吳黎琨　李家慶　舒凱　雷霆

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢，430030

腦室腹腔分流手術(shù)失敗后存在的問(wèn)題及對(duì)策

吳黎琨李家慶舒凱雷霆

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢，430030

摘要腦室腹腔分流手術(shù)是治療腦積水的常用方法，其操作簡(jiǎn)便，療效肯定，在各級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展，但由于缺乏統(tǒng)一的手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)后易出現(xiàn)感染、分流管堵塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響疾病轉(zhuǎn)歸，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。辯證看待分流手術(shù)時(shí)機(jī)，嚴(yán)格無(wú)菌、規(guī)范操作，積極做好心理護(hù)理及醫(yī)患溝通工作是解決分流手術(shù)失敗后問(wèn)題的有效對(duì)策。

關(guān)鍵詞醫(yī)療糾紛；腦室腹腔分流手術(shù)

Problems and Countermeasures after the Ventriculoperitoneal Shunt Failure

Wu Likun et al

TongjiHospital,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan, 430030

AbstractVentriculoperitoneal shunt is the conventional therapy for hydrocephalus with uncomplicated procedure，satisfactory outcome and wide spread in various hospitals. However, because of disparity of knowledge level and shortage of unified surgery operation，serious post-operative complications such as infection and obstruction account for worse outcome and a longer period of hospitalization, leading to increased heath care costs. Right surgery timing, standardized operation, psychological care and good doctor-patient communication are the key to solve the problems in case of shunt failure. In this paper, status quo of the hydrocephalus treatment in China was investigated and the negative influence of shunt failure on society and doctor-patient relationship was thoroughly analyzed. Useful suggestion was raised to diminish the incidence and consequence of shunt failure.

Key WordsMedical Disputes; Ventriculoperitoneal Shunt

腦脊液在蛛網(wǎng)膜下腔和(或)腦室系統(tǒng)異常積聚使其異常擴(kuò)大稱為腦積水。腦積水是各種原因?qū)е碌哪X脊液的循環(huán)障礙，其發(fā)病率為1.0%-1.5%[1]。腦室腹腔分流術(shù)(以下簡(jiǎn)稱“分流手術(shù)”)是治療腦積水的常規(guī)手術(shù)，其操作簡(jiǎn)便，療效肯定，但術(shù)后并發(fā)癥常見(jiàn)，可加重病情，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)患關(guān)系帶來(lái)負(fù)面影響。本文通過(guò)對(duì)腦積水腦室腹腔分流手術(shù)治療現(xiàn)狀進(jìn)行研究，探討手術(shù)失敗后存在的問(wèn)題及對(duì)策。

1 腦室腹腔分流手術(shù)治療現(xiàn)狀

1.1 辯證看待分流手術(shù)利弊

腦室腹腔分流術(shù)是治療腦積水的常規(guī)手術(shù)，可顯著緩解患者腦積水癥狀，改善患者神經(jīng)功能，但是不必要的手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥可導(dǎo)致一系列社會(huì)問(wèn)題，因此要辯證看待分流手術(shù)。分流手術(shù)材料昂貴，且術(shù)后患者常需要終生帶管，一旦出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，會(huì)顯著延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，并使患者及家屬承受巨大的心理及生理痛苦。應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，避免不必要的手術(shù)。

由于部分腦積水患者的早期臨床表現(xiàn)不典型，使該病容易發(fā)生漏診或者誤診，延誤患者的最佳診療時(shí)期。腦積水進(jìn)一步加重，可引起腦萎縮及神經(jīng)功能障礙等，導(dǎo)致兒童智力發(fā)育落后或老年人癡呆。研究表明，對(duì)于腦功能受損的兒童腦積水患者，早期積極手術(shù)治療對(duì)改善其神經(jīng)功能有明確益處[1]。因此，對(duì)于符合手術(shù)適應(yīng)癥的患者，應(yīng)盡早積極治療。應(yīng)提高醫(yī)生對(duì)腦積水的認(rèn)識(shí)水平、盡快完善腦積水早期診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估體系。

1.2 缺乏規(guī)范化手術(shù)操作

盡管近年來(lái)分流手術(shù)材料和手術(shù)操作技術(shù)得到不斷改進(jìn)，但術(shù)后并發(fā)癥仍較常見(jiàn)，且處理棘手，可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，顯著增加病死率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，分流術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率約為40%；分流術(shù)后2年內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)50%[2]。部分醫(yī)生對(duì)分流手術(shù)重視不夠，存在“分流手術(shù)是小手術(shù)”的誤區(qū)，且該手術(shù)在很醫(yī)院都由低年資醫(yī)生完成，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)及認(rèn)識(shí)不足、消毒及無(wú)菌操作不嚴(yán)密、手術(shù)操作不標(biāo)準(zhǔn)時(shí)有發(fā)生，增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2 分流手術(shù)失敗后存在的問(wèn)題

2.1 增加醫(yī)療成本支出

分流手術(shù)后并發(fā)癥處理棘手，會(huì)顯著延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本支出。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者后續(xù)常需多次手術(shù)干預(yù)及治療，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約70%-80%的患者術(shù)后需要進(jìn)行至少一次分流管調(diào)整[3]。長(zhǎng)時(shí)間的住院或反復(fù)的就醫(yī)會(huì)占用較多的衛(wèi)生醫(yī)療資源。

2.2 增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

分流手術(shù)后一旦出現(xiàn)感染或者分流管堵塞等并發(fā)癥，可導(dǎo)致分流失敗甚至危及患者生命。確診為感染或者分流管堵塞的患者，需要立即去除分流裝置，待合適時(shí)再次行分流手術(shù)。由于手術(shù)材料昂貴，極大增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用支出。此外，分流管作為異物植入，術(shù)后感染復(fù)雜，主要表現(xiàn)為分流手術(shù)后抗感染治療易產(chǎn)生耐藥性和反復(fù)性，患者常需要接受聯(lián)合抗感染治療，住院周期延長(zhǎng)，治療費(fèi)用昂貴。即使本次并發(fā)癥得到妥善處理，部分患者后期仍需進(jìn)行多次手術(shù)及分流管調(diào)整，給患者家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。

2.3 增加社會(huì)不穩(wěn)定性

重大疾病可致患者家庭因病致貧，部分家庭由于主要?jiǎng)趧?dòng)力的喪失而失去主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源。重大疾病的打擊在中低收入人群表現(xiàn)得更為突出，增加了社會(huì)的不穩(wěn)定性，不利于社會(huì)的和諧發(fā)展。

2.4 增加潛在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)

近年來(lái)，腦積水的診斷和治療已成為神經(jīng)外科最易發(fā)生醫(yī)療糾紛的疾病種類之一。由于腦積水的病因復(fù)雜，不同個(gè)體之間手術(shù)療效差異較大。且臨床上尚缺乏有效的術(shù)前評(píng)估體系來(lái)預(yù)測(cè)患者手術(shù)效果，因此良好的術(shù)前溝通十分重要，手術(shù)醫(yī)生需充分告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)效果。部分患者及家屬由于未能正確認(rèn)識(shí)手術(shù)效果，對(duì)手術(shù)效果期望過(guò)高，從而產(chǎn)生心理落差，進(jìn)一步對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任缺失，增加潛在的醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)[4]。此外，術(shù)后一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者的一般情況及神經(jīng)功能急劇惡化，甚至死亡，患者家屬在無(wú)充分心理準(zhǔn)備的情況下常難以接受事實(shí)，極易發(fā)生醫(yī)療糾紛。

3 對(duì)策

3.1 辯證看待手術(shù)時(shí)機(jī)

對(duì)于腦積水患者，應(yīng)在充分評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上，對(duì)分流手術(shù)效果有所預(yù)估，并結(jié)合患者家庭經(jīng)濟(jì)情況等因素，在家屬對(duì)手術(shù)療效及手術(shù)并發(fā)癥充分知曉的情況下采取手術(shù)治療，盡量做到既不耽誤患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，又避免進(jìn)行不必要的手術(shù)。對(duì)于初次就診的腦積水患者應(yīng)首選病因治療，對(duì)于無(wú)癥狀的患者，應(yīng)注意隨訪觀察。

3.2 高度重視手術(shù)規(guī)范操作

正確的分流手術(shù)操作是減少并發(fā)癥的根本措施。有研究表明，規(guī)范的手術(shù)操作如設(shè)計(jì)弧形切口瓣將分流泵置于未切開(kāi)的頭皮下、術(shù)中戴雙層手套及皮膚切口分層縫合可有效減低分流術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)高度重視分流手術(shù)的規(guī)范操作，嚴(yán)格把握無(wú)菌操作原則，盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室無(wú)菌管理

手術(shù)室環(huán)境與分流手術(shù)后感染密切相關(guān)。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室管理規(guī)則對(duì)降低分流手術(shù)后感染率具有重要意義，如優(yōu)化手術(shù)室環(huán)境、減少手術(shù)室人員數(shù)目及流動(dòng)、安排分流手術(shù)為首臺(tái)手術(shù)等。手術(shù)室應(yīng)配合手術(shù)醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的無(wú)菌管理，盡量減少患者感染的發(fā)生。

3.4 積極做好心理護(hù)理及醫(yī)患溝通

3.4.1 及時(shí)關(guān)注病人心理變化。患者就診期間，不僅要關(guān)注患者的生理疼痛，更要關(guān)注患者的心理體驗(yàn)。由于分流手術(shù)的特殊性，患者可能需要長(zhǎng)期住院治療，心理壓力大，加上分流不當(dāng)引起的頭痛等軀體不適，可引起一系列的心理問(wèn)題。因此，在患者住院期間，除常規(guī)向患者交待病情外，更要關(guān)注患者的心理變化，及時(shí)給予心理輔導(dǎo)及疏通，減輕患者及家屬心理壓力[6]。

3.4.2 換位思考醫(yī)患問(wèn)題。醫(yī)生對(duì)待的不僅僅是疾病本身，而是患者作為一個(gè)人的個(gè)體。疾病不僅給患者帶來(lái)巨大的心理及生理痛苦，更改變了患者及其家庭的正常生活，給其家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。因此，站在病人的角度看待問(wèn)題應(yīng)成為醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，站在患者及家屬角度看待問(wèn)題，消除患者家屬焦慮心理，進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通，使患者更好地配合治療[7]

3.4.3 整體看待病患個(gè)體。人體不是簡(jiǎn)單的生物個(gè)體，而是一個(gè)多層次、多功能，相互聯(lián)系、相互作用、相互制約的有機(jī)整體。人不僅具有生理和心理活動(dòng)，更具有社會(huì)性。因此，對(duì)待患者，不能僅停留在“見(jiàn)病不見(jiàn)人”的生物層次，要全面考慮到人的整體性、社會(huì)性，同時(shí)注意生理、心理和社會(huì)因素對(duì)健康與疾病的影響。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期2015-07-11;編輯易莉萍)

通訊作者：舒凱，kshu@tjh.tjmu.deu.cn。

基金項(xiàng)目：武漢市科技局基金資助項(xiàng)目，編號(hào)為2013060501010154；武漢市衛(wèi)生局科研資助項(xiàng)目，編號(hào)為wx13a14。

中圖分類號(hào)R197.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.022