陳月瑩，梁 莎，胡曉梅，龔 枚

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 消化科,四川 成都 610075)

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中醫(yī)辨證治療腸道血管先天畸形致下消化道出血臨床體會(huì)

陳月瑩1，梁 莎1，胡曉梅1，龔 枚2*

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 消化科,四川 成都 610075)

通過一則臨床中應(yīng)用黃土湯加減治療腸道血管先天畸形致便血、黑便的病例，對(duì)該病中西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)理進(jìn)行探討及分析，介紹中醫(yī)治療思路及選方依據(jù)，探討本病的研究現(xiàn)狀，及在治療處理上的展望。

腸道血管先天畸形；下消化道出血；中醫(yī)辨證治療；黃土湯

1 病案介紹

趙某，男，25歲，2012年12月9日初診，因便血3天就診。現(xiàn)癥見：解黑紅色血便，每日2～3次，每次量約50g，納差，腹脹，四肢冰冷,神疲乏力,偶有頭暈，大便稀溏，失眠多夢(mèng)，小便可，舌淡胖，有瘀點(diǎn)，邊有齒痕，苔白膩, 脈細(xì)澀。查體：眼瞼口唇爪甲稍蒼白，余無明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查: WBC：5.2×109/L ,RBC：2.97×1012/L, Hb：73g/L, 大便常規(guī)及隱血提示：隱血陽性。胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎。鋇餐及鋇灌腸檢查提示：無明顯異常。腸鏡檢查示:直腸、結(jié)腸、末段回腸靜脈曲張；下消化道出血。患者自訴10年前因便血，查腸鏡提示有直腸結(jié)腸腸道靜脈曲張。中醫(yī)診斷為便血，脾胃虛寒夾瘀證,治以健脾溫中，養(yǎng)血止血，化瘀止血。處方：灶心土300g(搗碎，水煎后，稍澄，取渾水煎藥)、阿膠15g(烊化)、炒白術(shù)25g、炙附子20g、黃芩9g、生地15g、仙鶴草15g、藕節(jié)炭20g、炙甘草10g、三七最細(xì)粉10g(兌服)。5劑，水煎服，每日3次，每次100mL，溫服。

二診(2012年12月16日): 復(fù)診, 精神好轉(zhuǎn),解黃色稀便，納差、腹脹、神疲乏力均好轉(zhuǎn),舌脈同前。復(fù)查大便常規(guī)及隱血：無異常?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，但仍需調(diào)理，擬方治以健脾溫中、益氣補(bǔ)血，處方：黨參30g、干姜15g、甘草10g、炒白術(shù)20g、酸棗仁20g、柏子仁20g、當(dāng)歸10g、白芍15g、熟地20g、丹參15g，阿膠15g(烊化)，三七最細(xì)粉10g(兌服)，12劑，服法同上。

三診(2013年1月15日):自訴上述諸癥明顯改善,無明顯不適。復(fù)查血常規(guī)：Hb 92g/L。隨訪1年，未出現(xiàn)便血。

按語： 結(jié)合患者癥狀、既往史及輔助檢查診斷為先天性腸道血管畸形,下消化道出血，患者先天體質(zhì)稟賦特異，腸道陰血絡(luò)脈異于常人，易因脈絡(luò)受損或固攝無權(quán)致血溢脈外，加之素體脾陽虛,中氣不足,此次勞倦過度，飲食不節(jié)發(fā)病,脾虛下陷,脾不統(tǒng)血,血液統(tǒng)攝無權(quán)而便血?；颊吣c道血管畸形病變范圍廣，無行之有效的治療方法，經(jīng)西醫(yī)內(nèi)科保守治療后，仍反復(fù)出現(xiàn)便血，故尋求中醫(yī)藥治療。對(duì)于血證，臨證對(duì)出血者應(yīng)“急則治其標(biāo)”,標(biāo)急循因而治，當(dāng)“見血止血”,故結(jié)合四診辨證論治以黃土湯為基方,加仙鶴草、藕節(jié)炭等止血佳品,合用三七粉，加強(qiáng)固攝止血之功。

2 討論

黃土湯出自張仲景《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》 “下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之”。黃土湯剛?cè)嵯酀?jì),溫陽止血而不傷陰,滋陰養(yǎng)血而不礙脾。方中灶心土性溫質(zhì)重, 溫暖脾胃, 溫中止血, 又能澀腸止瀉,黃土湯以灶心黃土為君藥，《本草備要》 謂之“調(diào)中止血”,《普濟(jì)方》用它“治吐血、瀉血,心腹痛”,可見其溫中止血之效。白術(shù)溫腎陽而健脾氣, 使陰能守于內(nèi), 陽能護(hù)于外, 陰陽相得,人得安和。 附子能除臟腑陳寒、三陰厥逆,配伍白術(shù),溫陽健脾。阿膠補(bǔ)血止血, 為補(bǔ)血止血要藥, 直接入藥, 其黏滯之性可增加灶心黃土的功效，配以生地可以滋陰養(yǎng)血。黃芩清熱燥濕, 瀉火解毒, 清肝使木不賊、土不郁, 疏泄正常, 一可制附子燥性, 辛熱而動(dòng)血之性,以為反佐之品；二可避免阿膠生血之品至火亢而不生血。炙甘草，味甘性平, 補(bǔ)脾益氣，緩急止痛, 調(diào)和諸藥。三七化瘀止血，活血定痛，為止血活血補(bǔ)血圣品，《本草綱目新編》記載：三七根，止血之神藥也?！队窬舅幗狻酚涊d：三七能和營止血，通脈行瘀，行瘀血而生新血。黃土湯常用于治療脾胃虛寒便血[1]。

腸血管畸形為腸血管發(fā)育異常，亦稱血管擴(kuò)張癥錯(cuò)構(gòu)瘤以及末端毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，發(fā)病率并不高，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腸道血管畸形主要發(fā)生于年均較大的患者[2]，病因及發(fā)病機(jī)理尚不清楚, 可能為先天性血管發(fā)育異常, 也可能為后天獲得性血管退行性病變, 還可能與慢性腸道黏膜缺血有關(guān)，Boley 等[3]認(rèn)為因血管退行性改變所致。且隨著報(bào)道增多，腸道血管畸形所致下消化道出血十分常見,常規(guī)檢查方法診斷困難,誤診率高達(dá) 48.0%～71.3%[4]。其按肉眼觀察分為三型:局限型、彌散型、瘤樣型[5]。Moore等[6]將其按發(fā)病情況分為三類。臨床主要表現(xiàn)為鮮血便或暗紅色血便,診斷主要依靠血管造影和纖維結(jié)腸鏡檢查。治療有內(nèi)鏡下治療：行內(nèi)鏡下電凝、激光及注射硬化劑等治療[7-9]；外科手術(shù)：適用于內(nèi)鏡下多次治療失敗，及危急的大出血者，避免盲目手術(shù)，因術(shù)后再出血率高[10-11]；導(dǎo)管灌注藥物：經(jīng)導(dǎo)管灌注藥物(如垂體后葉素、特利加壓素、血凝酶或氨甲環(huán)酸、明膠海綿等)[12]；其它：如雌激素-孕酮治療[13]。

綜上所述，該患者病情特殊，出血情況并非十分危急，選擇中醫(yī)藥辨證論治通過多途徑，多靶點(diǎn)作用，進(jìn)而改善患者癥狀，減少復(fù)發(fā)情況，提高生存質(zhì)量，且毒副作用及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小，價(jià)格低廉，中醫(yī)藥治療先天性腸道血管畸形致下消化道出血，有較好的臨床價(jià)值。

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(責(zé)任編輯：魏 曉)

2014-09-02

陳月瑩(1988-)，女，成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病。

龔枚，女，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療慢性肝病及消化性潰瘍。

R574

A

1673-2197(2015)01-0078-02

10.11954/ytctyy.201501038