韓宇欣，閆建華　審校（天津市第三中心醫(yī)院　放射科，天津300170）

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良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別的影像學(xué)應(yīng)用

韓宇欣，閆建華審校
（天津市第三中心醫(yī)院放射科，天津300170）

〔摘要〕甲狀腺結(jié)節(jié)病因較多，炎癥、退行性變、自身免疫性疾病或腫瘤均可導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的發(fā)生。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率較高，臨床較常見。不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)，臨床處理方式完全不同。良性結(jié)節(jié)僅需內(nèi)科治療或單純隨訪，惡性結(jié)節(jié)則需手術(shù)治療。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷是非常重要。目前甲狀腺檢查最常用的方法是彩色多普勒超聲（CDUS）、CT、MRI、ECT。四種檢查方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，只能是互相補(bǔ)充，不能互相代替。

〔關(guān)鍵詞〕甲狀腺結(jié)節(jié)；彩色多普勒超聲；CT；MRI；ECT

甲狀腺結(jié)節(jié)（TN）是甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)的一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，與周圍正常甲狀腺組織的性質(zhì)不同。甲狀腺結(jié)節(jié)病因較多，炎癥、退行性變、自身免疫性疾病或腫瘤均可導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的發(fā)生。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率較高，臨床較常見。不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)，臨床處理方式完全不同。良性結(jié)節(jié)僅需內(nèi)科治療或單純隨訪，惡性結(jié)節(jié)則需手術(shù)治療。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷是非常重要。甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方法有包括影像學(xué)檢查、免疫學(xué)測定以及穿刺活檢等，其中影像學(xué)檢查尤為重要。

甲狀腺結(jié)節(jié)可分為腫瘤性病變和非腫瘤性病變兩大類，其中非腫瘤性病變包括各種甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等；腫瘤性病變又包括良性腫瘤和惡性腫瘤，良性腫瘤主要是甲狀腺腺瘤，惡性腫瘤主要包括甲狀腺癌和淋巴瘤，其中最常見的是甲狀腺癌。甲狀腺癌又分為四個(gè)病理類型，分別為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌。在國內(nèi)一組355 例甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)后病理報(bào)道中，最常見的是結(jié)甲，220例（62%），其次為乳頭狀癌83例（23.9%），腺瘤32例（9%）、橋本氏甲狀炎3 例、甲狀腺濾泡狀癌8 例和髓樣癌2例[1]。

甲狀腺結(jié)節(jié)中常見鈣化斑。鈣化按照形態(tài)特點(diǎn)不同可分為細(xì)顆粒狀鈣化（小于 3 mm）、粗大鈣化（大于 3 mm）以及混合型鈣化。

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（US-FNAB）是目前甲狀腺結(jié)節(jié)檢查中最為準(zhǔn)確的方法，超聲引導(dǎo)使得取材的成功率更高，安全性更好[2]，是臨床對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)。Tollin等[3]認(rèn)為對(duì)于臨床體檢不可觸及的小結(jié)節(jié)超聲定位下穿刺的方法具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　彩色多普勒超聲（CDUS）檢查

CDUS判定標(biāo)準(zhǔn)[4]，良性結(jié)節(jié)多為多發(fā)、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、包膜光整、后方回聲大多增強(qiáng)、內(nèi)部回聲均勻或不均勻，結(jié)節(jié)周邊常伴聲暈，內(nèi)可伴粗大鈣化灶，血流速及阻力指數(shù)增高； 惡性結(jié)節(jié)多為單發(fā)結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、包膜不光整，呈蟹足樣浸潤性生長，結(jié)節(jié)多為低回聲，含細(xì)小鈣化灶，血流較豐富，常伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性增大[5]。

CDUS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可， 胡娜等[6]與吳旸等[7]研究均表明了， CDUS 診斷甲狀腺癌敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷符合率均較高。

2　CT檢查

甲狀腺器官具有攝碘功能且血供豐富，在 CT 上表現(xiàn)為高密度且強(qiáng)化明顯，與周圍組織具有良好的天然對(duì)比。發(fā)生病變時(shí)，甲狀腺局部儲(chǔ)碘細(xì)胞破壞，導(dǎo)致其部分含碘量下降，在 CT 上表現(xiàn)為低密度。CT 是檢查甲狀腺疾病的重要影像學(xué)手段，但 CT 對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷在影像學(xué)上一直是一個(gè)難點(diǎn)。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)有完整包膜，邊緣規(guī)整，鈣化多為粗大形態(tài)，惡性腫瘤的包膜被破壞，邊緣不清且呈“蟹足狀”浸潤性生長，可向周圍組織侵犯，鈣化多為細(xì)顆粒狀。黃春元等[8]研究認(rèn)為螺旋CT平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描，甲狀腺癌的檢出率為100.0%、甲狀腺癌微鈣化病灶的檢出率為66.7%。鈣化出現(xiàn)與否對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別沒有意義，而鈣化的形態(tài)對(duì)于良惡性鑒別有重要意義。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為占位效應(yīng)，對(duì)周圍的組織器官擠壓；惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為向周圍組織器官侵犯，甚至破壞其原有結(jié)構(gòu)，脂肪間隙消失，頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。囊性變是退行性變的表現(xiàn)，囊變常見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，但甲狀腺癌結(jié)節(jié)也可發(fā)生囊變。

劉源源等[9]對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的平掃、動(dòng)靜脈期CT值對(duì)良惡性鑒別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)節(jié)的輪廓、鈣化、邊緣強(qiáng)化，以及結(jié)節(jié)體積、密度、增大淋巴結(jié)和周圍間隙改變等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。樓軍等[10]研究認(rèn)為超聲惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率高于CT， 但對(duì)于合并有粗大鈣化及頸部中央組（Ⅵ區(qū)）轉(zhuǎn)移方面的診斷，CT 在一定程度上優(yōu)于超聲，是超聲的有力補(bǔ)充，兩者結(jié)合是有效提高診斷準(zhǔn)確性的良好方法，對(duì)術(shù)前評(píng)估具有重要的臨床價(jià)值。

而近年來出現(xiàn)的雙源CT機(jī)中的雙能量掃描技術(shù)，又為甲狀腺結(jié)節(jié)CT檢查提供了新的診斷途徑。

雙能量 CT（DECT） 技術(shù)能夠區(qū)分大原子序數(shù)的物質(zhì)，例如碘和氙。利用了碘在不同能量下的衰減趨勢與其他組織衰減趨勢的明顯差異，將碘從圖像中與軟組織區(qū)分開來[11]。甲狀腺本身為含碘器官且具有攝碘功能，雙能量的碘圖在平掃時(shí)就可以直接測定甲狀腺組織及病灶內(nèi)的碘含量。于是在平掃狀態(tài)下即可產(chǎn)生碘圖及CT解剖影像，并可測得甲狀腺及其內(nèi)部病灶的含碘情況。林曉珠等[12]認(rèn)為CT 能譜成像碘定量分析可能在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤與甲狀腺癌的鑒別診斷中發(fā)揮一定的作用。李銘等[13]研究認(rèn)為，絕大部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病灶及所有濾泡性腺瘤的病灶內(nèi)可見含碘組織成分，碘含量為正值；而所有乳頭狀癌病灶內(nèi)含碘量為負(fù)值。也就是說，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的含碘量低于甲狀腺良性結(jié)節(jié)。

采用雙源 CT 的雙能量掃描模式，可進(jìn)行能譜成像。CT 能譜成像能獲得不同 keV 水平的單能量圖像，可以顯示不同病變以及人體器官組織隨不同 X 線keV變化而變化的X 線衰減，即每一個(gè)能量水平都對(duì)應(yīng)一個(gè) CT 值，可以產(chǎn)生一條可以反映不同病變和人體組織對(duì)于 X 線衰減系數(shù)的的特征性能譜曲線[12]。非增強(qiáng)條件下的的 CT 能譜更能反映組織本身的特征及其內(nèi)部化學(xué)成分和功能信息。能譜 CT 使得組織 CT 值的內(nèi)部差異得到完全展現(xiàn)， 可以用 CT 值衰減曲線的差異來區(qū)分人體內(nèi)存在的不同化學(xué)物質(zhì)[14]。不同起源的病灶、良惡性不同的病灶其內(nèi)部化學(xué)成分不同，其差異可通過能譜曲線反映出來，真正擺脫了其形態(tài)學(xué)上的困擾。通過能譜特征綜合分析可以有助于揭示病灶的本質(zhì)特征[12]。李銘等[13]研究多數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和濾泡性腺瘤的CT能譜曲線斜率均為正值，而乳頭狀癌患者的CT能譜曲線斜率均為負(fù)值，明顯的對(duì)良惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行了區(qū)分。

DECT 的雙能量碘圖和能譜分析對(duì)于甲狀腺病變的診斷提供了新的思路，是目前 CT 發(fā)展中的新技術(shù)和新趨勢，目前還在探索階段。

3　MRI檢查

MRI 判定標(biāo)準(zhǔn)[15]甲狀腺良性結(jié)節(jié)多為包膜完整，邊緣清晰，T1WI 多呈稍低或等信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，瘤周可見完整的強(qiáng)化環(huán)；甲狀腺癌結(jié)節(jié)外形不規(guī)則，可呈分葉狀，結(jié)節(jié)邊緣模糊、形狀不規(guī)則及信號(hào)不均勻是重要指征。增強(qiáng)掃描可見腫瘤呈不均強(qiáng)化，與周圍組織的界限不清晰，無明顯包膜形成，或可見周圍血管僵硬、管腔不規(guī)則及周圍環(huán)形強(qiáng)化或不規(guī)則強(qiáng)化影。侯俊成等[16]研究認(rèn)為，MRI 平掃對(duì)甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌的診斷準(zhǔn)確率不及增強(qiáng)掃描，并且認(rèn)為甲狀腺癌的動(dòng)態(tài)增強(qiáng) TIC 曲線表現(xiàn)為速升、速降或快降型曲線，甲狀腺腺瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC曲線為緩慢下降。

近年來，磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）在頸部的研究已廣泛開展。DWI是目前檢測活體組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的最理想方法[17]。國內(nèi)外研究表明DWI在甲狀腺疾病的診斷中亦具有較高臨床價(jià)值[18-20]。閆斌等[21]采用1. 5 T 超導(dǎo)MR 掃描機(jī)對(duì)病理已經(jīng)確認(rèn)的惡性和良性甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行DWI分析，b值取300 s/mm2時(shí)閾值為1. 904×10- 3mm2/s，敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值普遍較高，診斷效能最佳。

4　ECT檢查

ECT 判定標(biāo)準(zhǔn)[17]以冷、涼、溫、熱4 種結(jié)節(jié)類型評(píng)價(jià)甲狀腺病變區(qū)的功能狀態(tài)，屬于功能性顯像，以此推斷病變的性質(zhì)。99mTcO-4由于電離輻射低、顯像時(shí)間合適、輻射損害較小，且本身不參與甲狀腺組織的代謝，目前常規(guī)用于診斷甲狀腺病變[18]。但甲狀腺囊腫、無功能性良惡性腫瘤等均能在掃描中顯示為“冷、溫”結(jié)節(jié)[19]。李苗等[20]研究認(rèn)為甲狀腺ECT掃描只是顯示甲狀腺及結(jié)節(jié)形狀的大小、部位和吸碘功能，對(duì)于鑒別診斷良惡性結(jié)節(jié)的意義不大。

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率較高，并隨年齡的增長發(fā)病率逐漸增加。在普通人群中，檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率為19%～67%[26]。以上這些針對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的檢查方法羅列眾多，每種檢查方法都有其獨(dú)特的優(yōu)勢，也有其缺陷。細(xì)針穿刺活檢作為有創(chuàng)檢查，患者的接受程度不同，可重復(fù)性差；彩色多普勒超聲檢查，對(duì)大的病變、胸骨后的病變不易查清，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況表現(xiàn)不足；CT檢查，有輻射，甲狀腺是敏感區(qū)，鎖骨偽影也會(huì)影響病變內(nèi)部顯示。MRI檢查，對(duì)鈣化不敏感，且費(fèi)用高時(shí)間長；ECT以冷、涼、溫、熱4種形式來表示結(jié)節(jié)的功能，其良惡性鑒別意義不大。所以幾種檢查方法只有互相補(bǔ)充，不能彼此替代。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，要根據(jù)患者病情，采取適當(dāng)有效的檢查方法。

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收稿日期：2015-06-30

〔中圖分類號(hào)〕R739.91

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1002-2376（2015）10-0017-03