彭詩(shī)祥 鄧娟 劉暢

◆醫(yī)療糾紛防范與處理

建立“醫(yī)鬧”普遍性預(yù)防制度的設(shè)想

彭詩(shī)祥 鄧娟 劉暢

“普遍性預(yù)防制度”是指醫(yī)方充分行使拒絕診治權(quán)，對(duì)不愿承擔(dān)本應(yīng)當(dāng)由其自身完全承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的患者，以及發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議（糾紛）后不愿意通過(guò)合法程序進(jìn)行處理的患者不予診治的制度；實(shí)行這一制度不但能讓潛在的“醫(yī)鬧”者遠(yuǎn)離醫(yī)療機(jī)構(gòu)而防止“醫(yī)鬧”的發(fā)生，還能起到科普宣傳和法制宣傳的作用；建立這一制度的基礎(chǔ)，是醫(yī)方向患方充分告知就醫(yī)后患者應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛發(fā)生后的合法處理途徑；只有患方拒絕承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)和拒絕合法解決糾紛后，醫(yī)方才能行使拒絕診治權(quán)。實(shí)施這一制度，需要三甲醫(yī)院主導(dǎo)、全國(guó)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)。

醫(yī)鬧；普遍性；預(yù)防制度

1986年，衛(wèi)生部與公安部聯(lián)合頒布了《維護(hù)醫(yī)院秩序的聯(lián)合通告》；2001年、2012年和2014年，衛(wèi)生部、公安部以至于五部委又反復(fù)發(fā)文治理“醫(yī)鬧”，甚至進(jìn)行過(guò)專項(xiàng)治理，各地方政府也紛紛下發(fā)類似文件以治理“醫(yī)鬧”。但直到現(xiàn)在，整治“醫(yī)鬧”仍收效甚微。頻發(fā)的“醫(yī)鬧”事件令醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)方”）苦不堪言，特別是惡性傷醫(yī)、殺醫(yī)事件令醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期處于危險(xiǎn)與恐懼之中；而醫(yī)務(wù)人員又不具備防止傷害的能力，最終生命健康的維護(hù)者成為了血腥暴力的受害者。鑒此，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“醫(yī)鬧”普遍性預(yù)防制度非常有必要。

“普遍性預(yù)防制度”是指醫(yī)方充分行使拒絕診治權(quán)，對(duì)不愿承擔(dān)本應(yīng)當(dāng)由其自身完全承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的患者、以及發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議（糾紛）后不愿意通過(guò)合法程序進(jìn)行處理的患者不予診治的制度。建立這一制度的基本程序是：首先，醫(yī)方向患者及其關(guān)系人（以下簡(jiǎn)稱“患方”）進(jìn)行患者自身應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)的普遍告知，患者須書面承諾發(fā)生這類風(fēng)險(xiǎn)后不與醫(yī)方發(fā)生糾紛；其次，醫(yī)方向患方進(jìn)行醫(yī)療糾紛合法處理程序的普遍告知，患者須書面承諾發(fā)生糾紛后通過(guò)合法程序處理；最后，對(duì)于不愿意在這兩方面作出承諾的患者，醫(yī)方可以拒絕診治，以及對(duì)于曾經(jīng)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生過(guò)“醫(yī)鬧”的人員，醫(yī)方可拒絕接收。

我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十一條規(guī)定了醫(yī)師的“權(quán)利”，但其本質(zhì)上卻是醫(yī)師要對(duì)患者履行的義務(wù)。[1]《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的重大缺陷之一，就是沒(méi)有對(duì)醫(yī)務(wù)人員所應(yīng)當(dāng)具有的重要權(quán)利作出明確規(guī)定，也就是沒(méi)有對(duì)醫(yī)師的權(quán)利進(jìn)行保護(hù)。[2]而“拒絕診療權(quán)”就是指這樣一項(xiàng)非常重要的權(quán)利，即醫(yī)方對(duì)于超過(guò)醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和自身能力的患者的過(guò)高要求有拒絕的權(quán)利，對(duì)糾紛發(fā)生后提出非法要求的患者也有拒絕的權(quán)利。實(shí)踐中，一些患者以“不懂醫(yī)學(xué)”為由，在診治期間或診治結(jié)束后，用自我標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量醫(yī)學(xué)診治的過(guò)程與結(jié)果，隨意與醫(yī)院發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，甚至進(jìn)行“醫(yī)鬧”。而充分行使拒絕診治權(quán)后，可以使部分不愿意承擔(dān)正常風(fēng)險(xiǎn)的患者以及不愿意通過(guò)合法途徑處理糾紛的患者根本不可能與醫(yī)方產(chǎn)生關(guān)系，從而避免了糾紛的發(fā)生。

鑒此，筆者認(rèn)為，要建立和實(shí)施這一制度，應(yīng)當(dāng)從以下幾方面著手。

一、患者所應(yīng)自行承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)的普遍告知

患有疾病之人本身就處于風(fēng)險(xiǎn)之中，不就醫(yī)時(shí)，其疾病風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果無(wú)論是死亡還是殘廢都由其自身承擔(dān)；而就醫(yī)之后，并不意味著患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)就完全消除，非但如此，還新增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)包括診斷治療措施本身所具有的副損傷風(fēng)險(xiǎn)（非過(guò)錯(cuò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)）和醫(yī)務(wù)人員可能犯錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)（醫(yī)療過(guò)錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)）；而并未完全消除的疾病風(fēng)險(xiǎn)和非過(guò)錯(cuò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)則應(yīng)當(dāng)由患者自己完全承擔(dān)。[3]由患者自己完全承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)雖不能逐一列舉但卻普遍存在，在向患方作告知時(shí)，醫(yī)方在列舉一些具體情況后應(yīng)加“等”字，以提醒患方注意。

（一）疾病風(fēng)險(xiǎn)

疾病風(fēng)險(xiǎn)包括由疾病本質(zhì)決定的當(dāng)今醫(yī)學(xué)尚不能攻克或醫(yī)學(xué)措施只能達(dá)到一定程度診治效果的風(fēng)險(xiǎn)，包括實(shí)施診療措施后還可能繼續(xù)產(chǎn)生的并發(fā)癥、愈后遺留后遺癥等?；颊弑旧砭哂袧撛诩膊?，這些疾病存在在診治過(guò)程中通過(guò)常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)卻在診治過(guò)程中或診治結(jié)束后發(fā)生嚴(yán)重后果的情形?；颊呔歪t(yī)之后疾病的轉(zhuǎn)歸除與醫(yī)療診治措施的作用因素有關(guān)外，患者個(gè)體的性別、年齡、情緒和免疫狀況等對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸也有著不同程度的影響。[4]

1.就醫(yī)后疾病的延續(xù)風(fēng)險(xiǎn)。

該風(fēng)險(xiǎn)即醫(yī)學(xué)局限的風(fēng)險(xiǎn)。人類現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的疾病有2.3萬(wàn)多種，但真正能從醫(yī)學(xué)角度給予臨床治愈的疾病卻不過(guò)幾百種，也就是說(shuō)，當(dāng)今醫(yī)學(xué)對(duì)人類的大多數(shù)疾病并沒(méi)有確切的治愈辦法。因此，醫(yī)方向患者提供的醫(yī)學(xué)措施僅僅是對(duì)患者身體或疾病康復(fù)的一種幫助，絕不可能是疾病診斷明確或治愈的保證。也就是說(shuō)，醫(yī)方只承諾向患者提供盡可能符合醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范的診斷治療措施，但絕對(duì)不可能保證能使患者的疾病得到絕對(duì)的明確診斷或徹底治愈。對(duì)于眾多慢性病、終末期疾病，醫(yī)方僅能提供減輕一定程度的癥狀的措施，慢性病緩解后會(huì)再次復(fù)發(fā)或加重，終末期疾病雖經(jīng)治療但最終結(jié)果肯定是死亡。

因此，患者在接受診治時(shí)，必須承擔(dān)以下可能的風(fēng)險(xiǎn)——這些風(fēng)險(xiǎn)在就診前、診治過(guò)程中和診治結(jié)束后均可能導(dǎo)致病人殘廢甚至死亡：一是醫(yī)方已向患者提供了醫(yī)學(xué)幫助（實(shí)施了合理的診斷治療措施），并且患者已支付了相應(yīng)費(fèi)用，但疾病卻未得到明確的診斷、未得到好轉(zhuǎn)或治愈。二是特殊病種治愈后復(fù)發(fā)，如自發(fā)性氣胸、腱鞘囊腫、滑膜囊腫、脂肪瘤和皮脂腺囊腫等。三是慢性疾病經(jīng)治療緩解后又反復(fù)復(fù)發(fā)作或加重。四是終末期疾病，如癌癥病人晚期、心肝肺腎腦等臟器晚期疾患等。五是疾病本身在發(fā)展過(guò)程中的并發(fā)癥。比如血栓形成所導(dǎo)致的心、肺、腦等重要器官梗塞而危及生命；骨折病人出現(xiàn)脂肪栓塞所導(dǎo)致的生命危險(xiǎn)等；顱腦外傷后非穩(wěn)定期內(nèi)的繼發(fā)性病變，如新出現(xiàn)血腫或原有血腫增大、腦疝形成、個(gè)別患者出現(xiàn)遲發(fā)性血腫等；女性病人分娩時(shí)的意外大出血、羊水栓塞等。六是病情穩(wěn)定后留下的后遺癥。七是病人個(gè)體體質(zhì)特殊所致的不良后果。比如極少見(jiàn)的、僅僅系個(gè)別病病人對(duì)某種藥物的過(guò)敏；用藥時(shí)，一般人使用有效而個(gè)別病人卻無(wú)效或效果不佳；病人因自身個(gè)體的解剖變異所導(dǎo)致的、而當(dāng)今醫(yī)學(xué)又不能攻克的誤診、誤治等。八是患者有潛在的難以發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)疾病，在診治過(guò)程中發(fā)生轉(zhuǎn)化而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。比如先天性顱內(nèi)血管畸形、微小動(dòng)脈瘤；腹腔內(nèi)各臟器的血管畸形或血管瘤；心腦血管已經(jīng)存在的疾病，如高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病，等等。

2.患方配合不良的風(fēng)險(xiǎn)。

疾病的診斷治療過(guò)程是一個(gè)探索的過(guò)程，從患者就診開(kāi)始，醫(yī)方就會(huì)向患方詢問(wèn)其病史、癥狀，對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，建議患者接受各種化驗(yàn)、X線攝片、B超或彩超、心電圖等多種檢查，并對(duì)上述各種檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，從而對(duì)患者的病情和整體情況作出判斷，進(jìn)而制定和實(shí)施治療方案?；颊呱眢w可能存在諸多問(wèn)題，但當(dāng)其剛就診時(shí)，醫(yī)方對(duì)這些問(wèn)題也處于未知狀態(tài)，只有通過(guò)實(shí)施上述一系列的診療措施后才有可能逐步明確患者的問(wèn)題所在。

因此，診治的整個(gè)過(guò)程都需要患方的良好配合。否則，患者將自行承擔(dān)以下可能的結(jié)果：一是隱瞞病史造成的誤診誤治；二是拒絕合理的診斷治療措施而造成的病情加重的不良后果；三是行動(dòng)不便、日常生活不能自理或溝通困難的患者，親屬不陪伴患者就醫(yī)所致的不良后果。

（二）診療措施所具有的副損傷風(fēng)險(xiǎn)

所有的診斷治療措施都是雙刃劍，即診療措施在對(duì)患者的疾病發(fā)揮診斷與治療作用的同時(shí)，也會(huì)給患者的身體帶來(lái)不同程度的損害。迄今為止，幾乎還沒(méi)有一種只給人的身體帶來(lái)好處而沒(méi)有任何損害的醫(yī)療措施。不但如此，有時(shí)正確的醫(yī)療措施也可能會(huì)對(duì)人體造成嚴(yán)重的傷害進(jìn)而導(dǎo)致殘廢甚至危及生命。在此情況下，醫(yī)方?jīng)]有過(guò)錯(cuò)且不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。

因此，患者接受醫(yī)方的診療措施就必須承擔(dān)以下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：一是藥品的副作用和不良反應(yīng)。二是打針、輸液造成的患者肉體上的創(chuàng)傷和疼痛。三是外科手術(shù)（包括微創(chuàng)手術(shù)）所帶來(lái)的不可避免的創(chuàng)傷和痛苦。比如手術(shù)會(huì)形成傷口，傷口愈合后會(huì)留下疤痕，疤痕體質(zhì)者還會(huì)形成巨大且有癥狀的疤痕；腹部手術(shù)后會(huì)發(fā)生腸粘連，部分腸粘連會(huì)導(dǎo)致粘連性腸梗阻；所有手術(shù)后的切口都可能發(fā)生感染、脂肪液化、切口裂開(kāi)或切口疝等，可能需要再次手術(shù)；手術(shù)傷口早期可能會(huì)有疼痛或可能出血（出血量大時(shí)需再次手術(shù)止血、引流），部分手術(shù)切口愈合后會(huì)長(zhǎng)期存在的切口疼痛、切口周圍麻木或無(wú)知覺(jué)，等等。四是X線攝片會(huì)帶來(lái)一定的放射性損傷，對(duì)懷孕者還可能致胎兒畸形。五是正確的醫(yī)療措施實(shí)施后也有可能發(fā)生的不可預(yù)防的不良后果，如麻醉意外致病人死亡或殘廢。六是診治過(guò)程中，診斷與治療措施的正常調(diào)整。比如診治必須的靜脈穿刺可能一次不成功而需多次進(jìn)行；腹腔鏡手術(shù)二孔調(diào)整為三孔或四孔；或者腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)等。

二、醫(yī)療糾紛處理途徑的普遍告知

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因一般包括：醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)方是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)有爭(zhēng)議；醫(yī)患雙方對(duì)糾紛的處理——如是否賠償、賠償數(shù)額、對(duì)責(zé)任人的處理等——有分歧。實(shí)踐中，有時(shí)醫(yī)方并沒(méi)有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，但診治結(jié)果不符合患者的預(yù)期也會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛；而患方提出超出法律規(guī)定的高額賠償?shù)囊笠财毡榇嬖?。在此情況下，醫(yī)方應(yīng)詳細(xì)告知患方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的法定認(rèn)定程序以及糾紛的合法處理途徑和方式，避免因患方相關(guān)知識(shí)的欠缺而引發(fā)糾紛。

（一）醫(yī)方可能有過(guò)錯(cuò)但未造成實(shí)質(zhì)性損害的處理程序告知

此種情況下，具體參與的醫(yī)務(wù)人員可能需要按照醫(yī)院的內(nèi)部管理規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的內(nèi)部責(zé)任，或接受行政法上的處罰，但醫(yī)方對(duì)此不承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。此時(shí)，醫(yī)方應(yīng)告知患者，其可以向當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)管理部門投訴，上級(jí)管理部門包括醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療投訴管理辦公室、醫(yī)療糾紛處理辦公室和當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)委等。

（二）醫(yī)方可能有過(guò)錯(cuò)但并造成損害的處理程序告知

此種情況下，醫(yī)方應(yīng)告知患者處理醫(yī)療損害的各種法律程序，包括：

1.平等協(xié)商。

平等協(xié)商的啟動(dòng)和內(nèi)容的確定都需醫(yī)患雙方自愿。醫(yī)患雙方都不能強(qiáng)迫對(duì)方進(jìn)行協(xié)商，也不能將自身的要求強(qiáng)加給對(duì)方。患方參與協(xié)商的人員最多不能超過(guò)四人，且必須出具患者親自簽名的授權(quán)委托書，授權(quán)委托書還應(yīng)當(dāng)注明所授權(quán)的權(quán)限范圍。沒(méi)有患者書面授權(quán)的人不能參與協(xié)商。值得注意的是，當(dāng)今中國(guó)的諸多醫(yī)療糾紛是通過(guò)協(xié)商處理的，但實(shí)際上很多“協(xié)商”卻是在威脅和壓力之下完成的，其結(jié)果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未必公正（有被敲詐勒索之嫌）。因此，在告知其合法處理途徑和程序時(shí)，必須充分告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕威脅和暴力之下的協(xié)商，只接受在平等自愿狀態(tài)下的協(xié)商。

2.向醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。

申請(qǐng)調(diào)解仍然需要醫(yī)患雙方的同意。

3.申請(qǐng)鑒定。

當(dāng)醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)有爭(zhēng)議時(shí)，患方可以向當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。鑒定費(fèi)用由申請(qǐng)人預(yù)支付，若鑒定結(jié)果認(rèn)為醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)，則醫(yī)方會(huì)將鑒定費(fèi)和賠償款一并賠付給預(yù)支付人員；若鑒定結(jié)果認(rèn)為醫(yī)方?jīng)]有過(guò)錯(cuò)，則鑒定費(fèi)用由申請(qǐng)鑒定者自行承擔(dān)。

4.向人民法院起訴。

當(dāng)患方認(rèn)為醫(yī)方的診療行為存在過(guò)錯(cuò)并給其造成了損害時(shí)，患方也可以直接向人民法院起訴當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、拒絕診治權(quán)的行使

將患者應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)療糾紛處理的合法途徑告知患方后，患者必須以書面簽字形式承諾自擔(dān)本應(yīng)由其自行承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，以及愿意通過(guò)合法途徑解決醫(yī)療糾紛。對(duì)于不愿承擔(dān)正常風(fēng)險(xiǎn)和不愿通過(guò)合法程序處理糾紛的患者，特別是曾經(jīng)有過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施過(guò)“醫(yī)鬧”的不良行為者，醫(yī)方可以普遍性地拒絕為其提供診治。同時(shí)，在我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診制度普遍施行的情況下，患者無(wú)權(quán)因?yàn)椴辉赋袚?dān)其本身應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生醫(yī)療糾紛后不同意通過(guò)合法程序處理而要求轉(zhuǎn)院治療，即如果患者因?yàn)樯鲜鲈蛞筢t(yī)方給予轉(zhuǎn)診時(shí)，則醫(yī)方有權(quán)利拒絕。

日本法律有類似的規(guī)定：“如有下列騷擾行為，將不能診療——對(duì)其他患者或醫(yī)院職員有暴力或暴力傾向，大聲狂言或威脅言行，影響其他患者或妨礙醫(yī)院職員工作；反復(fù)提出難以解決的無(wú)理要求，妨礙醫(yī)院職員業(yè)務(wù)；故意損壞儀器設(shè)備或建筑物設(shè)備；非治療或探視而無(wú)端進(jìn)入醫(yī)院建筑物內(nèi)或區(qū)域內(nèi)；攜帶診療上不必要的危險(xiǎn)品；未經(jīng)許可，在醫(yī)院建筑物內(nèi)及區(qū)域內(nèi)攝影、錄像、錄音?！痹谌毡荆舐曅鷩W就會(huì)立即被警備員請(qǐng)出去；如有不軌行為的人，警察會(huì)立即出動(dòng)；酒鬼想在醫(yī)院鬧也不可能。[5]

但必須明確的是，行使拒絕診治權(quán)的最終目的不是拒絕診治，而是通過(guò)拒絕診治權(quán)的行使昭示兩方面的內(nèi)容：一是醫(yī)療工作是有缺陷的，醫(yī)方面對(duì)整個(gè)疾病過(guò)程中的很多風(fēng)險(xiǎn)也是無(wú)能為力的，這類風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生就只能由患者獨(dú)自承擔(dān)。[6]二是患者有權(quán)利對(duì)醫(yī)方的診療活動(dòng)提出任何魚自已不同意見(jiàn)的質(zhì)疑，但必須通過(guò)合法的途徑和程序進(jìn)行。

因此，必須是在醫(yī)方向患方作了普遍告知，且患方拒絕承擔(dān)其應(yīng)當(dāng)自擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和拒絕在糾紛發(fā)生后依法處理糾紛時(shí)，醫(yī)方才能行使拒絕診治權(quán)。而將普遍告知基礎(chǔ)上的普遍拒絕作為制度在整個(gè)醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍施行，在我國(guó)目前惡劣的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境下，筆者認(rèn)為這是極具現(xiàn)實(shí)意義而又切實(shí)可行的——讓大眾充分了解了在疾病診治過(guò)程中，患者應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，以及在對(duì)醫(yī)方的診療行為有異議時(shí)，可以采取的合法處理途徑和程序，進(jìn)而使廣大患者能夠坦然面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和合法解決糾紛，也使醫(yī)務(wù)人員從對(duì)醫(yī)鬧的恐懼狀態(tài)下解脫，更能充滿勇氣地去對(duì)疾病進(jìn)行探索，最終讓所有人受益。

四、三甲醫(yī)院主導(dǎo)、所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)實(shí)施的普遍性制度

在我國(guó)的醫(yī)院系統(tǒng)中，三級(jí)甲等醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平和能力處于最高水平。因此，建立和實(shí)施“醫(yī)鬧”普遍性預(yù)防制度，三甲醫(yī)院應(yīng)當(dāng)處于主導(dǎo)地位——連三甲醫(yī)院都不能克服的風(fēng)險(xiǎn)，其他等級(jí)的醫(yī)院更不可能克服。

全國(guó)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)動(dòng)、普遍推行這一制度之后，遵守規(guī)則的患者會(huì)繼續(xù)得到應(yīng)有的科學(xué)合理的疾病診治；但拒不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，并可能用非法手段解決糾紛者得不到診治也是咎由自??；而那些作出書面承諾但最后卻違背承諾、公然進(jìn)行醫(yī)鬧的患者，也將受到法律的制裁。如果全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能對(duì)曾經(jīng)有過(guò)“醫(yī)鬧”行為的人的信息進(jìn)行互相交換，普遍性預(yù)防制度的效果會(huì)更好。[7]

“醫(yī)鬧”普遍性預(yù)防制度的具體操作模式，可借鑒“不送與不收紅包協(xié)議書”的形式，即：凡住院病人均實(shí)行一對(duì)一的告知并取得患者的承諾簽名；全國(guó)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均采用統(tǒng)一格式和內(nèi)容制作“特別告知事項(xiàng)”或“就醫(yī)協(xié)議書”；除對(duì)住院患者一對(duì)一的告知之外，還可將其文本內(nèi)容在醫(yī)院掛號(hào)室、入院出院管理處、門診診斷室、急診室和住院病房等醒目位置廣泛張貼，實(shí)現(xiàn)“廣而告之”。

五、特殊情形的處理

這里的“特殊情形”是指病人處于病情危重需緊急搶救的情形。對(duì)于一般門診病人和急診病人，按程序向患方告知并要求其簽具書面承諾，不會(huì)影響對(duì)患者的及時(shí)診治。但對(duì)于危重病人的救治，要求的是分秒必爭(zhēng)，患者到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，醫(yī)方的第一要?jiǎng)?wù)是無(wú)條件對(duì)患者施行搶救而不是告知。因此，對(duì)于病情危重而需要緊急搶救的情形，不能適用“普遍告知”前提下的“普遍拒診”。

實(shí)踐中，危重病人因搶救不成功而發(fā)生“醫(yī)鬧”的情形時(shí)有發(fā)生。在對(duì)于危重病人的搶救之時(shí)，一般醫(yī)院都會(huì)按應(yīng)急預(yù)案增加各類人員，此時(shí)增加的人員中，就應(yīng)當(dāng)有專門的告知人員，其應(yīng)向患者關(guān)系人就患者自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和合法處理糾紛進(jìn)行特別告知。此時(shí)患者關(guān)系人如有拒簽行為，醫(yī)方則應(yīng)當(dāng)報(bào)警求助，以防止患者關(guān)系人因?qū)尵冉Y(jié)果不滿而進(jìn)行“醫(yī)鬧”。

六、結(jié)語(yǔ)

最新頒布的《刑法修正案（九）》，雖然在“聚眾擾亂社會(huì)秩序”罪名里增加了“醫(yī)療”二字，明確了擾亂“醫(yī)療秩序”屬于“聚眾擾亂社會(huì)秩序”而應(yīng)當(dāng)給予刑事處罰，但“醫(yī)鬧”入刑是否能有效遏制醫(yī)鬧卻仍需時(shí)間的檢驗(yàn)。畢竟，在過(guò)去多年的“醫(yī)鬧”現(xiàn)象中，許多醫(yī)鬧行為在本質(zhì)上已構(gòu)成了犯罪，要對(duì)這些行為進(jìn)行刑事處罰并非沒(méi)有根據(jù)，但實(shí)際上全國(guó)各地的傷醫(yī)、殺醫(yī)、辱醫(yī)等惡性醫(yī)鬧事件仍沒(méi)有被有效遏止。這表明，僅靠打擊醫(yī)鬧是難以防止醫(yī)鬧的發(fā)生的。而實(shí)行“醫(yī)鬧”的普遍性預(yù)防制度，既可以使可能醫(yī)鬧者沒(méi)有機(jī)會(huì)因醫(yī)療而產(chǎn)生“醫(yī)鬧”，而且對(duì)如何看待疾病和醫(yī)學(xué)的作用還具有科普宣傳作用，有利于降低患方不切實(shí)際的期望；同時(shí)，對(duì)于合法處理醫(yī)患糾紛的途徑和程序也起到了法制宣傳的作用。

本文所探討的是對(duì)“醫(yī)鬧”這一非法行為的預(yù)防，而不是對(duì)醫(yī)患糾紛的預(yù)防?！搬t(yī)患糾紛”應(yīng)當(dāng)僅僅是指醫(yī)患雙方對(duì)診治過(guò)程和結(jié)果的爭(zhēng)議，不應(yīng)當(dāng)包括患方對(duì)醫(yī)方所施行的一系列非法行為。醫(yī)患雙方是彼此互為權(quán)利和義務(wù)關(guān)系的主體，二者之間是對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系，醫(yī)患雙方在行使各自的權(quán)利和履行相應(yīng)的義務(wù)過(guò)程中不發(fā)生糾紛是不可能的。正因?yàn)槿绱耍P者認(rèn)為，只能防“醫(yī)鬧”而不能防糾紛，特別是患方對(duì)醫(yī)方的診治過(guò)程或結(jié)果提出不滿的意見(jiàn)，這是患方的一項(xiàng)重要權(quán)利，不能剝奪；而且這項(xiàng)權(quán)利的充分行使，對(duì)醫(yī)方的診療行為具有積極的監(jiān)督和促進(jìn)作用。

對(duì)于“醫(yī)鬧”治理需要打防結(jié)合。在目前醫(yī)鬧愈發(fā)嚴(yán)重的情況下，增強(qiáng)打擊力度固然重要，但防患于未然更有積極意義。對(duì)于“醫(yī)鬧”預(yù)防，社會(huì)各界以及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部都在重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)提高醫(yī)方的執(zhí)業(yè)水平、職業(yè)道德和醫(yī)患溝通等。對(duì)于醫(yī)方而言，做好這些工作當(dāng)然責(zé)無(wú)旁貸。但事實(shí)上，這些方面的建設(shè)永沒(méi)有止境，只有更好沒(méi)有最好，醫(yī)學(xué)的發(fā)展水平永遠(yuǎn)也達(dá)不到人類期望的狀態(tài)。因此，防止醫(yī)鬧僅僅依靠醫(yī)方單方面的建設(shè)是不切實(shí)際的，而實(shí)行“醫(yī)鬧”的普遍性預(yù)防制度，將是一個(gè)有效預(yù)防“醫(yī)鬧”的途徑。

[1]彭詩(shī)祥.淺談“常規(guī)醫(yī)療權(quán)”的法律性質(zhì)[J].醫(yī)院管理論壇,2009(7):8-11.

[2]李軍,孫麗麗.論我國(guó)醫(yī)療糾紛處理中雙方權(quán)利保護(hù)存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué),2014(1):37-44.

[3]彭詩(shī)祥.論疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[J].醫(yī)院管理論壇,2010 (7):8-11.

[4]金惠銘,王健枝.病理生理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:5.

[5]吳星.最嚴(yán)醫(yī)暴懲戒:認(rèn)為傷醫(yī)有理得坐14年牢[EB/ OL].(2015-07-21)http://www.g-medon.com/Item/41392.aspx.

[6]彭詩(shī)祥.論疾病過(guò)程中患者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)[J].醫(yī)藥前沿,2015,27:57-58.

[7]李杰.規(guī)范醫(yī)療管理是預(yù)防醫(yī)鬧的良方[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2011,25:25.

（責(zé)任編輯：劉世彧）

On the Establishment of Universal Prevention System for"M edical Disturbance"

Peng Shixiang Deng Juan Liu Chang

Universal prevention system is one in which doctors fully exercise the right to refuse to make a diagnosis and give treatment to those patients who don't want to take themedical risks which shall be borne by themselves completely and those who are notwilling to solvemedical controversies(disputes)through legal proce-dures.This system not only can let the potentialmedical disturbers away from medical institutions and prevent the occurrence ofmedical disturbance,but also can have the effect of science and law propaganda.To establish this system,doctors shall fully inform the patients of their own risks after the treatment,and legal processing ways af-ter the occurrence ofmedical disputes;only when the patients refuse to accept the risks and legal dispute resolu-tion,can doctors exercise the right to refuse to make a diagnosis and give treatment.Three-A hospitals should play the leading role in implementing this system with the cooperation of the hospitals all over the country.

medical disturbance;universality;prevention system

彭詩(shī)祥，四川省米易縣中醫(yī)醫(yī)院副主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)獒t(yī)事法學(xué)。鄧娟，瀘州市江陽(yáng)區(qū)人民檢察院未成年人檢察科干事。劉暢，瀘州市龍馬潭區(qū)人民檢察院公訴科。