蔡 競，孫 康

(陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 婦科，陜西 咸陽 712000)

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崩漏之本在腎虛血瘀
——淺談賀豐杰教授對崩漏病機(jī)的認(rèn)識

蔡 競，孫 康

(陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 婦科，陜西 咸陽 712000)

通過分析腎與月經(jīng)的關(guān)系、腎虛與血瘀的關(guān)系，闡明崩漏的基本病機(jī)——腎虛血瘀。基于崩漏的基本病機(jī)，簡單介紹導(dǎo)師賀豐杰教授治療崩漏的經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療崩漏提供有效治療方法。

腎虛血瘀；崩漏；病機(jī)

崩漏是指經(jīng)血排時暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下。崩與漏的出血情況雖不同，然二者常交替出現(xiàn)，且其病因病機(jī)基本一致，故概稱崩漏，屬婦科常見病，也是疑難急重病癥。賀豐杰教授是陜西中醫(yī)學(xué)院二級教授，陜西省名中醫(yī)，陜西省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)師承導(dǎo)師，從事醫(yī)、教、研工作30余年，對于婦科疑難雜癥的診治積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長治療崩漏，首次提出了崩漏“三位一體”診斷思路，即應(yīng)用“B”型超聲診斷子宮壁內(nèi)病變，宮腔鏡檢查以診斷子宮腔內(nèi)的病變，最后通過病理組織學(xué)予以確診。筆者有幸跟隨老師學(xué)習(xí)，在其治療崩漏時，始終將“補(bǔ)腎化瘀”貫穿于整個治療過程，且臨床療效頗佳，現(xiàn)將其對崩漏病機(jī)的認(rèn)識及治療崩漏的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 腎為月經(jīng)之本

仁淵曰：“夫經(jīng)乃心血與腎陰相合而成，為天一之真水，故名天癸，按月而下，猶月魄之有盈虛，故名月信；不差時日，猶海水之有潮汐，故名月潮。夫月也，潮也，癸也，皆陰類也。然月魄不得日光麗照則不明，潮汐不得陽氣鼓蕩則不盛，其質(zhì)雖陰，其用則陽?！蹦I藏五臟六腑之精而化生腎氣，在生理上表現(xiàn)為腎陰和腎陽兩個方面，心血與腎陰相合蘊(yùn)育而成經(jīng)血，經(jīng)腎陽熏蒸鼓蕩而出，即腎主固，司開闔。腎虛不能固藏，開而不闔，則或經(jīng)多如泉或經(jīng)亂無期，或血崩如潮或經(jīng)漏淋漓，闔而不開則經(jīng)少經(jīng)遲經(jīng)閉。

《內(nèi)經(jīng)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也，……其年已老而有子者何也，以其天壽過度，氣脈常通，而腎氣有余也”，即指出女子的生長發(fā)育、月經(jīng)來潮與腎氣盛衰有關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·注證發(fā)微》指出：“天癸者，陰精也，蓋腎屬水，癸亦屬水，由先天之氣蓄極而生，故謂陰精為天癸也?！笨梢娞旃餂Q定了女子月經(jīng)的潮與止。天癸微乎其微，視而無物，觸而無形，故被歷代醫(yī)家稱之為“元陰”“元?dú)狻?，后代醫(yī)家將其歸納為具有促進(jìn)人體生長、發(fā)育和生殖的一種精微物質(zhì)。它來源于腎陰，靠后天水谷精氣的滋養(yǎng)而逐漸成熟，此后又隨著腎氣的虛衰而截止。

沖為血海，為“十二經(jīng)之海”，廣聚臟腑之血；任主胞胎，為“陰脈之?！?，總司精、血、津、液等一身之陰。任通沖盛，月事以時下，沖脈廣聚臟腑之血，任脈所司之精血生長旺盛，蓄積充沛，沖任二脈資生協(xié)調(diào)，使血海充盈滿溢，定時藏瀉，月事正常。奇經(jīng)作為十二經(jīng)脈外之經(jīng)脈，惟正經(jīng)精氣滿溢，方可流入奇經(jīng)，也惟腎中精氣充足，蒸動一身之氣化，五臟六腑精氣滿溢，歸養(yǎng)于腎，腎精充盛，滋生天癸，然后正經(jīng)溢入奇經(jīng)，任脈通，太沖脈盛，天癸下入沖任，表現(xiàn)出規(guī)律的月經(jīng)，即葉天士所說謂“奇經(jīng)隸于肝腎”及所謂“沖任不能獨(dú)行經(jīng)”之大意所在。

2 腎虛與血瘀息息相關(guān)

《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄鹅`樞·邪客》謂：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！奔达嬍秤谥薪垢?，經(jīng)過脾的升清、胃的降濁，氣化成為營氣，營氣分泌其津液入心化赤而為血。腎為精之封藏處，可分化陰陽，薰蒸一身，故稱之為一身之根本，腎精充足則蒸動三藏氣化，血液生成有源，腎精失充或虧損則三藏氣化功能有乖。可見血的生成是在腎之薰蒸下由心、肺、脾、胃的功能綜合生成，由此組成“下焦腎—中焦脾胃—上焦心肺”的血液之源?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“經(jīng)血為水谷之精氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入脈也。凡其源源而來，生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎以灌溉一身?！笨梢娧荷珊螅?jīng)上焦心肺的布散入脈，脾裹肝藏，行于脈中，繞周一身，如環(huán)無端。然氣為血之帥，血為氣之母，血賴氣之推動作用，氣推血行，血濡氣生，相生相長，形成血液之流，源盈流暢，則血液繞身一周。腎精充足則蒸動心肺的布散，血流通暢，腎精失充或虧損則心肺布散功能減弱，血流不暢。

瘀者，《說文》謂：“同淤，積血也，從病，於聲。”積者，《說文》謂：“聚也，從禾，責(zé)聲?！别鲅撸鄯e而不能流動也，推而廣之，喪失血本身功能的血也可謂之瘀血?！鹅`樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！庇捎谂陨淼奶厥庑?，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳皆以血為用，極易耗血，是血分易虛而易于澀滯成瘀?！毒霸廊珪贩Q“腎乃精血之海?！蹦I中精氣化生腎中陰陽，而腎中陰陽為氣血之根，《馮氏錦囊秘錄》中說：“氣之根，腎中之真陽也；血之根，腎中之真陰也。”腎精充足則氣血化生有源，氣血和順，血充氣足則血脈流通，臟腑組織功能得以正常進(jìn)行。腎精虛損則血液生成有乖，所以說腎精不惟是血液之源，而且血液的生成流動都需要腎陽的蒸動氣化。腎精虧損則作強(qiáng)不能，不唯血虛血瘀，且血分易于感邪，進(jìn)而機(jī)體虛弱，易于罹病。即《素問·五臟生成》中所說：“盛者氣行則已，怯者著而成病”。精血同源，腎精虧損則血源充盈不足，血流后流不繼，是血虛血行澀而成瘀。腎陽不足，氣無以長，無力推動血行，是氣虛血瘀；腎陽不足，氣無以長，一有乖違則氣滯不行，血行因而澀滯成瘀，是氣滯血瘀；腎陽不足，血分得腎陽之溫養(yǎng)不足，易于感寒則凝而成瘀。腎陰虧虛，則只血分得腎陰之濡養(yǎng)不足，則血分自燥而成瘀或易感燥熱之邪而煎熬成瘀。另“離經(jīng)之血即為瘀”，而女子月經(jīng)為未能妊子之精微，是在天癸的作用下由腎中陰精濡養(yǎng)以生以長，在腎中陽氣的蒸化下以納以化，及其未能妊子，即化為離經(jīng)之血，其溶解脫落同樣需要陰濡陽蒸，腎精不足則陰不能濡而陽不能蒸，其溶解脫落過程不能正常進(jìn)行則瘀濁阻塞更甚，是留一分瘀濁則阻一分新血之生。

腎精不足，元陰元陽餒弱不長；六淫七情失和則人體即著而成??；不惟血分易瘀。反過來，血瘀亦可致腎精不足，《素問·五臟生成》道：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝取。”《靈樞·決氣》云：“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨強(qiáng)勁?！毖龇e而不行，臟腑不能收受繼來之血，不惟肝不能視，足不能步，各臟腑組織功能均不能正常進(jìn)行，久而五臟六腑精微不能化生，無以歸養(yǎng)于腎，腎中先天之精無以生無以長，是精弱無以化生元陰元陽，無以熏蒸五臟六腑之氣化，尤能加劇血瘀，環(huán)環(huán)相扣，愈瘀愈虛，愈虛愈瘀。

3 腎虛血瘀為崩漏之本

崩始見于《素問·陰陽別論》，“陰虛陽搏謂之崩”；漏首載于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，“婦人有漏下者，……膠艾湯主之”。前者指出崩漏的成因是因陰血不足，陽邪博之，血熱不藏而妄行所致。巢元方《諸病源候論·婦人雜病諸侯》曰：“崩中之狀，是傷損沖任之脈。沖任之脈皆起于胞內(nèi)，為經(jīng)絡(luò)之海，若勞傷者，以沖任之氣虛損，不能制其經(jīng)脈，故血非時而下，淋漓不斷，謂之漏下也”，指出 “沖任二脈虛損，不能制約經(jīng)血”為主要病機(jī)。唐代孫思邈《備急千金要方》云：“瘀結(jié)占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)”，首次提出“血瘀致崩”的思想，認(rèn)為血瘀為崩漏的主要病機(jī)。崩漏的病因變化多端，虛實(shí)錯雜，但究其根本，腎虛血虛，血行澀而成瘀；腎陽不足，氣無以長，無力推動血液，氣虛成瘀；腎陽虛，血分得溫陽不足，凝而成瘀；腎陰不足，血分自燥成瘀。故腎虛從各個方面均可導(dǎo)致血瘀，瘀血為腎虛的病理產(chǎn)物，為崩漏之標(biāo)。瘀血阻滯沖任、胞宮，血不歸經(jīng)而妄行，發(fā)為崩漏?？梢娔I虛血瘀是崩漏本虛標(biāo)實(shí)之表現(xiàn)。

4 治療以補(bǔ)腎為要，化瘀貫穿始終

基于以上認(rèn)識，賀教授在治療崩漏時本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，靈活運(yùn)用治崩三法。在崩漏之急性期，除以補(bǔ)腎收澀治標(biāo)之急為主，或補(bǔ)腎填精，或滋補(bǔ)腎陰，或溫補(bǔ)腎陽，還常常加用活血化瘀之品，以澀為主，以通為輔，通澀相宜，舊血順腎之開而去，新血自得歸經(jīng)；在崩漏之緩解期，則以補(bǔ)腎活血治本為主，補(bǔ)腎之余視瘀濁之輕重或佐以和血，或佐以活血祛瘀，或佐以逐瘀散結(jié)，使補(bǔ)而能行，深得葉天士治奇經(jīng)當(dāng)以通補(bǔ)兼施為宜之精意。

此外，值得一提的是崩漏病程較長，易于反復(fù)，故崩漏的發(fā)生和發(fā)展常氣血同病、多臟受累、因果相干，在治理過程中除補(bǔ)腎化瘀外，尚需綜合考慮，如兼見血熱征象者，需清熱涼血或養(yǎng)陰清熱；如因失血較多，氣血虛弱者，需健脾益氣養(yǎng)血；如兼見肝郁化火，破血妄行者，需疏肝解郁降火。在補(bǔ)腎化瘀的同時，時刻注意兼顧其他因素，標(biāo)本兼治，以期達(dá)到最佳治療效果。

[1] 張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥出版社，2002：100 .

[2] 賀豐杰，張文婷. 子宮出血的“三位一體”診斷法[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，25(3)：3-4.

(責(zé)任編輯：魏 曉)

2014-10-19

蔡競(1977-)，女，陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥調(diào)節(jié)女性生殖軸及治療月經(jīng)病。

R271.12

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1673-2197(2015)03-0058-02

10.11954/ytctyy.201503023