楊雪，孫月，沈鵬，陳之祚，李彬

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院1.手術(shù)室；2.骨科，沈陽(yáng) 110003）

·短篇論著·

后支撐支具對(duì)自體腘繩肌腱重建損傷PCL術(shù)療效的影響

Therapeutic Effectsof TibialSupportBraceson Posterior Stability after Posterior Cruciate Ligament Reconstruction with Autogenous Hamstring Tendon Graft

楊雪1，孫月2，沈鵬2，陳之祚2，李彬2

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院1.手術(shù)室；2.骨科，沈陽(yáng) 110003）

選取2005年1月至2011年12月我院62例單純后交叉韌帶（PCL）損傷進(jìn)行自體腘繩肌腱重建手術(shù)患者。將其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的39例患者分成2組：常規(guī)支具組（n=18）和后支撐支具組（n=21）。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分、Tegner評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定測(cè)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)后支撐支具組患者術(shù)后的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分顯著強(qiáng)于常規(guī)支具組（P＜0.05）。對(duì)于Tegner評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度指標(biāo)，2組患者術(shù)后評(píng)價(jià)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。因此認(rèn)為PCL損傷重建術(shù)后，應(yīng)用后支撐支具臨床療效更佳。

后交叉韌帶；重建；關(guān)節(jié)鏡；腘繩肌腱；支具

為了預(yù)防膝關(guān)節(jié)功能退變及骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）損傷后重建手術(shù)逐漸推廣［1］，其中，采用自體腘繩肌腱作為術(shù)中的移植物逐漸增多。Zhao等［2］報(bào)道移植物直徑與PCL重建術(shù)后的療效有關(guān)。研究［3］發(fā)現(xiàn)亞洲人種中，4股腘繩肌腱直徑明顯細(xì)于PCL直徑。同時(shí)，由于重力及腘繩肌腱的牽拉，仰臥位時(shí)患者脛骨趨向后移，這會(huì)導(dǎo)致重建PCL的移植物持續(xù)受到異常應(yīng)力作用，從而損傷強(qiáng)度。近來(lái)有研究［3～5］報(bào)道應(yīng)用下肢支具保守治療損傷的PCL，持續(xù)使脛骨保持在前抽屜試驗(yàn)的位置，獲得良好療效。為了保證自體腘繩肌腱重建損傷PCL的療效，我們術(shù)后應(yīng)用后支撐支具固定患肢，效果顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料與分組

選取2005年1月至2011年12月我院62例單純PCL損傷進(jìn)行自體腘繩肌腱重建手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PCL損傷Ⅲ級(jí)；（2）PCL損傷Ⅱ級(jí)伴有持續(xù)性癥狀［保守治療（藥物及理療）3月以上無(wú)緩解的疼痛等］；（3）隨訪(fǎng)2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并患膝其他韌帶損傷；（2）影像學(xué)顯示存在退行性改變；（3）對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷。62例患者中39例符合標(biāo)準(zhǔn)并納入研究。根據(jù)術(shù)后固定方式將患者分成2組：常規(guī)支具（regular brace，RB）組（18例）和后支撐支具（tibial support brace，TSB）組（21例），見(jiàn)圖1，患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。伴發(fā)損傷情況：RB組共11例有損傷：3例內(nèi)側(cè)半月板損傷伴軟骨損傷，2例外側(cè)半月板撕裂并伴軟骨損傷，4例內(nèi)外側(cè)半月板損傷伴軟骨損傷，2例內(nèi)側(cè)半月板損傷；TSB組共15例損傷：4例內(nèi)側(cè)半月板損傷伴軟骨損傷，2例外側(cè)半月板撕裂伴軟骨損傷，6例內(nèi)外側(cè)半月板損傷伴軟骨損傷，3例內(nèi)側(cè)半月板損傷。2組患者性別、年齡、伴發(fā)損傷等一般情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

圖1 后支撐支具

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，采用標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路，常規(guī)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，確認(rèn)交叉韌帶、半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷程度，半月板損傷者采用半月板部分切除成形的方法進(jìn)行處理。取自體半腱肌、股薄肌肌腱，長(zhǎng)約22 cm，對(duì)折成4股，1號(hào)可吸收線(xiàn)編織縫合肌腱游離端。移植物直徑中位數(shù)為7 mm（5～9 mm）。通過(guò)前外側(cè)孔建立股骨隧道。股骨隧道的中心位于關(guān)節(jié)軟骨后緣6～8 mm。并且根據(jù)左腿或右腿的不同而分別放于2點(diǎn)或10點(diǎn)鐘位置。為了便于關(guān)節(jié)鏡直視下建立后交叉韌帶脛骨隧道，建立了一個(gè)后內(nèi)側(cè)通道。韌帶殘端被保留，僅對(duì)其進(jìn)行必要的清理以便于觀(guān)察PCL脛骨止點(diǎn)位置。在關(guān)節(jié)鏡通過(guò)后內(nèi)側(cè)孔直視下，通過(guò)被放于前內(nèi)側(cè)孔的導(dǎo)架定位脛骨隧道內(nèi)口，位于關(guān)節(jié)面下1～1.5 cm，PCL脛骨止點(diǎn)的中點(diǎn)偏外側(cè)。將準(zhǔn)備好的移植物分別穿過(guò)股骨、脛骨隧道，移植物股骨端采用帶袢紐扣鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)（Smith&Nephew，Inc. Endoscopy Division，美國(guó)）固定，用力牽拉移植物遠(yuǎn)端，同時(shí)反復(fù)屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)幾次，使紐扣鋼板緊壓股骨隧道外皮質(zhì)，屈膝70°，保持前抽屜試驗(yàn)體位，空心螺釘（Smith&Nephew，Inc.Endoscopy Division，美國(guó)）固定移植物脛骨側(cè)。

表1 患者基本資料比較

1.3 術(shù)后康復(fù)

所有患者PCL重建術(shù)后佩戴支具12周。前4周，2組患者保持伸膝位固定，每日定期進(jìn)行踝泵訓(xùn)練和股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。術(shù)后5～12周，患者俯臥位，以防脛骨后移，解鎖固定支具，患膝開(kāi)始進(jìn)行性被動(dòng)屈曲練習(xí)（3次/d）。練習(xí)完畢后鎖定支具于伸直位，患者恢復(fù)仰臥位休息。術(shù)后3個(gè)月患膝完全恢復(fù)正?；顒?dòng)范圍。術(shù)后12周內(nèi)，患膝伸直位扶拐承重行走。重建術(shù)后即行股四頭肌練習(xí)，術(shù)后6周開(kāi)始閉鏈訓(xùn)練，術(shù)后6個(gè)月行腘繩肌肌力訓(xùn)練，避免早期訓(xùn)練腘繩肌導(dǎo)致移植物受到異常的應(yīng)力而影響愈合。通常，患者術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)日?；顒?dòng)，術(shù)后6個(gè)月可進(jìn)行輕度體育活動(dòng)，術(shù)后12個(gè)月可完全恢復(fù)受傷前同水平的體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

于PCL損傷重建術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月進(jìn)行隨床隨訪(fǎng)。收集術(shù)后2年時(shí)的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)用于統(tǒng)計(jì)分析。采用Lysholm評(píng)分［6］、Tegner評(píng)分［7］和IKDC評(píng)分［8］評(píng)價(jià)患膝功能，后抽屜試驗(yàn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。后抽屜試驗(yàn)分級(jí)（與對(duì)側(cè)膝相比）：0級(jí)（無(wú)移位），1級(jí)（脛骨后移＜5 mm），2級(jí)（后移5～10 mm），3級(jí)（后移＞10 mm）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)用表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（區(qū)間）表示。正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較，非正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者皆無(wú)需進(jìn)行韌帶翻修手術(shù)。RB組的2例患者及TSB組的1例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常，于術(shù)后6個(gè)月左右完全恢復(fù)。后抽屜試驗(yàn)檢查顯示2組各有1例患者穩(wěn)定性無(wú)改善，其他患者均有改善，TSB組患者術(shù)后結(jié)果顯著強(qiáng)于RB組。2組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Tegner評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分術(shù)后結(jié)果TSB組顯著高于RB組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)支具比較，PCL損傷重建術(shù)后應(yīng)用后支撐支具更能改善患膝的力學(xué)穩(wěn)定性及功能，是一個(gè)簡(jiǎn)單、低成本、療效明顯的治療方法。

檢索關(guān)于自體腘繩肌腱重建損傷PCL后療效的研究［2，9～18］，顯示自體繩肌腱常被折成4股后用作移植物4SHT（4 strand hamstring tendon），但術(shù)后療效也各不相同。有7篇臨床報(bào)道顯示用4SHT重建損傷的PCL，術(shù)后隨訪(fǎng)1～5年取得了滿(mǎn)意的主觀(guān)和客觀(guān)臨床結(jié)果［9～15］。然而，也有反對(duì)意見(jiàn)。Maruyama等［16］及Li等［17］分別比較了自體4SHT與自體BPTB和LARS人工韌帶重建損傷PCL的療效，發(fā)現(xiàn)4SHT在恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面差于后兩者。Zhao等［2］比較了4SHT和7SHT重建PCL重建術(shù)后患膝的穩(wěn)定性及功能結(jié)果，隨訪(fǎng)2年發(fā)現(xiàn)，7SHT結(jié)果顯著優(yōu)于4SHT，由此得出結(jié)論，移植物的直徑可能與PCL損傷重建術(shù)的療效有關(guān)。同時(shí)，Chen等［18］應(yīng)用8SHT用于PCL重建，隨訪(fǎng)2年療效滿(mǎn)意。本研究支持這種觀(guān)點(diǎn)，即采用4SHT做為移植物重建損傷PCL可以導(dǎo)致患膝殘留后向不穩(wěn)定。檢索文獻(xiàn)有3篇描述了4SHT的直徑，分別為7 mm（5～9 mm）［2］、8 mm（7～10 mm）［19］、9或10 mm［16］，都是亞洲人種。此研究中4SHT直徑為7 mm（5～9 mm）。Chia等［20］報(bào)導(dǎo)亞洲人PCL韌帶中部直徑為（13.7±1.7）mm。由此看出，4SHG明顯細(xì)于PCL，意味著4SHT可能難以有效取代PCL。移植物股數(shù)的增加可提高移植物的強(qiáng)度［2，18］，但股數(shù)增加就意味著移植物長(zhǎng)度的減少，這將導(dǎo)致移植物在骨隧道內(nèi)的異?；顒?dòng)（包括蹦極效應(yīng)、雨刷效應(yīng)）增加，從而引起骨隧道擴(kuò)大并妨礙腱-骨間的愈合。因此，我們不認(rèn)為在PCL重建術(shù)中增加腘繩肌腱的股數(shù)是明智之舉。

眾所周知，自體移植物重建損傷交叉韌帶術(shù)后要經(jīng)歷“再韌帶化”過(guò)程以完全愈合，此過(guò)程中易被損傷、拉伸。在重力以及腘繩肌肌張力作用下，人體在仰臥位時(shí)脛骨趨于后移［3］，這使得PCL損傷重建術(shù)后移植物始終處于拉伸狀態(tài)，長(zhǎng)期如此會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)度下降，尤其是在移植物“再韌帶化”過(guò)程中。4SHT作為移植物重建損傷的PCL時(shí)，由于其相對(duì)細(xì)的直徑則更易于發(fā)生松弛，所以在移植物愈合過(guò)程中保持其自然狀態(tài)與正常張力是很重要的。后支撐支具在小腿上部后方附加一硬泡沫塊，可以阻止脛骨因重力及肌緊張?jiān)斐傻暮笠?，所以可以保持損傷的PCL及移植物處于自然狀態(tài)。我們研究結(jié)果顯示，采用自體4SHT重建損傷PCL建術(shù)后應(yīng)用后支撐支具可以降低異常應(yīng)力對(duì)移植物的損傷，有利于膝關(guān)節(jié)后穩(wěn)定性的恢復(fù)。

本研究存在一定局限性，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，研究對(duì)象數(shù)量較少，且為回顧性研究。另外，患者分組不是采用隨機(jī)方法，而是根據(jù)患者入院時(shí)間進(jìn)行的分配，這會(huì)增加本研究的選擇偏倚。

綜上所述，應(yīng)用自體腘繩肌腱重建損傷PCL術(shù)后，后支撐支具制動(dòng)患肢比常規(guī)支具更有利于患膝穩(wěn)定和功能的恢復(fù)。

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（編輯 武玉欣）

R686.5

A

0258-4646（2015）09-0840-04

楊雪（1982-），女，護(hù)師，本科.

李彬，E-mail：surgeon_li@126.com

2015-03-02

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