李 楊，高 慧

(1. 河北聯(lián)合大學(xué)，河北 唐山 063000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 中醫(yī)科，河北 承德 067000)

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導(dǎo)師高慧教授治療崩漏經(jīng)驗總結(jié)

李 楊1，高 慧2*

(1. 河北聯(lián)合大學(xué)，河北 唐山 063000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 中醫(yī)科，河北 承德 067000)

崩漏是指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下。崩與漏出血情況雖然不同，但二者常相互轉(zhuǎn)化，交替出現(xiàn)，病情纏綿難愈，嚴重影響婦女的身心健康及生活質(zhì)量，成為婦科疑難急重癥之一。目前西醫(yī)多采用止血和調(diào)整周期的方法治療該病，臨床療效確切，但副作用較大，且易復(fù)發(fā)，不能從根本上祛除病因，改善機體狀態(tài)，所謂治標(biāo)不治本。中醫(yī)學(xué)對崩漏的治療歷史悠久，運用其獨特的理論體系辨證論治，審證求因，從根本上改善機體狀態(tài)，療效穩(wěn)定，不易復(fù)發(fā)，副作用小。高慧教授遵循古訓(xùn)，靈活運用中醫(yī)理論辨證論治，結(jié)合多年臨床實踐經(jīng)驗，采用中藥聯(lián)合孕激素后半周期療法治療，取得了良好的效果，為崩漏的臨床治療提供了理想方法。

崩漏；辨證論治；中藥；孕激素后半周期療法

崩漏是指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下。崩與漏出血情況雖然不同，但二者常相互轉(zhuǎn)化，交替出現(xiàn)，病情纏綿難愈，成為婦科常見疑難急重癥之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的無排卵型功血具有月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)期長短不一、經(jīng)量不定或增多甚至大量出血等臨床表現(xiàn)，可參照該病論治。中醫(yī)認為崩漏是由腎-天癸-沖任-胞宮軸嚴重失調(diào)所致，西醫(yī)認為其發(fā)病機制為下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)。精神緊張、飲食不規(guī)律、營養(yǎng)不均衡、生活環(huán)境污染等因素均可誘發(fā)該病。隨著社會的發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，該病的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，嚴重影響婦女的身心健康和生活質(zhì)量[1]。

導(dǎo)師高慧為博士后、教授、碩士生導(dǎo)師，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，河北省首屆名中醫(yī)，河北省首屆優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，國家中醫(yī)重點專科(中醫(yī)婦科)學(xué)術(shù)帶頭人和?？曝撠?zé)人，河北省十二五中醫(yī)重點?？茓D科協(xié)作組組長單位負責(zé)人，承德市中醫(yī)婦科疾病研究所所長，國家自然科學(xué)基金同行評議專家，國家自然科學(xué)基金課題負責(zé)人，河北省重大醫(yī)學(xué)科研課題項目負責(zé)人，中華中醫(yī)藥學(xué)會婦科分會常委，河北省中醫(yī)藥學(xué)會婦科分會副主任委員，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會不孕不育分會副主任委員，河北省中醫(yī)藥學(xué)會治未病分會副主任委員。高慧教授致力于中醫(yī)教學(xué)、臨床工作 30余載，具有堅實的中、西醫(yī)理論基礎(chǔ)及臨床經(jīng)驗，擅治盆腔炎、輸卵管不通、功血、流產(chǎn)、月經(jīng)不調(diào)、陳舊性宮外孕、宮頸糜爛、卵巢功能失調(diào)、乳腺增生等疾病。本人有幸?guī)煆母呋劢淌?，現(xiàn)對其治療崩漏疾病的經(jīng)驗進行總結(jié)，以饗大眾。

1 古代醫(yī)家對于崩漏的認識

春秋戰(zhàn)國時期成書的《內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽別論》中首先指出：“陰虛陽搏謂之崩?！?張仲景在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中指出：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止者”，首先提出了“漏下”之名和癥痼害胎下血不止以及瘀阻沖任、子宮的病機、治法方藥，又在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中指出婦人沖任虛寒兼瘀熱互結(jié)可導(dǎo)致更年期崩漏，為后世研究崩漏奠定了基礎(chǔ)。隋代《諸病源候論》中首列“崩中候”“漏下候”“崩中漏下候”，認為“忽然暴下，謂之崩中”，“血非時而下，淋漓不斷，謂之漏下”。書中還闡述了崩漏的病機：“勞傷氣血”或“臟腑損傷”以治“沖任二脈虛損”，“不能制約經(jīng)血”。 明代醫(yī)家對崩漏的認識較為深刻，其中《丹溪心法附余》中提出了治崩三法：“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其舊?！痹摲ㄑ赜弥两?，已成為治療崩漏的基本原則。清代《傅清主女科》中將崩漏的治療歸納為滋陰涼血、補氣攝血、活血祛瘀、疏肝解瘀、攝生節(jié)欲，用藥原則為補氣藥與補血藥相伍，養(yǎng)血藥與理氣藥相伍，活血藥與理氣藥相伍，以氣血雙補，調(diào)理沖任為核心，根據(jù)寒熱虛實靈活加減，創(chuàng)制的“固本止崩湯”“逐瘀止血湯”均為后世常用。從古至今各醫(yī)家對該病的病因病機論述頗多，尤以明、清時期對病機認識較為深刻，闡述詳盡，條理清晰，對后世治療崩漏具有指導(dǎo)意義[2]。

2 病因病機

2.1 崩漏的中醫(yī)病因病機

崩漏的病因為腎-天癸-沖任-胞宮軸嚴重失調(diào)，沖任損傷，不能制約經(jīng)血，使得子宮藏瀉失常，常見病機包括脾虛、腎虛、血熱和血瘀。崩漏病本在腎，病位在沖任，變化在氣血，表現(xiàn)為子宮藏瀉無度。導(dǎo)師在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，崩漏以腎脾兩虛型為多見。腎主生殖，主封藏，為先天之本，沖任之本在于腎，先天腎氣不足，或少女天癸初至，沖任未盛，或生育期房勞多產(chǎn)、久病大病，或七七之年腎氣漸衰，天癸漸竭，腎氣虛則封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血，均可發(fā)為崩漏。脾主運化，主統(tǒng)攝，為后天之本，氣血生化之源。月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)為血，若腎脾兩虛，腎虛不能封藏，脾虛失于統(tǒng)攝，則可致沖任失固，經(jīng)血失于制約，非時而下發(fā)為崩漏，故病機為腎脾兩虛、沖任失固[3]。對于青春期崩漏而言，肥胖是主要誘因，以腎虛居多，兼有血熱和脾虛、血瘀。青春期腎氣初盛，發(fā)育未全，腎虛封藏失司，沖任不固；或內(nèi)蘊濕熱之邪，熱傷沖任，迫血妄行，導(dǎo)致胞宮藏瀉失常，引發(fā)崩漏。圍絕經(jīng)期崩漏以腎虛脾虛為主，兼有血熱和血瘀。圍絕經(jīng)期婦女天癸盡絕，腎精漸衰、脾陽虛衰，血失統(tǒng)攝則導(dǎo)致沖任不固，血不歸經(jīng)；另或瘀血阻于脈中，新血不得歸經(jīng)而外溢；或血熱灼傷脈絡(luò)，妄行于脈外引發(fā)崩漏。育齡期崩漏發(fā)生于青春期與更年期之間，以肝郁兼脾腎兩虛為主。婦人本最易受情志所傷，肝主疏泄，調(diào)節(jié)情志之功，肝氣郁結(jié)，血不藏于肝，加之腎氣不足，精血虧損，腎虛則水不涵木；肝藏血，肝陰虧虛，肝陽偏旺，則引發(fā)崩漏。青春期功血從腎論治，育齡期功血患者注重調(diào)肝，更年期患者以健脾為主。對于頑固性崩漏，不論中年或更年期婦女務(wù)必刮送病理檢查，及早排除子宮內(nèi)膜腺癌，以免延誤病情。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對崩漏的認識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的無排卵性子宮功能失調(diào)性出血屬于中醫(yī)“崩漏”范疇，應(yīng)與有排卵性子宮功能失調(diào)性出血區(qū)別開來。功能失調(diào)性子宮出血是指因月經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂而非生殖器官本身疾病所致的不正常子宮出血。

有排卵性子宮功能失調(diào)性出血多發(fā)于育齡婦女，月經(jīng)周期有一定規(guī)律性，臨床表現(xiàn)：①黃體功能不全：一般表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期正?；蚵蚤L，經(jīng)血量較多或正常。有時患者月經(jīng)周期雖基本正常，但黃體期較短，故多數(shù)患者不孕或懷孕后流產(chǎn)；②黃體萎縮不全：月經(jīng)周期多正常，但經(jīng)期延長，經(jīng)血量較大，與中醫(yī)的月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長和經(jīng)間期出血等病證相類似。

無排卵性子宮功能失調(diào)性出血多見于青春期或更年期婦女，無周期性不規(guī)則子宮出血，可出現(xiàn)貧血。卵巢可因多囊化而增大，表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，出血前可有5～10周停歇，亦可恰在月經(jīng)開始時出血。該病臨床表現(xiàn)為斷續(xù)出血，量多少不定，時出時停；也可表現(xiàn)為持續(xù)出血，甚至可長達1～2個月，多數(shù)無腹痛[4]。其發(fā)病機制為下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)，導(dǎo)致無排卵，使子宮內(nèi)膜受單純雌激素影響，達到或超過雌激素的內(nèi)膜出血閾值，而無孕激素對抗，從而發(fā)生雌激素突破性出血；或子宮內(nèi)膜在單純雌激素的刺激作用下持續(xù)增生，可因一批卵泡的閉鎖導(dǎo)致雌激素水平下降，雌激素撤退，內(nèi)膜失去支持而發(fā)生剝脫出血，其核心病理改變均為子宮內(nèi)膜的持續(xù)增殖甚至增生[5]。

3 治療方法

中醫(yī)對崩漏的治療遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，嚴格遵守“塞流、澄源、復(fù)舊”三大法則，即“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以復(fù)其舊”[6]。然而臨床中塞流、澄源、復(fù)舊三法互為前提，相互為用，各有側(cè)重，均需貫穿辨證求因精神。導(dǎo)師提出“塞流需澄源，澄源當(dāng)固本，復(fù)舊要求因”，治療大法以補腎健脾固沖為主，并佐以涼血止血、散瘀止血和收斂止血之品。

3.1 塞流

塞流即止血，崩漏時經(jīng)血淋漓不斷或大下不止，體內(nèi)精血津液及各種營養(yǎng)物質(zhì)在短時間內(nèi)迅速丟失，導(dǎo)致陰陽失衡，甚至離決，身體趨于虛衰，若不迅速止血，往往導(dǎo)致虛脫。如葉桂所說：“留的一份自家之血，即減一份上升之火?！痹诖酥畷r，應(yīng)急用止血藥物，以塞其流，斷其血[7]。在塞流的同時應(yīng)與澄源相結(jié)合，即止血的同時不忘固本，不可單用止血收澀之品以治其標(biāo)。崩漏不止，當(dāng)辨證求因，若一味使用炭類藥，收斂固澀，雖可顯效一時，但有留瘀之弊端，導(dǎo)致瘀血內(nèi)留，結(jié)而成癥，或瘀血作痛，或瘀血內(nèi)阻，新血不生，崩漏隨即復(fù)發(fā)。正如唐代孫思邈在《備急千金要方》中所云：“瘀結(jié)占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)?！盵8]故臨床上應(yīng)通因通用，辨證施治。此外，臨證還需注意：久崩必有虛，久漏必有瘀。

3.2 澄源

澄源即正本清源，亦是求因治本，是治療崩漏的重要階段，貫穿崩漏治療的始終，一般用于出血緩減后的辨證論治。對于崩漏的治療，不僅以經(jīng)期止血為主，更重要的是止血后氣血沖任的調(diào)理，恢復(fù)臟腑生理功能，才能達到治愈的目的。在治療過程中，應(yīng)弄清楚發(fā)病的原因，切忌不問原由，概投寒涼或溫補之劑，或?qū)Ｊ绿繚率共∏檠诱`。應(yīng)當(dāng)辨清屬陰屬陽，在氣在血：若屬陰多為津液不足，應(yīng)當(dāng)以生津養(yǎng)血為主，以防止陰虛火旺而迫血妄行；若屬陽多為統(tǒng)攝無力，應(yīng)以益氣扶陽為主，以增強固攝之功。在血者補血，在氣者益氣，還應(yīng)注意分辨是血病及氣還是氣病及血，有所側(cè)重，治療效果更佳。辨清病因，治病求本，才能鞏固療效，以達到治愈及防止復(fù)發(fā)的目的[7]。

3.3 復(fù)舊

復(fù)舊即固本善后，是鞏固崩漏治療的重要階段，用于止血后恢復(fù)健康，根據(jù)不同年齡階段不同證型選擇不同方法，調(diào)整月經(jīng)周期，或促進排卵。對于青春期患者，以調(diào)整月經(jīng)周期、建立排卵功能為目標(biāo)，不強調(diào)有排卵。由于青春期非生殖最佳年齡，天癸未盛，可使機體在自然狀態(tài)下腎氣逐漸充盛，一般連續(xù)治療3個月經(jīng)周期可望恢復(fù)或建立正常的月經(jīng)周期。對于育齡期患者，主要以肝、脾、腎同調(diào)為主，恢復(fù)腎-天癸-沖任-胞宮軸功能。至于圍絕經(jīng)期患者，主要解決因崩漏導(dǎo)致的體虛，防止復(fù)發(fā)及預(yù)防惡性病變。復(fù)舊不是單純的補血，而是注重調(diào)節(jié)患者的月經(jīng)周期，使患者樹立信心，治療上應(yīng)從補益脾腎和氣血著手。腎主生殖，主藏精氣，為先天之本。女子發(fā)育成熟，腎氣旺盛則沖脈盈，任脈通，才有月經(jīng)和孕育的能力。若腎的封藏功能失常，可直接成為崩漏的病機，因此在崩漏后期治療階段，補腎固本非常重要。張景岳提出：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮； 善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”故補腎應(yīng)根據(jù)其偏于腎陰虛或腎陽虛而進行調(diào)治。脾主運化，主統(tǒng)攝，為氣血生化之源。先天之精只有在后天脾氣不斷充養(yǎng)的情況下才能源源不斷，滋養(yǎng)臟腑，固攝精血，脾氣充則血液在脾氣的統(tǒng)攝下循經(jīng)而不妄行。因此在補腎的同時應(yīng)當(dāng)健脾，二者缺一不可。補血應(yīng)兼補氣，益氣能固脫止血，更能使血液迅速生長而補血。崩漏患者病情遷延難愈，極易復(fù)發(fā)，建議患者堅持治療，規(guī)范用藥6～12個月，以徹底治愈。

3.4 治法用藥

導(dǎo)師以補腎、健脾、固沖三法合一，采用自擬補腎健脾固沖方聯(lián)合孕激素后半周期療法治療崩漏，總有效率可達96.5%。其立論重點放在補腎健脾上，提出標(biāo)本同病時應(yīng)重在治本，通過機體自身的軸調(diào)節(jié)作用使異常子宮出血迅速停止，故立論重點是補腎健脾而不是固沖止血。該療法止血快，出血停止后不易復(fù)發(fā)，且有調(diào)整月經(jīng)周期的作用，同時還可矯正失血性貧血。自擬補腎健脾固沖方組成為山茱萸15g、山藥15g、杜仲炭15g、桑寄生10g、川續(xù)斷10g、女貞子10g、墨旱蓮10g、熟地10g、黃芪10g、黨參10g、白術(shù)10g、升麻炭10g、血余炭15g、茜草炭10g、仙鶴草15g、白芨15g、藕節(jié)15g、棕櫚炭10g、三七5g、炙甘草10g。其中山茱萸入肝、腎經(jīng)，可補益肝腎、補精固腎、固經(jīng)止血；杜仲炭入肝、腎經(jīng)，可補肝腎強筋骨，炒炭用可補腎止血；熟地入心、肝、腎經(jīng)，可滋陰補血、益肝腎、填精固血，三藥共奏補腎調(diào)沖任之功。黃芪可健脾益氣、升陽舉陷；山藥入脾、肺經(jīng)，既可平補脾胃，又可益腎澀精；白術(shù)可健脾益氣固攝，三藥共奏健脾益氣、固沖攝血之功。血余炭可散瘀止血，使血止不留瘀；茜草可化瘀止血，炒炭用則加強其止血功效；仙鶴草入肺、肝、脾經(jīng)，可收斂止血，用于各種寒熱虛實出血證。全方針對病機，既可補腎健脾、固沖止血，又可涼血化瘀、收斂止血，充分體現(xiàn)了治療慢性病、疑難病應(yīng)標(biāo)本兼顧，以固本為主，重視扶助正氣，以提高機體自身抗病能力和修復(fù)能力的治療思想[9]。

中藥方劑可水煎口服，每日1劑，分早晚2次服用；也可將中藥飲片用粉碎機加工成細末，放入電子滅菌消毒柜中消毒1h后，裝入瓶中備用。服用時按處方組成料藥，混勻，開水沖服，每次5g，1日3次。孕激素后半周期療法：于月經(jīng)周期后半期(撤退性出血的第16～25日)服用甲羥孕酮8～10mg/天，連用5日為1個周期。在急則治標(biāo)的基礎(chǔ)上加快建立規(guī)律的月經(jīng)周期，并囑患者出血期間臥床休息，一般連續(xù)配合治療3個月經(jīng)周期可望恢復(fù)或建立正常的月經(jīng)周期。該研究獲得河北省中醫(yī)藥學(xué)會2006年度科技進步一等獎。

4 預(yù)防調(diào)護

崩漏是嚴重影響女性健康的月經(jīng)紊亂性疾病，若不及時治療可繼發(fā)貧血、感染，嚴重者可造成失血性休克，危及生命。崩漏若發(fā)生在青春期可影響患者生殖系統(tǒng)的發(fā)育，若正值生育年齡則影響患者的生育功能和夫妻家庭生活，圍絕經(jīng)期又可能引發(fā)子宮內(nèi)膜病變[9]。因此，該病應(yīng)重在預(yù)防，女性平時要加強身體鍛煉，注重補充高蛋白質(zhì)食物，多食蔬菜和水果；生活上勞逸結(jié)合，避免過度勞累，尤其是經(jīng)期，出血期間最好臥床休息，必要時取去枕平臥位；不要熬夜，保證充足睡眠；保持外陰清潔，忌盆浴，勤換內(nèi)褲，使用消毒的衛(wèi)生巾、衛(wèi)生紙；保持心情愉悅，消除憂郁、焦慮、恐懼心理，堅定治愈信心。血熱內(nèi)擾型應(yīng)囑患者保持心情舒暢、多飲水，補充津液，適當(dāng)食用新鮮水果和蔬菜；氣不攝血型患者應(yīng)注重休息，盡量減少活動，出血量多者按醫(yī)囑給予云南白藥、三七粉沖服；血脫者可針刺人中、炙百會、氣海穴，或急服人參粉，或注射參附液以回陽固脫；腎陰虧虛者夜寐不寧，可耳穴壓籽心和神門穴。指導(dǎo)患者觀察出血的色、質(zhì)、量和周期變化，測定基礎(chǔ)體溫，如有異常及時就診。經(jīng)期忌房事，避免重體力勞動，出血停止后，監(jiān)督患者繼續(xù)治療，使月經(jīng)周期恢復(fù)正常。

[1] 李思凝.黃可佳教授治療血瘀型崩漏的經(jīng)驗總結(jié)[D].沈陽:遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[2] 張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].第2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:100-107.

[3] 高慧.補腎健脾固沖方治療腎脾兩虛型功能失調(diào)性子宮出血346例[J].廣西中醫(yī)藥,2006,29(6):41.

[4] 樂杰.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007.

[5] 朱小鳳,唐昊.活血化瘀療崩漏[J].黑龍江中醫(yī)藥,2012,41(5):25-27.

[6] 史瑞琦.黃可佳教授治療圍絕經(jīng)期崩漏的經(jīng)驗總結(jié)[D].沈陽:遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[7] 師帥.淺議崩漏治療三法[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,34(2):12.

[8] 張爍.陳瑩教授活血化瘀治療崩漏的經(jīng)驗總結(jié)[D].沈陽:遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[9] 高慧.中藥治療脾腎兩虛型功能失調(diào)性子宮出血臨床觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2006,26(11):28.

(責(zé)任編輯：尹晨茹)

Summary of the Experience for the Treatment of Metrorrhagia and Metrostaxis by Professor Gao Hui

Li Yang1,Gao Hui2*

(1.Hebei Union University, Tangshan 063000,China;2. Traditional Chinese Medicine Department,Affiliated Hospital of Chengde Medical School, Chengde 067000,China)

Metrorrhagia and metrostaxis is female aperiodic blood under sudden collapse, or dripping wet and is not clean.The former is called metrorrhagia and the latter is called metrostaxis.Dspite metrorrhagia and metrostaxis is different, they often reciprocal transform to each other.Seriously affected the women's physical and mental health and quality of life,become one of difficult gynecopathy.Until recently western medicine usually use hemostasis and adjust the cycle therapy,that provides obvious clinical curative effect.However the adverse effect is great,and can be easily recrudesce.Western medicine can not fundamentally eliminate the cause,improving the body's condition,which is called take temporary solution not effect a permanent cure.Traditional Chinese medicine recognise metrorrhagia and metrostaxis has a long history, further more it can use its unique theoretical system,fundamentally improve the state of the body,as a consequence the curative effect is stable,not easy to relapse,and has a poor adverse effect.Professor Gao Hui follow the old adage,by using the theory of TCM syndrome differentiation and treatment flexible,combined with many years of experience in clinical practice,using progesterone after half cycle therapy combined with Chinese traditional medicine finally has obtained a good effect.

Metrorrhagia and Metrostaxis;Syndrome Differentiation and Treatment; traditional Chinese Medicine;Progesterone in the Cycle Therapy

2015-03-26

李楊(1989-)，女，回族，河北聯(lián)合大學(xué)碩士研究生，研究方向為中醫(yī)婦科學(xué)。

高慧(1955-)，女，博士后，河北省承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向為中醫(yī)婦科、中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌疾病。E-mail:gaohuihbcd@163.com

R271.12;R249

A

1673-2197(2015)14-0054-03

10.11954/ytctyy.201514025