孟凡森 王浩

血漿腎素濃度診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床應(yīng)用

孟凡森 王浩

目的 比較應(yīng)用血漿醛固酮/血漿腎素活性（PAC/PRA,ARR）及血漿醛固酮/血漿腎素濃度（PAC/PRC,AARR）進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）篩查的特異性和敏感性差異,評(píng)價(jià)測(cè)定血漿腎素濃度在PA篩查中的價(jià)值。方法 對(duì)20例經(jīng)確證實(shí)驗(yàn)證實(shí)的原發(fā)性醛固酮患者和32例經(jīng)篩查診斷為原發(fā)性高血壓的患者測(cè)定ARR與AARR。

血漿腎素濃度；原發(fā)性醛固酮增多癥；診斷

目前，原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）的診斷方法主要還是靠PRA，隨著單克隆抗體技術(shù)的發(fā)展，腎素原和腎素能夠被區(qū)分開(kāi)來(lái)，檢測(cè)血漿中腎素濃度（PRC）的方法越來(lái)越成熟，也越來(lái)越被國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，PRC在臨床應(yīng)用方面可完全替代PRA的檢測(cè)，并且具有操作更加簡(jiǎn)便、重復(fù)性強(qiáng)、可以溯源至國(guó)際校準(zhǔn)品等很多方面的優(yōu)勢(shì)。雖然PRC檢測(cè)方法優(yōu)越，但我們目前臨床應(yīng)用并不廣泛，因此其臨床敏感性、特異性及診斷cutoff值均存在空白。本研究旨在通過(guò)比較應(yīng)用血漿醛固酮/血漿腎素活性（PAC/PRA,ARR）及血漿醛固酮/血漿腎素濃度（PAC/PRC,AARR）進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）篩查的特異性和敏感性差異,評(píng)價(jià)測(cè)定血漿腎素濃度在PA篩查中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2014年5月～2014年11月河南省人民醫(yī)院高血壓科住院篩查繼發(fā)性高血壓的經(jīng)嚴(yán)格停用對(duì)ARR影響的藥物后進(jìn)行ARR檢測(cè)的同時(shí)檢測(cè)AARR的患者56人為研究對(duì)象，通過(guò)ARR檢查考慮原發(fā)性醛固酮增多癥最終通過(guò)確證實(shí)驗(yàn)診斷原醛的患者20例（男8例，女12例），年齡（52.05±10.53）歲，嚴(yán)格排查后診斷原發(fā)性高血壓患者32例（男27例，女5例），年齡（42.90±9.34）歲，診斷其他繼發(fā)性高血壓4例。

1.2 方法

所有入選病例篩查時(shí)均嚴(yán)格按照2008美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布的《醛固酮增多癥診斷治療指南》要求[1]，如果患者未服用任何降壓藥物,則直接行臥立位實(shí)驗(yàn)，如患者已服用降壓藥物，則停用降壓藥物2～4周，期間服用維拉帕米緩釋片或（和）特拉唑嗪控制血壓。所有患者采血均參照指南建議行臥立位實(shí)驗(yàn)，檢測(cè)試劑盒分別使用深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)（化學(xué)發(fā)光法）通過(guò)血漿醛固酮/血漿腎素活性（PAC/PRA,ARR）篩查PA及安圖生物（化學(xué)發(fā)光法）通過(guò)血漿醛固酮/血漿腎素濃度（PAC/PRC,AARR）篩查PA。陽(yáng)性結(jié)果以ARR＞50[1]判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用軟件SPSS17.0統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間差異采用獨(dú)立樣本資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher’s確切概率法，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)的秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

2 結(jié)果

2.1 一般情況

56例患者中診斷醛固酮增多癥的患者20例，20例患者中低鉀的有4（20％）例，腎上腺瘤的2例，均為左側(cè)，腎上腺明顯增大的1例，其余患者未發(fā)現(xiàn)腎上腺有明顯異常。

2.2 醛固酮增多癥和原發(fā)性高血壓的PRA和PRC

醛固酮增多癥患者的PRA/PRC均低于原發(fā)性高血壓患者（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 醛固酮增多癥和原發(fā)性高血壓的ARR和AARR

原發(fā)性高血壓患者的ARR與AARR低于醛固酮增多癥患者（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.4 AARR與ARR診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的敏感性和特異性

AARR和ARR臥位的ROC曲線下面積分別為0.904和0.854，AARR和ARR立位的ROC曲線下面積分別為0.951和0.961。ARR臥位cutoff值在70.5時(shí)，診斷原醛的敏感性和特異性分別為80％和78％；ARR立位cutoff值在78時(shí)，診斷原醛的敏感性和特異性分別為80％和100％；AARR臥位cutoff值在80.65時(shí)，診斷原醛的敏感性和特異性分別為93.3％和75.6％；AARR立位cutoff值在44.65時(shí)，診斷原醛的敏感性和特異性分別為100％和87.8％。

3 討論

在繼發(fā)性高血壓中，原發(fā)性醛固酮增多癥大約占到高血壓患者中的17％～23％[1]。篩查原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）最常用的方法是計(jì)算血漿醛固酮濃度（PAC）和血漿腎素濃度（PRC）的比。腎素在人體內(nèi)有三種存在形式：無(wú)活性的腎素原、有活性的腎素原以及腎素，這三種形式中后兩種具有腎素的活性，可以催化血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素I，也就是說(shuō)，只有檢測(cè)這兩種腎素才能正確的評(píng)價(jià)參與人體RAAS系統(tǒng)的活性腎素含量。但在上世紀(jì)90年代以前，由于單克隆抗體的技術(shù)的限制，無(wú)法做出只針對(duì)活性腎素位點(diǎn)的特異性單克隆抗體，因此活性腎素含量（即PRC）的檢測(cè)受腎素原的干擾非常大，人們轉(zhuǎn)而通過(guò)另一種方式來(lái)評(píng)價(jià)人體內(nèi)的腎素活性，即PRA。PRA 指的是測(cè)量一定時(shí)間內(nèi)由血漿腎素的酶活性催化內(nèi)源性血管緊張素原產(chǎn)生AI的產(chǎn)量。操作時(shí)需要將預(yù)冷的酶抑制劑（防止血管緊張素I在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ）加入血漿樣本中，混合均勻后，分為兩份，分別置于冰水浴和37度中孵育1小時(shí)，孵育后將37度的樣本置于冰水浴中迅速冷卻備用。然后采用競(jìng)爭(zhēng)法檢測(cè)血管緊張素I的濃度，根據(jù)單位時(shí)間內(nèi)生成是AI濃度的不同，來(lái)計(jì)算血漿樣本中腎素的活性，其結(jié)果常用ng/mL/h或nmol/L/小時(shí)，PRA=AI（RIA37度）-AI（RIA4度） （ng/mL/h）。PRA檢測(cè)的性能及可靠性取決于很多方面，例如：pH=5.6（提高血管緊張素I的生成效率）、生成血管緊張素I的孵育時(shí)間、血管緊張素原的濃度水平、加入酶抑制劑防止血管緊張素I降解、操作者的熟練程度及精確度等，因此PRA檢測(cè)的價(jià)值和實(shí)用性受到了挑戰(zhàn)。目前，隨著單克隆抗體技術(shù)的發(fā)展，腎素原和腎素能夠被區(qū)分開(kāi)來(lái)，檢測(cè)血漿中腎素濃度（PRC）的方法越來(lái)越成熟，也越來(lái)越被國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，PRC在臨床應(yīng)用方面可完全替代PRA的檢測(cè)[2]，并且具有操作更加簡(jiǎn)便、重復(fù)性強(qiáng)、可以溯源至國(guó)際校準(zhǔn)品等很多方面的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)本研究的觀察表明通過(guò)血漿醛固酮/血漿腎素濃度（PAC/PRC,AARR）篩查PA與河南省人民醫(yī)院目前使用的傳統(tǒng)方法通過(guò)血漿醛固酮/血漿腎素活性（PAC/PRA,ARR）篩查PA，在臨床判斷上有較高的一致性。AARR立位與ARR立位的診斷價(jià)值基本相當(dāng)，有較高準(zhǔn)確性，而AARR臥位比ARR臥位診斷價(jià)值要高。此外，腎素活性即（PRA）的檢測(cè)繁瑣復(fù)雜，耗時(shí)長(zhǎng)，所以檢測(cè)過(guò)程中引入的，導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確的概率大大增加，靈敏度不夠。直接腎素即（PRC）的檢測(cè)是使用兩個(gè)單克隆抗體，雙夾心法檢測(cè)腎素的濃度，檢測(cè)過(guò)程簡(jiǎn)便，靈敏度高，檢測(cè)時(shí)長(zhǎng)僅1個(gè)小時(shí)。直接腎素即（PRC）的檢測(cè)可以溯源到WHO的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，值得臨床推廣應(yīng)用。但是ARR的cutoff值與既往報(bào)道存在差別[1,3-9]，可能與樣本量少有關(guān)系，需進(jìn)一步提高樣本量驗(yàn)證ARR推薦cut off值的敏感性和特異性。

表1 醛固酮增多癥與原發(fā)性高血壓的PRA與PRC

表2 醛固酮增多癥與原發(fā)性高血壓的ARR與AARR

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Clinical Application of Plasma Renin Concentration in Diagnosis of Primary Aldosterone

MENG Fansen WANG Hao, Department of Hypertension, He'nan Provincial People's Hospital, Zhengzhou 450003, China

Objective Plasma aldosterone / plasma renin activity （PAC/PRA, ARR） and plasma aldosterone / plasma renin concentration （PAC/PRC, AARR） were used to evaluate the specifcity and sensitivity of PA （PA） screening. Methods ARR and AARR were measured in 20 patients with essential hypertension and 32 patients with essential hypertension confrmed by confirmatory test. Results The area under the ROC curve of AARR and ARR was 0.854 and 0.904, respectively, and the area under the AARRcurve of ROC and ARR was 0.951 and 0.961 respectively. The sensitivity and specifcity of ARR were 78％ and 80％ when cutoff value was 70.5, the sensitivity and specificity of ARR was 80％ and 100％ respectively. The sensitivity and specificity of AARR were 93.3％ and 80.65, respectively. The sensitivity and specifcity of AARR were 100％ and 87.8％ respectively. The diagnostic value of AARR and ARR was similar to that of, and it had a higher accuracy, and the value of AARR was higher than that of ARR.Conclusion The accuracy of AARR and ARR in PA screening is quite, and the AARR method is more simple than ARR.

Plasma renin concentration, Diagnosis primary, Aldosterone

R586.2+4

A

1674-9308（2015）30-0040-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.30.030

450003鄭州，河南省人民醫(yī)院高血壓科

王浩，E-mail：doctorwang@126.com

結(jié)果 AARR和ARR臥位的ROC曲線下面積分別為0.904和0.854，AARR和ARR立位的ROC曲線下面積分別為0.951和0.961。ARR臥位cutoff值在70.5時(shí)，診斷原醛的敏感性和特異性分別為80％和78％；ARR立位cutoff值在78時(shí)，診斷原醛的敏感性和特異性分別為80％和100％；AARR臥位cutoff值在80.65時(shí)，診斷原醛的敏感性和特異性分別為93.3％和75.6％；AARR立位cutoff值在44.65時(shí)，診斷原醛的敏感性和特異性分別為100％和87.8％。AARR立位與ARR立位的診斷價(jià)值基本相當(dāng)，有較高準(zhǔn)確性，而AARR臥位比ARR臥位診斷價(jià)值要高。結(jié)論 應(yīng)用AARR與ARR篩查PA的準(zhǔn)確性相當(dāng)，AARR方法較ARR更為簡(jiǎn)便。