朱震

本文針對(duì)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)如何采用計(jì)算機(jī)和信息化的手段提高病歷質(zhì)量進(jìn)行了需求分析和功能設(shè)計(jì)探討。

【關(guān)鍵詞】電子病歷 質(zhì)量控制 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

電子病歷（EMR）是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。提高病歷質(zhì)量，加強(qiáng)病歷檔案管理是每家醫(yī)院面臨的重要任務(wù)之一。

為加強(qiáng)病歷質(zhì)量的控制，以專(zhuān)業(yè)角度來(lái)嚴(yán)格病歷管理，上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心于2010年制定《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》并在上海地區(qū)開(kāi)始施行。

1 現(xiàn)存問(wèn)題及分析

（1）對(duì)照該標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我們實(shí)際情況，對(duì)電子病歷運(yùn)行中存在的典型問(wèn)題舉例如下。

2 電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的需求分析

本著質(zhì)量控制源頭在設(shè)計(jì)，重點(diǎn)在執(zhí)行，穩(wěn)定在檢查的原則，同時(shí)結(jié)合《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》相關(guān)規(guī)定。對(duì)電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)提出如下需求。

（1）必填項(xiàng)目缺失檢查及提醒。

（2）項(xiàng)目時(shí)限性的檢查及提醒。

（3）項(xiàng)目正確性的檢查及提醒。

（4）項(xiàng)目重復(fù)度的檢查及提醒。

（5）填寫(xiě)人員的檢查及提醒。

（6）項(xiàng)目相關(guān)性的檢查及提醒。

（7）病歷完整性的檢查及提醒。

（8）病歷滿(mǎn)頁(yè)打印的檢查提醒。

（9）病歷質(zhì)量自動(dòng)評(píng)分。

以上功能最難以實(shí)現(xiàn)的是對(duì)項(xiàng)目間的相關(guān)性檢查，原因是實(shí)現(xiàn)必須基于信息的語(yǔ)義分析和醫(yī)療知識(shí)圖譜計(jì)算機(jī)化的建立，這兩項(xiàng)技術(shù)目前本身都是新興技術(shù)，應(yīng)用還處于摸索階段。通過(guò)以上需求實(shí)現(xiàn)，希望能達(dá)到電子病歷格式、行為、內(nèi)涵的高度統(tǒng)一。

3 電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

3.1 電子病歷質(zhì)控設(shè)計(jì)思路

按需求分析要求設(shè)計(jì)的電子病歷質(zhì)量控制模式，是指醫(yī)務(wù)人員和質(zhì)控人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)全院病歷進(jìn)行全程實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查控制的質(zhì)控模式。

3.2 電子病歷質(zhì)控功能設(shè)計(jì)

電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)具有五大控制功能：

（1）時(shí)限質(zhì)控。

（2）內(nèi)容質(zhì)控。

（3）在線(xiàn)提醒。

（4）智能判別。

（5）病歷評(píng)分。

3.3 質(zhì)控體系指標(biāo)

以《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》為依據(jù)，建立以下指標(biāo)體系：

（1）門(mén)診電子病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

（2）急診電子病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

（3）急診留觀電子病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

（4）手術(shù)科室住院運(yùn)行病歷及終末電子病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

（5）非手術(shù)科室住院運(yùn)行病歷及終末電子病歷標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 監(jiān)控方法設(shè)計(jì)

3.4.1 時(shí)限質(zhì)控

時(shí)限質(zhì)控是病歷質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。需要在電子病歷完成的過(guò)程中，及時(shí)提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該完成的時(shí)間，避免出現(xiàn)超過(guò)時(shí)限的質(zhì)量問(wèn)題。

時(shí)限以小時(shí)為單位。時(shí)限為“0”表示該項(xiàng)目必須在起始時(shí)間之前完成；規(guī)定時(shí)限監(jiān)控起始和結(jié)束時(shí)間：以第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間作為監(jiān)控起始時(shí)間；以相應(yīng)工作完成時(shí)間作為每項(xiàng)監(jiān)控的結(jié)束時(shí)間；以下達(dá)出院醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間為所有監(jiān)控結(jié)束時(shí)間，如果取消出院醫(yī)囑，恢復(fù)時(shí)限監(jiān)控；每個(gè)相關(guān)的醫(yī)生都必須在電子病歷系統(tǒng)中，設(shè)置住院醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師；醫(yī)院可以增加或修改時(shí)限監(jiān)控的內(nèi)容。

3.4.2 內(nèi)容質(zhì)控

通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)電子病歷內(nèi)容質(zhì)控，既可以對(duì)規(guī)定的必填項(xiàng)目進(jìn)行有或無(wú)的判斷，還可以通過(guò)和標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)庫(kù)自動(dòng)對(duì)比的方式實(shí)現(xiàn)有效性檢驗(yàn)。

通過(guò)自動(dòng)監(jiān)控檢查書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目間的重復(fù)度，可以防止醫(yī)師簡(jiǎn)單的復(fù)制粘貼病程記錄，從而提高病歷記錄的真實(shí)性。

3.4.3 在線(xiàn)提醒

在線(xiàn)提醒主要是以下幾個(gè)方面：

（1）時(shí)間提醒。

（2）輔助信息。

（3）任務(wù)提醒。

3.4.4 智能判斷

對(duì)病歷中影響醫(yī)療質(zhì)量的問(wèn)題，必須建立先進(jìn)的智能、邏輯監(jiān)控技術(shù)和方法進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)控；這部分功能的實(shí)現(xiàn)從計(jì)算機(jī)科學(xué)的角度來(lái)說(shuō)是建立一套學(xué)習(xí)反饋系統(tǒng)，該系統(tǒng)是否能切實(shí)有效的工作，需要醫(yī)院專(zhuān)業(yè)人員團(tuán)隊(duì)的大力參與和持續(xù)改進(jìn)；

3.4.5 病歷評(píng)分

上海病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括門(mén)診病歷、急診病歷、急診留觀病歷、住院運(yùn)行病歷及終末病歷五部分。病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總分1000 分，其中門(mén)診病歷總分100 分，急診病歷總分100 分，急診留觀病歷總分200 分，住院運(yùn)行病歷及終末病歷總分600 分。

每一項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分方式，扣分最多不超過(guò)本項(xiàng)目的分值。終末病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)具體方法如下：

（1）將終末病歷分值換算為百分制。

（2）甲級(jí)病歷>90 分，乙級(jí)病歷76-90 分，丙級(jí)病歷<75 分。

4 總結(jié)

基于信息系統(tǒng)的電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)和傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷質(zhì)控系統(tǒng)相比，其最大的改進(jìn)在于將質(zhì)控和實(shí)時(shí)工作緊密的聯(lián)系在一起，形成了一個(gè)有效的整體，從而可以達(dá)到提高和改進(jìn)臨床工作質(zhì)量的目的。利用先進(jìn)的信息化手段，通過(guò)實(shí)時(shí)提醒，信息推送等手段，使得一線(xiàn)的醫(yī)務(wù)工作人員的工作更加輕松、高效、便捷。我們也要清醒的認(rèn)識(shí)到質(zhì)量控制系統(tǒng)是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的系統(tǒng)，需要我們結(jié)合實(shí)際工作不停去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)

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作者單位

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院信息科 上海市 201907endprint