紀(jì)　曄　丁　蘭

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科　301700

?

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠治療進(jìn)展

紀(jì)曄丁蘭

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科301700

摘要近年來我國(guó)剖宮產(chǎn)率的不斷增加，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)患者呈現(xiàn)逐年增多的趨勢(shì)，隨著廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)其診斷上認(rèn)知的不斷提高與治療方案的研究，使其治療方法不斷的改進(jìn)，由早期的開腹局部病灶切除術(shù)或子宮全切術(shù)，到以后的藥物介入后刮宮治療，到后期宮、腹腔鏡腔鏡下手術(shù)治療以及目前正在開展的經(jīng)陰道局部病灶切除術(shù)，甚至高強(qiáng)度聚焦超聲波治療子宮切口妊娠。隨著治療方法的逐漸改進(jìn)，治療時(shí)間逐漸縮短，對(duì)患者的創(chuàng)傷及術(shù)后合并癥逐漸減少，治療成功率越來越高。但應(yīng)根據(jù)患者的具體狀況、發(fā)病時(shí)的生命體征，病灶相對(duì)于宮腔的具體位置和大小、血絨毛膜促性腺激素的含量以及醫(yī)院搶救設(shè)備及醫(yī)務(wù)人員的整體技術(shù)水平綜合考量評(píng)判，施行個(gè)體化治療，爭(zhēng)取取得最佳治療效果。

關(guān)鍵詞剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠甲氨蝶呤宮腔鏡腹腔鏡經(jīng)陰道局部病灶切除術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的一種罕見的異位妊娠，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大，或者炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔有關(guān)，當(dāng)受精卵運(yùn)行過快或發(fā)育遲緩，在通過宮腔時(shí)未具種植能力，當(dāng)?shù)诌_(dá)瘢痕處時(shí)通過微小裂孔進(jìn)入子宮肌層而著床[1~3]。目前隨著剖腹產(chǎn)率逐漸升高及對(duì)此疾病認(rèn)知與診斷的逐步提高，CPS的發(fā)病率越來越高[4，5]。因?yàn)槿焉锬椅挥隈：鄄课?，子宮肌層薄弱，收縮止血效果差，行刮宮術(shù)容易造成子宮穿孔或大出血及清宮不全，甚至危及患者生命，因此對(duì)CSP的有效治療受到廣大醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。CSP是一種特殊類型的異位妊娠,發(fā)生后常被誤診為宮內(nèi)妊娠，患者進(jìn)行B超檢查時(shí)要提醒超聲醫(yī)生注意妊娠組織與子宮瘢痕的關(guān)系[6]，避免漏診，經(jīng)陰道超聲檢查診斷CSP敏感性為86.4%[7，8]。根據(jù)超檢查孕囊在瘢痕部位生長(zhǎng)的情況，將CSP進(jìn)行分為兩型，Ⅰ型CSP是指孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，能夠持續(xù)到晚期妊娠有子宮破裂可能，造成嚴(yán)重出血，Ⅱ型CSP指妊娠囊向子宮肌層內(nèi)生長(zhǎng)，病灶突向漿膜層，在妊娠早期即可出現(xiàn)大出血或子宮破裂[9]。CSP一旦確診必須立即住院治療，因?yàn)殚T診盲目的人工流產(chǎn)可發(fā)生致命的大量出血，應(yīng)在保留子宮的基礎(chǔ)上減少出血、損傷。治療方案應(yīng)依據(jù)個(gè)體化原則，針對(duì)患者的病情，醫(yī)院的醫(yī)療水平選擇最佳治療方案。下面介紹近年來切口妊娠的治療進(jìn)展情況。

1開腹手術(shù)治療

1.1子宮切除術(shù)早期對(duì)切口妊娠認(rèn)識(shí)不到位，導(dǎo)致許多CSP孕產(chǎn)婦在早孕行人工或藥物流產(chǎn)時(shí)，足月順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)子宮穿孔或大出血，危急情況下為搶救生命行子宮全切術(shù)。目前對(duì)于中期妊娠才發(fā)現(xiàn)CSP患者如無并發(fā)癥，可密切觀察下繼續(xù)妊娠，至足月分娩時(shí)，如多種止血方法無效，可采取子宮切除術(shù)。

1.2開腹局部病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)開腹行局部病灶切除術(shù)為傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，病灶切除徹底，手術(shù)簡(jiǎn)便易行，安全有效，并發(fā)癥少。但由于開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，目前多不使用，僅在保守治療失敗后，或患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血病情危急時(shí)，或患者刮宮術(shù)中出現(xiàn)子宮穿孔合并腹腔內(nèi)出血時(shí)使用。

2藥物治療

藥物治療切口妊娠利用生殖細(xì)胞對(duì)化療藥物敏感原理，通過局部、全身或子宮動(dòng)脈給藥達(dá)到殺死妊娠組織的目的，如：甲氨蝶呤(MTX)、5-氟尿嘧啶。隨著介入治療廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科，子宮動(dòng)脈灌注+栓塞開始用于切口妊娠治療，并取得滿意療效。主要適用于Ⅰ型CSP或侵犯肌層較少的Ⅱ型CSP。根據(jù)絨毛膜促性腺激素(β-HCG)的高低，可全身、局部胚胎或子宮動(dòng)脈灌注+栓塞的介入治療給藥。用藥后監(jiān)測(cè)β-HCG，如下降非常滿意，可觀察待妊娠組織自行排出。但治療周期長(zhǎng)，血β-HCG降至正常水平約7~11周，病灶完全吸收需12~17周。而且需多次復(fù)查 HCG、B超，不能排除大出血或持續(xù)性異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。所以很多學(xué)者研究用藥后行B超監(jiān)護(hù)下刮宮術(shù)，術(shù)后宮腔內(nèi)放置雙腔尿管壓迫止血，使得治療時(shí)間明顯縮短，但行刮宮術(shù)時(shí)，有子宮穿孔及大出血和副損傷的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在充分的監(jiān)護(hù)及后續(xù)治療準(zhǔn)備下進(jìn)行[10~13]。子宮動(dòng)脈介入治療后子宮側(cè)支循環(huán)會(huì)在72h內(nèi)建立，行刮宮術(shù)應(yīng)在此期間完成，防止出現(xiàn)出血過多。介入治療選擇明膠海綿作為栓塞劑，其吸收時(shí)間大約2~3周，之后子宮血循環(huán)完全恢復(fù)，術(shù)后復(fù)查患者月經(jīng)周期及生育功能未發(fā)現(xiàn)有很大影響[14，15]。

3腔鏡手術(shù)治療

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)日益發(fā)展與成熟，許多學(xué)者報(bào)道經(jīng)宮、腹腔鏡下行局部病灶清除術(shù)治療CSP，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、有效，值得臨床推廣。

3.1腹腔鏡手術(shù)治療有學(xué)者報(bào)道16例CSP患者行腹腔鏡探查，根據(jù)探查結(jié)果10例Ⅰ型CSP行腹腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)，6例Ⅱ型CSP行腹腔鏡下子宮切口瘢痕部妊娠病灶清除術(shù)，術(shù)后宮腔均置雙腔氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血。兩種手術(shù)方式，均獲得成功，無并發(fā)癥發(fā)生?？偨Y(jié)腹腔鏡手術(shù)治療適用于Ⅱ型CSP及瘢痕妊娠部位子宮缺損>80%的Ⅰ型CSP，因?yàn)槿焉锬蚁蜃訉m漿膜層生長(zhǎng)，便于腹腔鏡下操作，手術(shù)適用于血運(yùn)不豐富，HCG不高患者。但腹腔鏡下手術(shù)要求術(shù)者鏡下縫合技術(shù)精湛，因?yàn)轳：廴焉锾幖颖∪?、血運(yùn)豐富，切出妊娠組織后，創(chuàng)面出血多，術(shù)野模糊，如縫合技術(shù)不佳，直接影響手術(shù)的效果。如術(shù)中出血過多，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹治療。如預(yù)防出血過多可先行子宮動(dòng)脈結(jié)扎或甲氨蝶呤藥物處理后再手術(shù)，減少術(shù)中出血量。術(shù)中處理膀胱與病灶粘連時(shí)，注意解剖層次，避免副損傷[16~18]。

3.2宮腔鏡手術(shù)治療學(xué)者報(bào)道經(jīng)過甲氨蝶呤局部、全身或子宮動(dòng)脈介入用藥處理后，使患者HCG下降至1 000IU/L左右，B超監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡下清宮術(shù)，出血多者，可電凝創(chuàng)面，組織多者，可用刮匙騷刮，術(shù)后效果滿意，無大出血及子宮穿孔的發(fā)生[19]。此方法優(yōu)勢(shì)在于直視下放大的手術(shù)野，可觀察病灶與子宮肌層的關(guān)系，可直視下點(diǎn)對(duì)點(diǎn)電凝止血，妊娠組織殘留的可能小，副損傷小、恢復(fù)快。主要適用于無宮腔鏡手術(shù)禁忌證的Ⅰ型CSP或侵犯肌層少的Ⅱ型CSP。但宮腔鏡下手術(shù)操作空間小、難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)者應(yīng)具備豐富的宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、高超的手術(shù)技巧及面對(duì)不良事件的處理能力，較難在基層醫(yī)院開展。

3.3宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)二者各有優(yōu)勢(shì)及局限，聯(lián)合后可互補(bǔ)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大手術(shù)指征，Ⅰ型CSP、Ⅱ型CSP經(jīng)預(yù)處理后均可實(shí)施宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中可明確分型，選擇適宜手術(shù)方法；可結(jié)扎子宮動(dòng)脈后手術(shù)，減少術(shù)中出血量；宮腔鏡術(shù)中出現(xiàn)子宮、膀胱損傷，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)。但此手術(shù)腔鏡聯(lián)合使用，手術(shù)費(fèi)用較高，對(duì)醫(yī)師技術(shù)水平及臨床經(jīng)驗(yàn)要求很高。

4經(jīng)陰道局部病灶切術(shù)治療CSP

對(duì)比宮、腹腔鏡下手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、醫(yī)院設(shè)備的高要求及開腹手術(shù)的較大創(chuàng)傷，近期經(jīng)陰道局部清除術(shù)已經(jīng)開始應(yīng)用于臨床，被廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者接受。張祖威等報(bào)道：10例切口妊娠患者，均行經(jīng)陰道子宮切口疤痕妊娠病灶清除術(shù)，手術(shù)均成功，術(shù)后無明顯并發(fā)癥。其總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：(1)為減少術(shù)中出血，術(shù)前2U垂體后葉素宮頸注射。(2)術(shù)中分離膀胱子宮間隙時(shí)，水壓分離后銳性分離，避免副損傷的發(fā)生。(3)妊娠組織務(wù)必完全清除后，使用吸管負(fù)壓清理宮腔。(4)應(yīng)在器械指引下縫合子宮切口，縫合時(shí)注意解剖層次，防止再次發(fā)生子宮切口愈合不良，造成憩室或微通道等，避免再次CSP的發(fā)生?？偨Y(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為此治療方法可一次性清除病灶并保留子宮，具有風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)快、術(shù)中后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可在大多數(shù)已開展陰式手術(shù)的基層醫(yī)院中的開展[20]。

5高強(qiáng)度聚焦超聲波治療子宮切口妊娠

肖菊花報(bào)道利用高強(qiáng)度聚焦超聲波(HIFU)治療20例子宮切口妊娠患者。HIFU設(shè)備采用的是FEP-BY-01型高強(qiáng)度聚焦超聲治療儀(北京源德醫(yī)療器械有限公司)。患者適度充盈膀胱，患者取俯臥位，治療前先測(cè)量靶波距，然后行下波源定位，以B超確定子宮切口妊娠囊位置，確定治療區(qū)域和范圍，然后根據(jù)操作要求一步步完成。每天或隔天治療1次，每次治療時(shí)間約1h，所有患者共治療58次，平均每例2.9次，治療結(jié)束后第5天、2周、4周行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)以及血清β-HCG檢查。治療后4周復(fù)查，HCG均降至正常，14名患者切口病灶完全消失，6例患者切口處可見壁薄囊腫。說明HLFU治療子宮切口妊娠可局部滅活妊娠組織，該方法無創(chuàng)、安全有效，治療中患者安全、痛苦小、副作用小、費(fèi)用低廉，而且無需住院[21]。

綜上所述，治療方法多樣，應(yīng)根據(jù)患者具體狀況、病情緩急、CSP分型、血β-HCG含量及醫(yī)院搶救設(shè)施及術(shù)者的綜合能力統(tǒng)一評(píng)判，選擇醫(yī)院設(shè)施具備而且術(shù)者熟練掌握的治療方案，爭(zhēng)取最大限度地減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：58.

[2]Fadhlaoui A，Khrouf M，Khémiri K，etal.Successful conservative treatment of a cesarean scar pregnancy with systemically administered methotrexate and subsequent dilatation and curettage: a case report〔J〕.Case Rep Obstet Gynecol，2012：248564.

[3]Osborn DA，WilliamsTR，Craig BM．Cesarean scar pregnancy：sonographic and magnetic resonance imaging findings，complications，and treatment〔J〕．J Ultrasound Med，2012，31(9)：1449-1456．

[4]Salvatore Gizzo，Alessandra Zambon，Carlo Saeeardi，etal.Effective anatomical and functional status of the lower uterine segment at term:Estimating the risk of uterine dehiscence by ultrasound〔J〕.Fertility and Sterility，2013，99(2)：496-501.

[5]Yazicioglu HF,Sevket O,Ekin M,etal.Incomplete healing of the uterine incision after cesarean section: is it preventable by intraoperative digital dilatation of the internal cervical ostium〔J〕.Gynecol Obstet Invest,2012，74(2):131-135.

[6]Hesley GK，Gorny KR，Woodrum DA.MR-Guided focused ultrasoundfor the treatment of uterine fibroids〔J〕.Cardiovasc Intervent Radiol，2013，36(1)：5-13.

[7]Timor-Tritsch IE,Monteagudo A. Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries:early placenta accrete and cesarcan scar pregnancy〔J〕. Am J Obstet Gynecol, 2012,207(1):14-29.

[8]Maxwell D,Baird R.Single incision laparoscopic surgery for the treatment of ruptured ectopic pregnancy〔J〕.Am Surg,2012,78(3):123-124.

[9]Tinelli A，Tinelli R，Malvasi A.Laparoscopic management of cervical-isthmic pregnancy: a proposal method〔J〕.Fertil Steril，2009，92(2)：8293-8296.

[10]張琪.球囊壓迫在剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠治療中的應(yīng)用〔J〕.山東醫(yī)藥，2013，53(16)：50-51.

[11]張磊.氨甲蝶呤與氟尿嘧啶在介入治療剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠中的療效對(duì)比〔J〕.介人放射學(xué)雜志，2012，21(4)：327-330.

[12]Krasznai I,Rigo J Jr,Boxe T,etal.Uncommon type of placentation after previous cesare an deliveries〔J〕. Obstet Gynaecol,2012，102(3):549.

[13]Matsubara S.Uterine incision for anterior placenta previa without placenta accreta〔J〕.Arch Gynecol Obstet,2012,285(2):557-558.

[14]Wu X,Zhang X,Zhu J,etal.Caesarean scar pregnancy:comparative efficacyand safety of treatment by uterine artery chemoembolization and systemic methotrexateinjection〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,161(1):75-79.

[15]Yin X,Su S,Dong B,etal.Angiographic uterine artery chemoembolization followed by vacuum aspiration:an efficient and safe treatment for managing complicated cesarean scar pregnancy〔J〕.Arch Gynecol Obstet,2012,285(5):1313-1318.

[16]Wang HY，Zhang J，Li YN，etal．Laparoseopie management or laparoseopy combined with transvagihal management of type Ⅱcesarean scar pregnancy〔J〕．JSLS，2013，17(2)：263-272．

[17]Zhang Y，Duan H，Cheng JM，etal．Treatment options to terminate persistent cesarean scar pregnancy〔J〕．Gynecol Obstet Invest，2013，75(2)：115-119．

[18]Wang YL，Su TH，Chen HS．Operative laparoscopy for unruptured ectopic pregnancy in a caesarean scar〔J〕．BJOG，2006，113(9)：1035-1038.

[19]Deans R,Abbott J.Hysteroscopic management of cesarean scar ectopic pregnancy〔J〕. Fertility and Sterility,2011,93 (6):1735-1740.

[20]張祖威.陰式子宮切口疤痕妊娠病灶清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠〔J〕.中山大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32(5)：691-693.

[21]肖菊花.高強(qiáng)度聚焦超聲波對(duì)子宮切口妊娠治療的臨床效果觀察〔J〕.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(10)：922-923.

(本文通訊作者：紀(jì)曄)

(編輯羽飛)

收稿日期2015-05-26

中圖分類號(hào)：R713.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)18-2453-03