施 青 綜述， 畢燕龍 審校

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院分院眼科，上海 200092； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科，上海 200065)

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·綜 述·

老視治療的研究進(jìn)展

施 青1綜述， 畢燕龍2審校

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院分院眼科，上海 200092； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科，上海 200065)

老視是一種自然的生理現(xiàn)象，也是中老年后必然出現(xiàn)的視覺問題，即因調(diào)節(jié)能力下降而引起的漸進(jìn)性視近困難。目前，對發(fā)生機(jī)制雖有所了解，但尚不完全明確。本文就目前老視的治療方法包括非手術(shù)、手術(shù)及中醫(yī)療法的相關(guān)研究作一綜述，并提出視知覺學(xué)習(xí)在老視治療中的臨床研究，以及線粒體靶向抗氧化劑SS31治療老視的研究，為老視的治療提供新思路。

老視； 發(fā)生機(jī)制； 治療； 綜述

老視是一種自然的生理現(xiàn)象，是人們步入中老年后必然會出現(xiàn)的視覺問題。隨著年齡的增長，晶狀體逐漸硬化，彈性減弱，睫狀肌的功能逐漸減低，從而引起眼的調(diào)節(jié)功能逐漸下降。大約在40～50歲開始，出現(xiàn)閱讀等近距離工作困難，這種由于年齡增長所致的生理性調(diào)節(jié)減弱被稱為老視。

老視的實質(zhì)是眼的調(diào)節(jié)能力的減退，當(dāng)人們視近時所需調(diào)節(jié)力大于調(diào)節(jié)幅度的一半時，則很可能就會出現(xiàn)老視癥狀，年齡則是影響調(diào)節(jié)力最主要的因素[1]。人30歲之后，晶狀體核硬度增高，50歲以上晶狀體核硬度增高更明顯。有研究報道稱隨著年齡的增長，晶狀體上皮細(xì)胞(LECs)長期接觸紫外線等有害物質(zhì)，產(chǎn)生大量的活性氧簇(ROS)，引起細(xì)胞凋亡，晶狀體內(nèi)氧化活性物質(zhì)增加，氧化和抗氧化平衡失調(diào)，導(dǎo)致晶狀體核退化[2]。也有學(xué)者提出晶狀體核硬度逐漸增高與晶狀體核中alpha-晶體蛋白濃度的進(jìn)行性減少有關(guān)。

有關(guān)老視發(fā)生的調(diào)節(jié)機(jī)制，目前，尚未完全清楚，主要有以下兩種理論[3]。Helmholtz理論： 當(dāng)視遠(yuǎn)時，睫狀肌松弛，晶體懸韌帶緊張，晶狀體較扁，而當(dāng)視近時，睫狀肌收縮，懸韌帶松弛，晶狀體借彈性變凸，導(dǎo)致屈光力增大。隨著年齡增長，晶狀體囊膜彈性下降，晶狀體核硬化，其彈性收縮、形態(tài)變凸能力減弱，晶狀體調(diào)節(jié)能力下降。這一理論被大部分學(xué)者所接受，成為調(diào)節(jié)機(jī)制的經(jīng)典理論。Schachar理論： 晶狀體懸韌帶分前部、赤道部和后部3部分。人眼調(diào)節(jié)是通過晶狀體懸韌帶牽拉其赤道部來增加晶狀體直徑得以實現(xiàn)的。晶狀體赤道部直徑隨年齡的增長而增加，睫狀體與赤道部間的距離逐漸減小，有效收縮距離減小，從而調(diào)節(jié)幅度下降，出現(xiàn)老視。

老視的治療方法越來越多樣化，主要包括非手術(shù)矯正和手術(shù)矯正方法。除此之外，傳統(tǒng)的中藥療法也取得了一定的成果。現(xiàn)就老視治療的有關(guān)研究進(jìn)展作如下綜述。

1 非手術(shù)方法

1.1 框架眼鏡

佩戴框架透鏡以補(bǔ)償調(diào)節(jié)力的不足，主要分為單光鏡、雙光鏡和漸進(jìn)多焦點鏡三種基本類型。單光鏡即單焦點凸透鏡，為當(dāng)前老年人群中最為普及的框架透鏡，優(yōu)點是價格便宜、對驗配要求低，缺點只可用于視近、使用上欠方便。雙光鏡即具有兩個不同屈光力區(qū)域(兩個焦點)的凸透鏡，解決了遠(yuǎn)近視力的問題，但存在像跳和像位移的光學(xué)缺陷，且存在“分界線”，影響美觀、易暴露年齡。漸變多焦點鏡為鏡片光學(xué)區(qū)分遠(yuǎn)光區(qū)、過渡區(qū)、近光區(qū)三部分，在所有距離均可提供清晰視覺，逐漸彌補(bǔ)了單光鏡和雙光鏡的缺陷，但漸變多焦點鏡使用時需改變用眼習(xí)慣，需從視遠(yuǎn)區(qū)、過渡區(qū)、視近區(qū)中央視物，用頭位運動來替代眼球水平運動，且鏡片與角膜頂點存在一定距離，特別是高度數(shù)鏡片放大率大，佩戴者容易有不適感和眩暈感。漸變多焦點鏡憑借其獨特的優(yōu)點及近些年迅速發(fā)展的技術(shù)，已在國內(nèi)外得到廣泛使用，成為老視患者的首選矯正方法。有一種液晶衍射鏡片有希望彌補(bǔ)漸變多焦點鏡的缺陷，但重量還未能有效減輕，目前正處于研究階段。

1.2 角膜接觸鏡

角膜接觸鏡亦是老視患者的一種選擇，主要分同時視型和單眼視型。同時視型主要有雙焦、多焦、漸變多焦鏡，這類接觸鏡較適合視遠(yuǎn)屈光度正常的佩戴者，且不斷地在發(fā)展和改進(jìn)。單眼視型又為一遠(yuǎn)一近視力型，驗配時需要確認(rèn)優(yōu)勢眼，一般將優(yōu)勢眼作為遠(yuǎn)視眼。單眼視型接觸鏡也是一種久經(jīng)考驗的老視矯正方法，但接觸鏡由于費用較高、驗配維護(hù)較復(fù)雜，并偶有損害角膜情況，所以在老年患者中未能得到推廣應(yīng)用。所以，角膜接觸鏡矯正老視目前主要應(yīng)用于屈光手術(shù)適應(yīng)證的篩選和單眼視治療的術(shù)前適應(yīng)方面。

2 手術(shù)治療

老視的手術(shù)治療均是以老視的發(fā)生機(jī)制假說為理論基礎(chǔ)，主要分角膜方式、鞏膜方式和晶狀體方式三類。

2.1 角膜方式

2.1.1 角膜成形術(shù) 傳導(dǎo)性熱角膜成形術(shù)(cond-uctive keratoplasty, CK)是用射頻電流作用于角膜周邊部，使角膜膠原組織產(chǎn)生瘢痕性收縮，致角膜中央部曲率改變，達(dá)到治療老視的效果。術(shù)中根據(jù)患者屈光度的不同，可選擇增減治療點。CK作為治療老視的手術(shù)方式，最先被美國食藥管理局(US Food and Drug Administration, FDA)認(rèn)證通過，憑借其較高的安全性、可操作性、有效性，以及短時間恢復(fù)、可重復(fù)治療、可以預(yù)測等優(yōu)點不斷得到推廣和發(fā)展，成為治療老視的重要手術(shù)方法之一。但近年的臨床觀察其術(shù)后回退較明顯，引起患者較多抱怨。徐聞[4]等的CK 2年臨床觀察研究表明，CK治療老視安全有效，有較好的屈光狀態(tài)預(yù)測性和控制性，術(shù)后屈光回退不可避免，但速度逐漸減緩，遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步觀察。

另一種是激光角膜熱成形術(shù)(laser thermo-keratoplasty, LTK)，激光主要包括CO2激光、HO： YAG激光、半導(dǎo)體激光、Er： glass激光、Co： MgF2激光。LTK是利用激光的光熱效應(yīng)使周邊部的角膜膠原纖維皺縮，周邊部角膜變平，中央部角膜代償性變凸，達(dá)到矯正老視的目的，較CK更安全，但LTK產(chǎn)生的熱印跡不均勻，沒有CK一致，術(shù)后屈光回退明顯，且僅限用于矯正輕度遠(yuǎn)視，所以LTK應(yīng)用相對較少。

2.1.2 激光原位角膜磨鑲術(shù) 準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomilileusis, LASIK)通常采用Monovision(MV)矯正法，MV機(jī)制是雙眼間的模糊抑制，大腦皮質(zhì)選擇性抑制模糊圖像而接受另一眼的清晰圖像，從而在視遠(yuǎn)和視近時均可獲得清晰的像。MV矯正法國外廣泛應(yīng)用于CK、LTK、LASIK，近年來MV LASIK研究較多。MV LASIK通過LASIK手術(shù)改變角膜曲率，矯正一眼(通常是主視眼)的遠(yuǎn)視力用于視遠(yuǎn)，矯正另一眼的近視力用于視近，達(dá)到MV效果；矯正非主視眼看遠(yuǎn)，矯正主視眼看近為交叉MV。Braun等[5]的臨床研究指出MV LASIK矯正老視有效，且主視眼的完全矯正眼效果明顯優(yōu)于非主視眼的完全矯正。研究表明，MV LASIK術(shù)后能達(dá)到較好的裸眼視力，但影響對比敏感度和立體視，尤其患者夜間視覺質(zhì)量會下降[6-7]。

另一種是多焦點準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(Presby LASIK)，通過多焦點準(zhǔn)分子激光切削改變角膜形狀，利用負(fù)球差形成能夠同時視近和視遠(yuǎn)的多焦點角膜平面，改善老視患者的遠(yuǎn)、近視力[8]。主要有三種切削模式： 過渡多焦切削模式、中央視近切削模式及周邊視近切削模式。過渡多焦切削模式使角膜前表面形成垂直慧差，臨床應(yīng)用較少；中央視近切削模式是一種雙焦技術(shù)，術(shù)后可立即獲得理想的近視力；周邊視近切削模式近視力的改善相對較晚出現(xiàn)，術(shù)后需要適應(yīng)過程，且矯正老視后一段時間內(nèi)遠(yuǎn)視力也有下降。

2.1.3 飛秒激光 飛秒激光(Femtosecond Laser)可以聚焦在角膜的不同深度切削精確，角膜的穩(wěn)定性和視覺質(zhì)量更高，手術(shù)有更高的安全性。飛秒激光角膜基質(zhì)內(nèi)老視矯正術(shù)(INTRACOR)是最新的老視治療方法之一，通過造成多焦點超長橢球形角膜，在眼壓的作用下中央角膜向前輕微膨出，使得前表面更陡，增加了焦深，從而改善近視力，沒有手術(shù)切口、對眼內(nèi)結(jié)構(gòu)影響較小，愈合快，角膜抵抗力強(qiáng)，臨床效果明顯。近期國內(nèi)外均有采用飛秒激光INTRACOR技術(shù)矯正老視的研究報道，該方法是一種安全、有效、可預(yù)測性好，患者接受度高的新興老視矯正手段[9-10]。然而，飛秒激光治療老視的手術(shù)開展時間較短，手術(shù)遠(yuǎn)期效果及安全性尚需進(jìn)一步觀察。

2.1.4 角膜層間植入 角膜層間植入術(shù)(Corneal Inlay)不用磨削角膜,在非主視眼角膜基質(zhì)層中放入植入物(目前主要采用Acufocus corneal inlay, ACI)，增加景深，提高近、中視力及圖像的分辨率，遠(yuǎn)視力保持不變。此手術(shù)操作可逆，并且植入物的度數(shù)可調(diào)整，但因外力等作用術(shù)后植入物可能會移出。Seyeddain等[11]曾報告，該方法在矯正老視眼上是安全有效的。Dexl等[12]的臨床研究也得到了肯定的結(jié)果。Bouzonkis等[13]亦采用了這種飛秒激光輔助角膜層間植入新技術(shù)，研究顯示安全、簡單、有效。隨著患者對于可逆的老視手術(shù)需求的增加，角膜層間植入術(shù)具有較大的研究價值，飛秒激光的引入，生物材料技術(shù)的提高，避免了角膜壞死、上皮和基質(zhì)層乳化、新生血管形成、植入物偏移以及角膜營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥，該方法值得關(guān)注。

2.2 鞏膜方式

2.2.1 鞏膜擴(kuò)張術(shù) 鞏膜擴(kuò)張術(shù)(surgical reversal of presbyopia， SRP)是基于Schachar調(diào)節(jié)理論，應(yīng)用鞏膜擴(kuò)張帶重建晶狀體赤道部與睫狀肌之間的生理空間，使前部睫狀肌纖維擴(kuò)張而增加調(diào)節(jié)。SRP治療老視，有研究者認(rèn)為僅改變了術(shù)眼的焦點深度，老視眼的調(diào)節(jié)力未得到改善。但也有研究者認(rèn)為鞏膜擴(kuò)張帶安放位置恰當(dāng)，老視眼的調(diào)節(jié)幅度就能最大限度地恢復(fù)。

2.2.2 睫狀體前鞏膜切開術(shù) 睫狀體前鞏膜切開術(shù)(anterior ciliary sclerotomy， ACS)是改變眼球局部結(jié)構(gòu)，在睫狀體前鞏膜作放射狀切口，擴(kuò)張鞏膜，睫狀肌與晶狀體赤道部之間的生理空間加大，增加調(diào)節(jié)能力。且鞏膜擴(kuò)張后，原來皺縮狀態(tài)的懸韌帶和晶狀體前囊得到一定程度的伸展，晶狀體囊對晶狀體皮質(zhì)有重塑作用，使晶狀體中央部厚度增加。該方法明顯減弱了眼球的完整性，術(shù)后若遭受眼外傷，眼球破裂的危險就增加。

2.2.3 激光老視逆轉(zhuǎn)術(shù) 激光老視逆轉(zhuǎn)術(shù)(laser presbyopia reversal， LAPR)用Er： YAG紅外激光，而非傳統(tǒng)的機(jī)械刀，作鞏膜切口，愈合后鞏膜、睫狀肌、晶狀體懸韌帶彈性改變，起到調(diào)節(jié)作用。重建彈性因為在愈合過程中會發(fā)生周邊結(jié)膜下組織移行和膠原重新排列，故愈合完全后，重建的彈性仍會消失。基于上述原理，后期視力回退仍不可避免。臨床上認(rèn)為，該激光熱效應(yīng)小，切削深度好控制，周邊其他區(qū)域上皮能很好地保留其完整性，對眼內(nèi)組織損傷小。LAPR同ACS一樣，術(shù)后遭受眼外傷時眼球破裂的危險增加。

近年來，關(guān)于鞏膜屈光性手術(shù)有效改善老視患者視力的研究報道甚少，甚至該方法除療效不顯外還存在一系列的并發(fā)癥： 如鞏膜袋過薄致植入物脫出、眼前節(jié)缺血、軸性近視和前房穿孔等。因此，Schachar調(diào)節(jié)理論和基于該理論的鞏膜屈光性手術(shù)實際效果仍存在爭論，有待進(jìn)一步研究和考證。

2.3 晶狀體方式

2.3.1 晶狀體摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù) 隨著白內(nèi)障手術(shù)的日益成熟和人工晶狀體(intraocular lens， IOL)設(shè)計技術(shù)的不斷發(fā)展，為了滿足年齡較大合并白內(nèi)障老視者的要求，晶狀體摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)發(fā)展迅猛。植入的IOL主要有多焦點IOL和可調(diào)節(jié)型IOL。

多焦點IOL利用折射或衍射原理使光線形成多個焦點，遠(yuǎn)處和近處的光線均可成像于視網(wǎng)膜上。經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)的第一代多焦點IOL-Array，以視遠(yuǎn)為主并有5個同心圓形漸變區(qū)，但光暈和眩光癥狀多見。第二代多焦點IOL-ReZoom，同樣5個光學(xué)區(qū)，但較Array，區(qū)帶之間為非球面移行區(qū)提供中間視力，有光暈和眩光少的優(yōu)點。上述兩代均屬多焦點折射型IOL，第三代多焦點IOL-Tecnis屬衍射型IOL，以其非球面的前表面和全衍射的后表面設(shè)計擺脫了瞳孔的限制，大大減少了眩光和光暈的發(fā)生。另外還有折射與衍射結(jié)合型多焦點IOL，如ReSTOR、Acri Lisa，以非球面設(shè)計降低球差，提高成像質(zhì)量和對比敏感度。田芳等[14]研究報道稱ReSTOR多焦點IOL植入老視患者正視眼是一種安全有效的老視矯正方式，+3.00D ReSTOR多焦點IOL植入能解決中距離視力的諸多問題。

可調(diào)節(jié)型IOL利用人眼原有的調(diào)節(jié)功能，使植入的IOL產(chǎn)生前后軸向移動，產(chǎn)生一定的調(diào)節(jié)力，即依賴于睫狀肌的收縮引起的偽調(diào)節(jié)。首款通過FDA認(rèn)證的可調(diào)節(jié)型IOL-Cystalens，為可調(diào)節(jié)后房型IOL，其后表面緊貼后囊膜，人眼調(diào)節(jié)時，睫狀肌收縮，玻璃體腔壓力變化，力量通過后囊膜作用使IOL前移而增加屈光力，產(chǎn)生調(diào)節(jié)。但Cystalens會因術(shù)后囊袋收縮引起晶狀體傾斜致散光及視覺質(zhì)量下降。在此基礎(chǔ)上Cystalens HD、Cystalens AO應(yīng)用于患者，視覺質(zhì)量有所提高。目前越來越多的可調(diào)節(jié)型IOL處于研發(fā)中，如Human Optic 1CU、Synchrony、Nulens、Smartlens、Light Adjustable Lens等?？烧{(diào)節(jié)型IOL因前后囊的纖維化影響其焦點的移動功能，從而影響調(diào)節(jié)力。因此術(shù)后囊膜纖維化是可調(diào)節(jié)型IOL需解決的一大難題[15]。

2.3.2 注入式人工晶體 注入式人工晶體是在保留晶狀體囊膜完整基礎(chǔ)上，去除晶狀體的核和皮質(zhì)后，將一種合適的聚合物注入囊膜內(nèi)，形成仿生晶狀體，達(dá)到調(diào)節(jié)的功能。該方法主要存在的問題是術(shù)后囊膜渾濁發(fā)生率高及注入物易從囊膜中泄露。

2.3.3 飛秒激光晶狀體老視矯正術(shù) 飛秒激光晶狀體老視矯正術(shù)利用飛秒激光的光致裂解爆破作用在晶狀體上進(jìn)行很多微切開，形成滑動平面，減小硬組織密度，重塑晶狀體變形能力，使調(diào)節(jié)再恢復(fù)。飛秒激光能夠“軟化”晶狀體，增加老視眼晶狀體潛在的調(diào)節(jié)力，但術(shù)后可能存在晶狀體傷口愈合反應(yīng)以及激光導(dǎo)致白內(nèi)障形成等問題。然而，Reggiani Mello等[16]在2011年報道了其在猴眼晶狀體內(nèi)部進(jìn)行的一項類似試驗中，3年隨訪期內(nèi)僅見點狀晶狀體混濁而無進(jìn)行性白內(nèi)障形成，該結(jié)果為今后評價飛秒激光晶狀體老視矯正術(shù)推向臨床的安全性提供了一定保證。

3 中藥療法

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，眼之所以能視萬物，辨五色，必須依賴五臟六腑之精氣上行灌注，“老視眼”是腎水虧損、精血不足引起的。運用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，中藥治療老視近些年也取得了一定的成果，尤其是在預(yù)防、延遲老視的發(fā)生方面療效明顯。有研究報道稱七葉洋地黃雙苷能使主觀感覺視近疲勞癥狀明顯緩解，調(diào)節(jié)幅度明顯增加，可明顯改善患者老視癥狀，推遲佩戴花鏡時間[18]；通過中藥(一小片人參搗碎)外敷并按摩青靈穴對防治早期老視具有顯著的效果[19]。

老視已成為全球重要的社會公共衛(wèi)生問題之一，老視矯正方法日趨多樣化。框架眼鏡、角膜接觸鏡矯正老視存在相當(dāng)?shù)南拗婆c不便。近十幾年來，老視的手術(shù)治療顯然已成為熱點，但各種屈光性老視矯正手術(shù)都有其優(yōu)缺點，需在臨床應(yīng)用及進(jìn)一步的研究中不斷完善與成熟。其中，LASIK已經(jīng)取得很大的發(fā)展，臨床應(yīng)用相對成熟，體現(xiàn)了獨特的優(yōu)勢，具有廣闊的發(fā)展前景。多焦點IOL有其穩(wěn)定與可靠的優(yōu)勢[20]，可調(diào)節(jié)型IOL亦是一種很有前景的治療方式，尤其適合年齡較大合并白內(nèi)障的老視者。戴鏡及屈光手術(shù)等方法目前都無法完全逆轉(zhuǎn)年齡增長帶來的生理性衰退現(xiàn)象，更未研制出有效防治老視的藥物，老視矯正依然是屈光矯正技術(shù)的巨大挑戰(zhàn)，國內(nèi)外有很多學(xué)者仍在不斷探索研究治療老視的新思路。國外已有關(guān)于視知覺學(xué)習(xí)治療老視的相關(guān)研究成果的報道，研究認(rèn)為視知覺學(xué)習(xí)可以提高老視患者的視覺敏銳度和對比敏感度，很可能為老視治療提供嶄新的選擇途徑[21]。蔡萌等[22]研究報道線粒體靶向抗氧化劑SS31能有效預(yù)防丁基過氧化氫(t-BHP)誘導(dǎo)的晶狀體上皮細(xì)胞B-3(HLEB-3)的氧化損傷，亦為SS31治療老視提供了科學(xué)依據(jù)，為老視的靶向治療提供新的思路與方法。

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Progress of research on treatment of presbyopia

SHIQing1，BIYan-long2

(1. Dept. of Ophthalmology， Branch of Tongji Hospital, Tongji University， Shanghai 200092， China； 2. Dept. of Ophthalmology， Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)

Presbyopia is an age-related visual problem which is a natural physiological phenomenon due to the reduced visual adjustment ability. This article reviews the research progress on the treatment of presbyopia, including non-surgical, surgical and traditional Chinese medical treatment. The article also describes the clinical study of perceptual learning for presbyopia, and the research of mitochondria-targeted antioxidant peptide SS31 to provide some new ideas for the treatment of presbyopia.

presbyopia; mechanism; treatment; review

10.16118/j.1008-0392.2015.06.027

2015-05-27

教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計劃(NCET-13-0420)

施 青(1981—)，女，主治醫(yī)師，碩士研究生.E-mail: shiqing@#edu.cn

畢燕龍.E-mail: biyanlong@#edu.cn

R 592

A

1008-0392(2015)06-0128-05