朱寶芝

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

頸靜脈球瘤（Glomus Jugular Tumor,GJT）是來源于頸靜脈球部的副神經(jīng)節(jié)組織，多見于女性，發(fā)生率約百萬分之一，多數(shù)發(fā)病年齡為40～60歲之間[1]。因其高度血管化特征[2]、神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的破壞及難以達到的解剖位置，治療非常困難。目前外科手術(shù)切除是根治性常規(guī)治療手段[3]，治療風(fēng)險極大，并發(fā)癥發(fā)生率較高。2000年9月至2013年2月我科對15例頸靜脈球瘤患者采用開顱手術(shù)治療，取得較好的效果，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者15例，女11例，男4例，右側(cè)7例，左側(cè)8例。首次發(fā)病年齡19～71歲。病程5～22個月。常見癥狀包括：聽覺減退，搏動性耳鳴，眩暈，神經(jīng)麻痹，頭痛，舌肌萎縮，頸部僵硬感，耳溢液。其中2例患者為母子關(guān)系，母親55歲發(fā)病，兒子34歲發(fā)病，兩者首發(fā)癥狀均為右側(cè)耳鳴。根據(jù)Fisch分型系統(tǒng)，屬于B型腫瘤2例，C型7例，D型6例。

1.2 手術(shù)方法 MRI檢查，采用1.5T MRI 2～3 mm增強無間距軸、冠狀位掃描定位。腫瘤切除手術(shù)采用全麻下，顱底遠外側(cè)入路。側(cè)臥，患側(cè)耳后直切口，下達乳突尖后緣，根據(jù)腫瘤大小，向頸部相應(yīng)延申。頸靜脈球瘤大多侵犯頸內(nèi)靜脈及靜脈竇，腫瘤遠端結(jié)扎并切斷頸內(nèi)靜脈，將腫瘤及受累硬膜一并切除。腫瘤侵入顱內(nèi)部分多位于硬膜外，聯(lián)合枕下乙狀竇前、后開顱多暴露充分。腫瘤分離過程注意保護面、聽神經(jīng)和后組腦神經(jīng)。取自體筋膜修補硬膜缺損。取自體脂肪填充巖骨磨除后的殘腔。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前評估 術(shù)前認真記錄患者年齡、性別、癥狀體征及合并癥情況，認真評估患者癥狀表現(xiàn)及合并癥為護理工作帶來的困難，提出針對性的護理措施。本組合并高血壓6例，合并糖尿病4例，經(jīng)內(nèi)科會診后，給予對癥治療，臨床監(jiān)測血壓、血糖，進行飲食管理，控制平穩(wěn)后行手術(shù)治療。

2.1.2 心理護理 由于患者對腫瘤類疾病自然的恐懼，以及腫瘤導(dǎo)致的癥狀長期影響患者的生活、工作，幾乎所有患者處于一種焦慮或煩躁狀態(tài)?；颊咦≡汉?，對手術(shù)心存恐懼，對預(yù)后心存疑慮及對手術(shù)治療費用的擔(dān)心。也有部分患者對手術(shù)及手術(shù)預(yù)后等不了解，期望值過高,希望手術(shù)解決一切問題等都有可能導(dǎo)致患者情緒波動，進一步影響手術(shù)治療效果或?qū)е箩t(yī)療糾紛。詳細了解病史,同時耐心聽取患者傾訴，對患者因疾病及痛苦所引起的不良心態(tài)給予理解、同情，建立良好的護患關(guān)系，給予安慰，并引導(dǎo)患者適當(dāng)渲泄。通過聊天等形式，詳細解釋手術(shù)方法、目的、效果以及相關(guān)注意事項，引薦其他的手術(shù)后患者，介紹成功的手術(shù)病例，讓患者不僅增加治療信心，又能夠正確認識手術(shù)后可能出現(xiàn)的短期不適及相關(guān)并發(fā)癥，作好充分的心理準備，以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2.1.3 術(shù)前準備 術(shù)前1日晚，遵醫(yī)囑給予0.1%～0.2%肥皂水不保留灌腸及鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)前12小時禁食，4～6小時禁水，術(shù)區(qū)備皮。術(shù)日晨測量生命體征，留置導(dǎo)尿。本組5例患者因術(shù)前緊張出現(xiàn)血壓升高，收縮壓達到180mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上，給予口服降壓藥物后，3例患者血壓恢復(fù)正常，執(zhí)行手術(shù)，2例患者血壓仍高，推遲手術(shù)。待其準備充分后，擇期手術(shù)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 常規(guī)護理 嚴密觀察生命體征、呼吸、瞳孔、神志的變化。術(shù)后24～48小時以內(nèi)持續(xù)低流量吸氧。全麻清醒后，血壓平穩(wěn)，去枕平臥6小時，患者無頭暈、頭痛癥狀表現(xiàn)，可搖高床頭15～30度，促進靜脈回流，緩解腦水腫?；颊咝g(shù)后清醒6小時后，先少量試飲水，觀察有無嗆咳、嘔吐、誤吸等現(xiàn)象，無異常，少量進流食，然后由流食過度為高熱量、高維生素、高蛋白易消化飲食?；颊叱霈F(xiàn)呼吸不規(guī)則、瞳孔意識改變，提示有顱內(nèi)出血的可能。本組2例患者術(shù)后2小時仍不清醒，及時通知醫(yī)生復(fù)查頭部CT，發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫，立即手術(shù)清除血腫，由于發(fā)現(xiàn)及時，未造成嚴重后果。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.2.1 眩暈、嘔吐 開顱術(shù)后患者有不同程度的顱內(nèi)低壓癥狀，與術(shù)中為了充分暴露腫瘤,需放出大量腦脊液而引起，表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、不敢睜眼和變動體位時癥狀加重。早期按醫(yī)囑及時補充液體，改善顱內(nèi)低壓。麻醉清醒后給予平臥頭偏向一側(cè)，指導(dǎo)和協(xié)助患者翻身，在翻身時要輕輕地挪動身體,尤其對眩暈、嘔吐敏感的患者，力度幅度不要過大。嘔吐嚴重及時通知醫(yī)生使用甲氧氯普胺、樞丹等藥物止吐。經(jīng)過處理眩暈、嘔吐癥狀一般在3～7天恢復(fù)。術(shù)后護理過程中要注意區(qū)分顱內(nèi)低壓與顱內(nèi)高壓癥狀,兩者癥狀相似但處理方法完全不同。本組3例患者出現(xiàn)不同程度的眩暈、嘔吐癥狀,經(jīng)過護士的安撫后和對癥處理癥狀全部好轉(zhuǎn)。

2.2.2.2 術(shù)后出血 后顱窩血腫是GJT手術(shù)最為嚴重的術(shù)后并發(fā)癥,處理不及時會危及生命。通常表現(xiàn)為患者術(shù)后麻醉清醒,數(shù)小時后又出現(xiàn)意識障礙?；颊呦瘸霈F(xiàn)瞳孔不等大、血壓升高，后出現(xiàn)呼吸減慢，也可能直接出現(xiàn)呼吸抑制。連續(xù)監(jiān)測生命體征，嚴密觀察患者的意識、生命體征、瞳孔及血氧飽和度等變化。本組患者無一例出現(xiàn)此并發(fā)癥。

2.2.2.3 腦脊液漏 由于術(shù)中打開乳突氣房骨蠟封密不嚴，硬膜縫合不嚴及術(shù)后切口感染導(dǎo)致切口漏。本組1例患者術(shù)后傷口敷料滲出明顯，出現(xiàn)無色液自切口滲出，囑患者臥床，床頭抬高15～30度，頭下墊無菌治療巾，同時加強生活護理，嚴禁用力擤鼻涕、咳嗽、打噴嚏及用力大便，避免引起顱內(nèi)壓增高，患者經(jīng)上述處理，自愈，未出現(xiàn)顱內(nèi)感染。

2.2.2.4 神經(jīng)功能障礙 此腫瘤位置較深，手術(shù)過程復(fù)雜，術(shù)中涉及神經(jīng)較多，由于手術(shù)牽拉或損傷神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后嚴重的神經(jīng)功能障礙。本組6例患者出現(xiàn)面癱，表現(xiàn)面部麻木、面肌無力。由于食物殘渣遺留，造成口腔炎，加強口腔護理，避免吃過冷過熱或刺激性的食物。眼瞼閉合不全，做好眼部護理，給予抗生素眼膏涂抹或眼藥水滴眼，預(yù)防角膜潰瘍或感染。7例患者出現(xiàn)不同程度的吞咽困難、飲水嗆咳表現(xiàn)。加強患者對疾病的認識，緩解患者心理上的壓力，指導(dǎo)患者正確飲食，需在安靜環(huán)境下，進食粘稠糊狀食物，在患者意識清醒時進食，食物的溫度和大小適宜，每次要將食物完全咽下。對于需要鼻飼的患者，供給平衡合理的飲食，確?；颊叱渥愕臓I養(yǎng)攝入。

2.3 出院指導(dǎo)

2.3.1 對于術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者，叮囑按時服藥，并可結(jié)合針灸、理療等方法促進神經(jīng)功能恢復(fù)。指導(dǎo)家屬照顧患者的常規(guī)方法和理論知識。面癱患者注意經(jīng)常滴眼藥水，防止角膜炎，適當(dāng)翻身拍背，預(yù)防壓瘡等。

2.3.2 合理飲食，營養(yǎng)均衡，進食清淡易消化的食物。保持情緒穩(wěn)定，休養(yǎng)1個月以后可做輕微的體力勞動，注意勞逸結(jié)合。

2.3.3 出院后定期隨訪，病情復(fù)發(fā)及時就診，不可亂用藥物，以免帶來不良反應(yīng)。

3 小結(jié)

顯微外科手術(shù)已成為GJT首選治療方法，由于術(shù)區(qū)局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多而且嚴重，細致合理的護理至關(guān)重要。術(shù)前耐心細致的心理護理消除患者的緊張、恐怖的等不良心理，充分穩(wěn)妥的準備工作，讓患者以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)。術(shù)后嚴密觀察患者癥狀、體征的變化，進行體位、活動、飲食等指導(dǎo)，預(yù)防出現(xiàn)新的并發(fā)癥。針對不同的并發(fā)癥采取相應(yīng)的措施促進患者早日康復(fù)。

〔1〕 Ganz JC，Abdelkarim K.Glomus jugulare tumours:certain clinical and radiological aspects observed following Gamma Knife radiosurgery[J].Acta Neurochir,2009,151:423–426.

〔2〕 董燕，董季平，楊想春，等.頸靜脈球瘤25例CT及MRI檢查分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（4）：449-451.

〔3〕 孫守元,潘亞文.頸靜脈孔區(qū)腫瘤各手術(shù)入路的選擇及對比分析 [J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2012,12(6):1198-1200.