郝愛(ài)青曲阜市中醫(yī)院兒科,山東曲阜 273100

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兒童糖尿病酮癥酸中毒的危險(xiǎn)因素及診治

郝愛(ài)青
曲阜市中醫(yī)院兒科,山東曲阜 273100

[摘要]目的 探討兒童糖尿病酮癥酸中毒的危險(xiǎn)因素及診治方法。方法 對(duì)2010年1月—2014年12月,該科收治的15例兒童糖尿病酮癥酸中毒的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診治進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 15例小兒糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒的患者中,危險(xiǎn)因素:感染者8例(53.3%),其中伴有急性上呼吸道感染的患者有4例,1例患者發(fā)生肺部感染,1例患者發(fā)生急性腸炎,發(fā)生尿路感染的有2例；突然停用胰島素的有2例(1.34%)；飲食控制不良者1例(0.69%)；沒(méi)有典型誘因的有4例(26.7%)。反復(fù)發(fā)作多次酮癥酸中毒者有2例。所有患者在住院救治24~48 h,血糖下降到8.0~10.0 mmol/L,尿糖、尿酮、血酮繼續(xù)轉(zhuǎn)陰,CO2CP>20 mmol/L,電解質(zhì)調(diào)整至正常范圍,神志恢復(fù)清醒,進(jìn)食恢復(fù)正常。經(jīng)1~2周的調(diào)整、治療,患兒胰島素用量及血糖達(dá)到了穩(wěn)定。15例患兒均痊愈出院,住院時(shí)間為(10.5±3.9) d。結(jié)論 感染是誘發(fā)兒童糖尿病酮癥酸中毒的主要危險(xiǎn)因素,有效控制感染、小劑量胰島素靜脈滴注糾正糖代謝紊亂是治療小兒糖尿病酮癥酸中毒成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]兒童；糖尿??；酮癥酸中毒；誘因；診治

Risk Factors and Diagnosis or Treatment of Diabetic Ketoacidosis in Children

HAO Ai-qing
Qufu Traditional Chinese Medicine Hospital,Qufu,Shandong Province,273100 China

[Abstract]Objective To investigate the risk factors and treatment method of diabetic ketoacidosis in children.Methods Since January of 2010 to December of 2014, 15 cases of diabetic ketoacidosis in children admitted to our department from the clinical manifestations, risk factors, laboratory examination and treatment were summarized and analyzed. Results 15 cases of pediatric diabetes risk in patients with diabetes ketoacidosis, factors: 8 cases of infection (53.3%), which accompanied with acute upper respiratory tract infection in 4 cases, pulmonary infection occurred in 1 patients, 1 patients occurred acute enteritis, the occurrence of urinary tract infection in 2 cases; 2 abrupt discontinuation of insulin cases (1.34%); diet control adverse in 1 cases (0.69%); no typical incentive in 4 cases (26.7%). Repeated episodes of ketoacidosis has many times in 2 cases. All patients in treatment of 24~48 hours in the hospital, blood sugar dropped to 8-10.0mmol/L, urine, urine ketone, blood ketone to negative, CO2CP>20 mmol/L, electrolyte is adjusted to the normal range, was restored soberly, feeding back to normal. After adjustment, the treatment of children with one to two weeks, insulin dosage and blood glucose was stable. 15 patients were discharged from the hospital, hospitalization time was (10.5±3.9) days. Conclusion The risk factors of diabetic ketoacidosis in children were infection, followed by diet control adverse, suddenly stopping insulin. Diagnosis, timely and correctly small dose insulin infusion to correct the disorder of glucose metabolism is the treatment of diabetic ketoacidosis in children is the key to success.

[Key words]Children;Diabetes;Diabetic ketoacidosis;Inducement;Diagnosis and treatment

兒童糖尿病每年平均發(fā)病率為0.25~0.6/10萬(wàn),其中20%~30%的糖尿病患兒以糖尿病酮癥酸中毒(DKA)起病[1],糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥中非常典型的一種,也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡一大主要原因。小兒糖尿病酮癥酸中毒一般缺乏明顯的癥狀,經(jīng)常容易出現(xiàn)誤診、漏診,導(dǎo)致病情診治被延誤,更為嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致患者死亡。所以對(duì)及早診斷、治療糖尿病酮癥酸中毒,有利于降低患兒病死率。2010年1月—2014 年12月,該科收治了15名小兒糖尿病酮癥患者,均搶救治療成功。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2014年12月,該科收治了15例小兒糖尿病酮癥患者,均符合糖尿病酮癥酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。女性7例,男性8例;年齡4~13歲,平均(7.3±4.9)歲；15名患者中,無(wú)典型糖尿病史的患者5例(33.3%),有糖尿病史的患者10例(66.7%),病程時(shí)間為2~5年,平均(3.2±1.7)年。臨床表現(xiàn)非常多樣,其中病情持續(xù)性加重,近日多飲、多尿癥狀顯著,體重呈現(xiàn)出進(jìn)行性降低,典型多食、多飲、多尿、體重減少者5例(33.3%)、食欲減退者1例(0.69%)、精神障礙者1例(0.69%)、意識(shí)障礙者3例(2.0%)、水電解質(zhì)紊亂者2例(1.34%)、無(wú)明顯臨床癥狀者3例(2.0%)。實(shí)驗(yàn)室資料:15例患者血糖均≥18.9 mmol/L,其中2例患兒的血糖≥23.2 mmol/L；尿酮++—+++；尿糖++—++++；血pH<7.3；CO2CP10~20 mmol/L。血常規(guī):白細(xì)胞高于10×109/L的有8例患者；血尿素氮升高的患者有3例。

1.2 救治方法

15例糖尿病酮癥酸中毒均實(shí)施下面綜合搶救辦法:①結(jié)合脫水情況,開(kāi)通兩條或多條靜脈通道,利用一條靜脈通道持續(xù)靜注生理鹽水100~200 mL中加入小劑量胰島素(0.1 U/kg·h),同時(shí)每1~2 h,動(dòng)態(tài)檢測(cè)微量血糖、尿酮、尿糖,以血糖實(shí)際情況為依據(jù),及時(shí)調(diào)整胰島素用量,如果每小時(shí)血糖下降程度保持在3.5~5.5 mmol/L,就可繼續(xù)維持目前的胰島素劑量持續(xù)滴注;如果血糖下降速度低于3.5 mmol/L,就要提高胰島素用量或滴注速度;如果血糖下降速度高于5.5 mmol/L或患者顯現(xiàn)出低血糖癥狀,就要減少胰島素用量或停用胰島素。按照上述的方法進(jìn)行2 h左右的調(diào)整后,在血糖濃度下降到13.9 mmol/L以下時(shí),開(kāi)始把生理鹽水變?yōu)?%葡萄糖或5%葡萄糖鹽持續(xù)進(jìn)行靜滴,一直到酮體消失為止。通過(guò)一條靜脈通路補(bǔ)充水電解質(zhì),一般按照每天輸液80 ml/kg,24 h勻速滴注補(bǔ)入液體量,依據(jù)血?dú)夥治黾靶哪I功能代償情況,酌情補(bǔ)充電解質(zhì),總液體量不能大于患兒每日生理需要量與累計(jì)損失量之和,原則上要以量出為入。②積極消除各種危險(xiǎn)因素,治療原發(fā)病。酮體轉(zhuǎn)陰以后,開(kāi)始改成皮下注射正規(guī)胰島素0.2 U~0.5(U/kg·次),3~4次/d,控制血糖在理想范圍。

2　結(jié)果

15例小兒糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒的誘發(fā)因素:感染者8例(53.3%),其中伴有急性上呼吸道感染的患者有4例,1例患者發(fā)生肺部感染,1例患者發(fā)生急性腸炎,發(fā)生尿路感染的有2例；突然停用胰島素的有2例(1.34%)；飲食控制不良者1例(0.69%)；沒(méi)有典型誘因的有4例(26.7%)。反復(fù)發(fā)作多次酮癥酸中毒者有2例。所有患者在住院救治24~48 h,血糖下降到8.0~10.0 mmol/L,尿糖、尿酮、血酮繼續(xù)轉(zhuǎn)陰,CO2CP>20 mmol/L,電解質(zhì)調(diào)整至正常范圍,神志恢復(fù)清醒,進(jìn)食恢復(fù)正常。經(jīng)1~2星期的調(diào)整、治療,患兒胰島素用量及血糖達(dá)到了穩(wěn)定。15例患兒均痊愈出院,住院時(shí)間為(10.5±3.9) d。

3　討論

兒童糖尿病是由于各種原因致胰島細(xì)胞受損而產(chǎn)生的臨床綜合征,因嚴(yán)重代謝紊亂導(dǎo)致脂肪動(dòng)員和分解加速,大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量β羥丁酸、乙酰乙酸等有機(jī)酸,會(huì)消耗體內(nèi)大量?jī)?chǔ)備堿而引起嚴(yán)重的酮癥酸中毒[3],糖尿病酮癥酸中毒是兒童糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥,治療的目的是去除糖尿病酮癥酸中毒的誘因,調(diào)整水和電解質(zhì)失衡;糾正糖和脂肪代謝紊亂;逆轉(zhuǎn)酮血癥及酸中毒[4]。臨床上治療小兒糖尿病酮癥酸中毒,通過(guò)小劑量胰島素對(duì)靜脈持續(xù)滴注的降糖方法不僅平穩(wěn)而且非常有效。但在具體治療過(guò)程中,需要對(duì)糖的補(bǔ)充做好把握,防止發(fā)生低血糖和調(diào)整酮癥時(shí)機(jī)把握不當(dāng),對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。對(duì)胰島素調(diào)整,主要以血糖的監(jiān)測(cè)情況為依據(jù),如果血糖下降程度低于13.9 mmol/L,要是不能及時(shí)地改為5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽加胰島素(葡萄糖或葡萄糖鹽和胰島素比為3~4:1)靜滴,補(bǔ)充能量,患者將會(huì)可能出現(xiàn)低血糖癥狀,由于缺乏外源性能量,造成高血糖條件下機(jī)體發(fā)生自身消耗,分解糖原與脂肪,無(wú)氧代謝形成乳酸與酮體,導(dǎo)致酮癥加重。反之,如果能夠及時(shí)補(bǔ)充能量,就可以消除酮體;在血糖降到10.0 mmol/L時(shí),患者可以正常進(jìn)食,可以變?yōu)椴颓捌は伦⑸湟葝u素。為了避免血糖發(fā)生反跳,一般在對(duì)靜脈輸液停止前,先用小劑量胰島素(3~4 U)皮下注射。感染成為糖尿病酮癥酸中毒的第一大誘因(在該組病例中所占比例達(dá)到了53.3%),使用抗生素有效控制感染成為血糖控制的基本條件,不控制感染,血糖難以恢復(fù)平穩(wěn)。

糖尿病酮癥酸中毒是導(dǎo)致兒童糖尿病急癥發(fā)生死亡一大主要原因,在急性感染、過(guò)食、延誤診斷時(shí)極易誘發(fā)酮癥酸中毒[5],所以,搶救要想取得成功,必須能夠及時(shí)正確地診斷,臨床醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)兒童糖尿病的認(rèn)識(shí),詳細(xì)追問(wèn)病史,避免遺漏糖尿病的三多一少表現(xiàn)；對(duì)原因不明的昏迷、酸中毒難以糾正或脫水癥狀明顯而尿量無(wú)相應(yīng)減少、嚴(yán)重感染及反復(fù)感染的患兒均應(yīng)想到糖尿病可能,常規(guī)做尿糖定性檢查。另外,對(duì)于小兒新發(fā)1型糖尿病酮癥酸中毒,要與小兒應(yīng)激性高血糖鑒別,對(duì)其后續(xù)治療及預(yù)后有著重要意義[6]。明確診斷后及時(shí)擴(kuò)容、補(bǔ)液,正確應(yīng)用胰島素,適度補(bǔ)堿、補(bǔ)鉀。如過(guò)于積極應(yīng)用碳酸氫鹽治療,可增加糖尿病酮癥酸中毒患兒并發(fā)腦水腫的危險(xiǎn)[7],臨床并不獲益。綜上所述,感染是誘發(fā)兒童糖尿病酮癥酸中毒的主要危險(xiǎn)因素,及時(shí)正確地診斷,有效控制感染、小劑量胰島素靜脈滴注糾正糖代謝紊亂是治療小兒糖尿病酮癥酸中毒成功的關(guān)鍵。

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(收稿日期:2015-02-28)

[作者簡(jiǎn)介]郝愛(ài)青(1976-),女,山東曲阜人,本科,主治醫(yī)師,主要從事兒科疾病診治和預(yù)防工作。

[文章編號(hào)]1672-4062(2015)05(b)-0226-02

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[中圖分類(lèi)號(hào)]R725.8