黃英 周斌 陳啟斌

云南省昭通市第一人民醫(yī)院檢驗科微生物室，云南昭通657000

骨科患者創(chuàng)傷處病原菌的分布及耐藥性分析

黃英 周斌 陳啟斌

云南省昭通市第一人民醫(yī)院檢驗科微生物室，云南昭通657000

目的了解骨科患者創(chuàng)傷處病原菌分布及其耐藥性，為臨床用藥和控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。方法選擇2012年5月～2014年12月骨科患者創(chuàng)傷處分離的349株病原菌進行統(tǒng)計分析。結果病原菌以革蘭陰性菌為主（55.87%）。排列前5位的是金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌和鮑曼不動桿菌；未檢出碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌及萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌和腸球菌。結論經(jīng)驗性治療時盡量避免使用三代頭孢菌素、克拉維酸、頭孢西丁和喹諾酮類抗生素，可以減少和延緩細菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展。

骨科；感染；病原菌；耐藥性

感染是骨科最棘手的問題之一，軟組織、骨與關節(jié)一旦發(fā)生感染，輕則延長療程，增加醫(yī)療費用，重則并發(fā)肢體、關節(jié)嚴重功能障礙，導致手術失敗[1]。四肢開放性骨折是最常見的骨科疾病之一，骨折時合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破壞，使骨折斷端和外界相通，嚴重危及患者的身心健康[2，3]，又因為患者由于喪失了皮膚的天然屏障保護，容易受到各種細菌侵襲導致傷口感染發(fā)生，患者在住院期間發(fā)生的感染屬于醫(yī)院內(nèi)感染；并且有文獻[4]報道：清創(chuàng)術前為較敏感病原菌感染后多表現(xiàn)為耐藥性較高，且感染后較多病原菌存在多重耐藥性，所以患者一旦發(fā)生感染，將為臨床治療時選用抗生素、預防和控制醫(yī)院感染帶來不小壓力。然而最常用的細菌培養(yǎng)通常也需要2 d后才能獲得細菌鑒定和藥敏結果，醫(yī)生只能根據(jù)抗生素天然抗菌譜及臨床經(jīng)驗給患者作細菌學報告前的治療，等細菌學報告獲得后再作治療調整。所以經(jīng)驗用藥對患者的治愈，預后和延緩細菌耐藥的發(fā)生和發(fā)展將起到重要作用?，F(xiàn)對本院近2年余的骨科患者創(chuàng)傷處標本培養(yǎng)病原菌的分布和耐藥性進行分析，有利于幫助臨床醫(yī)生在經(jīng)驗性用藥時，避免選用不恰當抗生素治療，及對有效控制感染具有重要指導作用，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 菌株來源

收集本院2012年5月1日～2014年12月31日骨科病房和門診的感染患者創(chuàng)傷處標本培養(yǎng)檢出病原菌326例，其中男240例，女86例，年齡9個月～93歲；共分離出349株病原菌，剔除同一患者相同部位的重復菌株。其中21例檢出2種感染菌，其余均檢出1種感染菌。

1.2 標本采集

標本有傷口、膿腫和軟組織感染的標本，采集方法：手術切下的組織，通過針和注射器吸取的深部膿液和滲出液，或者用無菌鹽水或70%酒精擦去表面滲出物（污染雜菌），及用無菌拭子蘸上少許生理鹽水，以保持標本濕度，深入潰瘍基底部或邊緣部留取分泌物。

1.3 標準質控菌株

金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC25922、糞腸球菌ATCC29212均來自省臨檢中心。

1.4 細菌鑒定及藥敏試驗

細菌鑒定及藥敏試驗均采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-2 Compact型全自動細菌鑒定和藥物敏感分析系統(tǒng)，藥物敏感試驗判斷標準采用2012年的CLSI規(guī)則判斷。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用WHONET5.6軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 病原菌的分布

共分離出349株病原菌，其中革蘭陰性菌占55.87%，革蘭陽性菌占43.84%，酵母菌占0.29%。病原菌分布和構成比見表1。

表1349 株病原菌的分布及構成比（%）

2.2 病原菌的藥敏率

2.2.1 葡萄球菌126株葡萄球菌中，以金黃色葡萄球菌為主，占57.94%。未檢出萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，葡萄球菌屬對抗菌藥物的藥敏率見表2。

2.2.2 腸桿菌科的細菌共分離到123株，其中以陰溝腸桿菌為主，其次是大腸埃希菌。未檢出碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科的細菌，主要腸桿菌科細菌對抗菌藥物的藥敏率見表3。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的藥敏率（%）

表3 主要腸桿菌科細菌對抗菌藥物的藥敏率（%）

2.2.3 非發(fā)酵菌共分離到72株，其中以鮑曼不動桿菌為主，其次是銅綠假單胞菌。主要非發(fā)酵菌對抗菌藥物的藥敏率見表4。

表4 主要非發(fā)酵菌對抗菌藥物的藥敏率（%）

3 討論

3.1 病原菌的分布

在349株病原菌中，以革蘭陰性桿菌為主，占55.87%，與文獻[5]報道的一致；其中排列前5位的是金黃色葡萄球菌（20.92%）、陰溝腸桿菌（14.61%）、大腸埃希菌（10.89%）、表皮葡萄球菌（8.02%）和鮑曼不動桿菌（6.88%）。本院骨科患者感染創(chuàng)傷處標本病原菌的分布與文獻[6]報道的外科住院患者傷口分泌物中的病原菌的分布是有差異的，與其他醫(yī)院的相關文獻[7]報道也有差異；值得注意的是，原來臨床上不致病菌病或致病性較弱的一些革蘭陰性桿菌在本組中亦成為重要的致病菌，如腸桿菌屬等，文獻[8]認為，這種演變與上述細菌對一般抗菌藥物逐漸產(chǎn)生耐藥有關。腸桿菌屬檢出率高于文獻[9]報道；銅綠假單胞菌檢出率低于文獻[10]報道；克雷伯菌屬檢出率低于文獻[11]報道；本院金黃色葡萄球菌檢出率是最高的，與文獻[12]報道的大腸埃希菌檢測率最高有差異。金黃色葡萄球菌是葡萄球菌屬中產(chǎn)毒素和毒性酶最多、毒力最強的種，常引起人類機會性和醫(yī)院內(nèi)感染，是引起疾病和死亡的主要病原菌之一[13]；金黃色葡萄球菌檢出率最高且呈逐年上升態(tài)勢，應該引起關注。

3.2 病原菌的耐藥性

ESBLS的菌株在大腸埃希菌和克雷伯菌屬中的檢出率68.4%和30.8%，產(chǎn)ESBLS的大腸埃希菌檢出率高于文獻[14]報道的醫(yī)院常見革蘭陰性桿菌中產(chǎn)ESBLS的大腸埃希氏菌檢出率，MRSA和MRCNS的檢出率分別為26.0%和77.4%，均高于洪伍華等[15]報道，但與喬登嫣等[16]報道的相近；檢出亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌8例和假單胞菌2例，耐藥率分別是33.3%和9.5%，與文獻[17]報道的有差異；未發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科的細菌和萬古霉素、利奈唑胺、喹努普汀/達福普汀或者替加環(huán)素耐藥的葡萄球菌，所以，碳青霉烯類藥物是治療腸桿菌科的細菌、萬古霉素是治療葡萄球菌感染效果最好的藥物。

3.3 臨床用藥

CLSI規(guī)則明確指出三代頭孢菌素治療腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬，所有抗菌藥物治療銅綠假單胞菌，喹諾酮類治療葡萄球菌3～4 d內(nèi)，最常出現(xiàn)起初對某種抗菌藥物敏感的菌株在開始治療后可發(fā)展為中介或耐藥。頭孢西丁、克拉維酸、亞胺培南和第三代頭孢菌素是強誘導劑，它們能誘導腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬產(chǎn)生AMPC酶，從而發(fā)展為耐藥菌株[18]，然而分離到的腸桿菌屬53株、枸櫞酸桿菌屬8株和沙雷菌屬5株，銅綠假單胞菌15株，葡萄球菌126株，共計207株，占總分離株的59.31%；鑒于檢出率如此高的以上幾種菌屬的特性，提出建議：（1）醫(yī)生除了可以根據(jù)患者的體征、感染部位、感染灶的情況、輔助檢查結果等初步判斷感染菌種類，也可以根據(jù)治療藥物種類與治療效果，初步判斷感染菌種類，如果治療效果不明顯，建議及時另取標本送檢，并根據(jù)藥敏結果，及時對抗生素治療進行調整。（2）經(jīng)驗性用藥時，避免使用第三代頭孢菌素、克拉維酸、亞胺培南和頭孢西丁、喹諾酮類藥物作為初始治療藥物，可以達到延緩或減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生，減少醫(yī)院感染的發(fā)生、傳播和爆發(fā)流行。同時縮短治愈時間，提高患者治愈率，減少治療費用，節(jié)約醫(yī)療資源等優(yōu)點。（3）腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬對三代頭孢菌素、氨曲南、頭孢西丁、酶抑制劑和β-內(nèi)酰胺類復方制劑耐藥時，可選用四代頭孢菌素中的頭孢吡肟，因為頭孢吡肟對AmpC酶很穩(wěn)定，并具有很強的抗菌活性；但是如果頭孢吡肟也耐藥時，建議選用碳青霉烯類藥物治療，因為亞胺培南雖是AmpC酶強誘導劑，但該抗菌藥物對AmpC酶穩(wěn)定，且分子質量小，可很快通過細胞膜到達作用靶位，發(fā)揮其抗菌活性，其他感染最好根據(jù)藥敏結果選用抗菌藥物治療。

3.4 縮短檢驗報告時間

為臨床提供最快速的檢驗報告信息是微生物室的重要目標之一，除了具備平臺、人員、規(guī)范以外；工作模式和工作流程的改進也是關鍵要素[19]，本微生物室目前是周末和節(jié)假日設崗，能部分縮短檢驗報告時間，建議增設早班和晚班崗位，做到送檢標本及時處理和實驗陽性不間斷處理，報告不間斷審核發(fā)放，可以極大地提高工作效率，更好滿足臨床和感控的需要。

3.5 控制醫(yī)院感染

BIM是指具有較為突出功能特性以及物理特性的數(shù)字化模型，BIM模型能夠在建筑項目全生命周期內(nèi)實現(xiàn)信息資源共享，BIM技術通過參數(shù)化設計以及信息互用性技術，能夠對傳統(tǒng)建筑設計進行有效的改善，同時有利于提升項目信息管理能力，在建筑方案設計過程中，利用BIM技術的可視化、模擬、出圖、協(xié)調、優(yōu)化等方面的優(yōu)勢，能夠提升建筑方案設計的效率和質量，對建筑方案設計具有重要的意義。對此，本文根據(jù)建筑業(yè)發(fā)展趨勢和(BIM)基本理論，詳細分析了BIM在建筑方案設計過程中的應用。

年齡、基礎疾病、侵入性操作、手術時間和切口類型是發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素[20]，將年齡大，有基礎性疾病和侵入操作史，手術時間長和二類切口的患者作為預防醫(yī)院感染的重點；同時加強醫(yī)院感染知識的培訓，提高防范意識，落實消毒和隔離等規(guī)章制度，規(guī)范臨床用藥，可以達到預防和控制醫(yī)院感染的目的。

[1]朱慧鋒，王珠美，王維佳，等.骨科感染研究進[J].實用醫(yī)學雜志，2008，24（6）：885-887.

[2]Inderjeeth CA，Chan K，Kwan K，et al.Time to onset of efficacy in fr-acture reduction with current antiosteoporosis Treatments[J].J Bone Miner Metab，2012，30（5）：493-503.

[3]Su CH，Tu PH，Yang TC，et al.Comparison of the Therapeutic effect ofteriparatide with that of combined vertebro plasty with antires-orptive agents for the treat ment of new-onset adjacent vertebral compression fracture after percutaneous verte-broplasty[J].J Spinal Disord Tech，2013，26（4）：200-206.

[4]楊洪平，白玉樹，李明.骨折清創(chuàng)術前感染病原菌分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25（4）：804-806.

[5]毛唯，楊仲華，梁勝西.骨科患者感染的病原菌分布和耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25（7）：1524-1526.

[6]張麗華，張小兵，賴志剛，等.傷口分泌物常見病原菌及耐藥性分析[J].國際外科學雜志，2010，37（5）：319-322.

[7]吳曉燕，鄒立新，趙思陽，等.骨科感染的病原菌分布及耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（18）：2859-2860.

[8]程烜，馬小明，梁勤，等.我院革蘭氏陰性桿菌耐藥情況分析[J].國際檢驗醫(yī)學志，2009，30（3）：278-279.

[9]王向前，何愛詠，趙帥，等.陰溝腸桿菌在醫(yī)院骨科感染中的分布及藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（3）：680-682.

[10]薛彩霞，李少俠，任宏偉，等.骨傷科患者銅綠假單胞菌感染分布及耐藥變遷[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（19）：4737-4739.

[11]王娜，李少俠，張莎莎，等.骨科患者傷口感染的病原菌分布及耐藥性分[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（7）：1603-1605.

[12]丘仲柳，黃小兵，馮麗春.2011-2012年醫(yī)院感染病原菌分布和耐藥性監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2015， 25（7）：1495-1496.

[13]葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)[M].第3版.南京：東南大學出版社，2006：762.

[14]凌宙貴，劉濱，劉衛(wèi)，等.醫(yī)院常見革蘭氏陰性菌的分布及耐藥性動態(tài)監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（13）：3243-3245.

[15]洪伍華，李娟娟，林俊山.骨科傷口分泌物病原菌的分布及耐藥狀況分析[J].中國臨床研究，2013，26（11）：1231-1232，1234.

[16]喬登嫣，梁勤，程烜，等.626例骨科患者傷口分泌物病原菌的分布及耐藥性[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2011，32（12）：1383-1384.

[17]牛雷，劉大問，張迪，等.骨科患者傷口分泌物病原菌的分布及耐藥性[J].臨床血液學雜志，2013，26（8）：549-550.

[18]張秀珍，朱德妹.臨床微生物檢驗問與答[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：363.

[19]張莉萍.提升微生物實驗室能力，加強細菌耐藥監(jiān)測[J].臨床檢驗雜志，2013，31（10）：723-725.

[20]吳穎哪，曾憲鐵，金鴻賓，等.骨科手術患者醫(yī)院感染的相關危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25（4）：880-881，884.

Distribution of pathogens in trauma patients from the department of orthopedics and the resistance of pathogens

HUANG YingZHOU BinCHEN Qibin
Microbiology Laboratory of Laboratory Department,the First People's Hospital of Zhaotong City in Yun'nan Province, Zhaotong657000,China

Objective To understand the distribution of pathogens in trauma patients from the department of orthopedics and the resistance of pathogens in order to provide a basis for clinical medication and hospital infection control. Methods A total of 349 pathogens isolated from traumas of the patients from May 2012 to December 2014 were analyzed statistically.Results The main pathogens were Gram-negative bacteria(55.87%).The top 5 pathogens were Staphylococcus aureus,Enterobacter cloacae,Escherichia coli,Staphylococcus epidermidis,and Acinetobacter baumannii respectively.Enterobacteriaceae resistant to carbapenems and Staphylococcus aureus and Enterococcus resistant to vancomycin and linezolid were not detected.Conclusion The third-generation cephalosporins,clavulanic acid,cefoxitin and quinolone antibiotics need to be avoided in empirical treatment as far as possible,so that we can reduce the occurrence of bacterial resistance and delay the development of bacterial resistance.

Orthopedics department;Infection;Pathogens;Resistance

R641；R446.5

B

1673-9701（2015）24-0129-03

2015-04-27）