灶(圖1f、g)。第3療程后可簡單言語，四肢肌力4級(jí)，肌張力正常。2月后頭顱MRI：腦內(nèi)病灶均較前明顯好轉(zhuǎn)(圖1h)。半年后隨訪患兒四肢活動(dòng)自如。2年后復(fù)查頭顱MRI：右頂葉蟲體鈣化。

注：a為T2/FLAIR病灶呈條狀高信號(hào)；b為T2WI顯示病灶邊界清楚，無占位效應(yīng)；c為T1WI見右頂葉稍低信號(hào)，其內(nèi)見高信號(hào)出血灶(箭頭)；d為T1WI增強(qiáng)，雙側(cè)小腦幕呈條狀強(qiáng)化，左側(cè)為著；e為CT顯示右側(cè)頂葉無占位效應(yīng)；f為T1WI增強(qiáng)后顯示病灶多發(fā)；g為T2/FLAIR見右側(cè)頂葉病灶較前明顯縮小，另左側(cè)頂葉見新發(fā)病灶；h為T2/FLAIR顯示雙側(cè)頂葉病灶已基本消失圖1　肺吸蟲腦病頭顱CT及MRI表現(xiàn)Fig.1　Cranial CT and MRI features of the patient with cerebral paragonimiasis

2討論

兒童肺吸蟲病系進(jìn)食不熟的石蟹(溪蟹)或喇蛄后將吸蟲的囊蚴食入而致病，若成蟲進(jìn)入腦組織可導(dǎo)致腦水腫、出血并形成肉芽腫，累及附近腦組織，病變主要位于頂葉、額葉、白質(zhì)、內(nèi)囊、基底節(jié)、側(cè)腦室。臨床上可表現(xiàn)癲癇發(fā)作、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、單側(cè)肢體發(fā)麻、無力、活動(dòng)障礙、發(fā)熱等多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)，?；旌铣霈F(xiàn)，極易誤診，誤診率達(dá)80%。除骨骼系統(tǒng)以外，幾乎所有組織臟器均可被肺吸蟲侵犯，肺吸蟲腦病致殘率高，但如能及時(shí)確診，合理治療，預(yù)后較好。

本例患兒起病急，病程短，除發(fā)熱、高顱壓表現(xiàn)外，入院初頭顱MRI提示腦實(shí)質(zhì)損害，腦脊液常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)增高，以多核細(xì)胞為主，葡萄糖降低，顱內(nèi)感染診斷明確，腦脊液改變不典型，病因不明，首先考慮部分治療后化膿性腦膜炎，伴腦實(shí)質(zhì)損害，兼顧病毒性腦膜炎治療，觀察療效，復(fù)查腦脊液進(jìn)一步排除結(jié)核性腦膜炎及新隱球菌腦膜炎。治療后復(fù)查腦脊液好轉(zhuǎn)，但臨床癥狀加重，結(jié)合患兒來自農(nóng)村，無卡疤，第1次腦脊液糖降低，伴腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)，考慮結(jié)核性腦膜腦炎，故予診斷性抗癆治療，仍未見好轉(zhuǎn)。追問病史，得知患兒病前生吃螃蟹后方考慮腦寄生蟲感染，參照肺吸蟲腦病的診斷依據(jù)，完善寄生蟲抗體相關(guān)檢查后最終確診。肺吸蟲病首選吡喹酮治療。每療程總劑量150~225 mg/kg，分3 d服，3次/d。腦型和感染重者間隔1周重復(fù)1療程。由于吡喹酮對(duì)肺吸蟲幼蟲效果不如成蟲，吸蟲感染多以幼蟲形式存在，若療效差，必要時(shí)需增加藥物劑量與療程。該患兒經(jīng)過2療程治療后，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頭顱影像學(xué)好轉(zhuǎn)同時(shí)提示新增病變。最終經(jīng)過3療程吡喹酮治療，癥狀消失，病灶消散，臨床痊愈，預(yù)后良好。治療中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

病程中后期，頭顱MRI“隧道”征是肺吸蟲腦病的典型病理特征。若同時(shí)伴有周圍水腫，應(yīng)

高度懷疑肺吸蟲腦病。但本例患兒除發(fā)病初有發(fā)熱、高顱壓、腦脊液異常、影像學(xué)異常等顱內(nèi)感染表現(xiàn)外腦脊液改變不典型，影像學(xué)也未出現(xiàn)“隧道征”典型改變，造成診斷延誤。通過本病例的診治，給出以下幾點(diǎn)建議，供臨床參考：(1)臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)寄生蟲感染性疾病的認(rèn)識(shí)，充分了解其臨床表現(xiàn)復(fù)雜性；(2)詳細(xì)流行病史詢問有助診斷；(3)重視寄生蟲感染的特殊檢查，嗜酸性粒細(xì)胞增高常為診斷重要線索；(4)動(dòng)態(tài)頭顱MRI對(duì)肺吸蟲腦病診斷有重要價(jià)值；(5)藥物治療個(gè)體化。

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(2015-01-07收稿，2015-02-22修回)

編輯： 吳昌學(xué)

·病例報(bào)道·

[中圖分類號(hào)]R725.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1000-2707(2015)03-0319-02

通信作者***E-mail:airong068@126.com

[基金項(xiàng)目]*貴州省省長基金臨床應(yīng)用課題專項(xiàng)研究(No：2012118)