魏薪莉

手術(shù)切除在單純?nèi)俳Y(jié)核治療中的應(yīng)用

魏薪莉

目的 探討以手術(shù)為主輔以抗結(jié)核藥物治療單純?nèi)俳Y(jié)核的效果。方法 6例疑似腮腺結(jié)核患者采用病灶區(qū)切除治療, 標(biāo)本送病理。對(duì)術(shù)后病理結(jié)果確診為腮腺結(jié)核的病例行抗結(jié)核藥物治療,隨訪半年以上觀察治療效果。結(jié)果 治療后半年內(nèi)電話隨訪6例患者術(shù)區(qū)愈合良好, 無(wú)涎瘺及感染發(fā)生,無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 手術(shù)切除有助于早期確診腮腺結(jié)核, 同時(shí)有助于切斷血行傳播途徑, 輔以系統(tǒng)抗結(jié)核治療可提高腮腺結(jié)核的治愈率。

腮腺結(jié)核；手術(shù)；病理診斷

單純?nèi)俳Y(jié)核是一種少見(jiàn)的涎腺感染, 于1896年由DePaoli首次報(bào)道, 近年發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)［1］。然而其臨床表現(xiàn)缺乏特征性, 有些病例表現(xiàn)為腫塊性質(zhì), 有些則表現(xiàn)為炎癥表象, 大多數(shù)病例無(wú)其他部位結(jié)核病史, 臨床確診缺乏確切依據(jù)。近年來(lái)本科對(duì)于高度懷疑為腮腺結(jié)核的患者采取手術(shù)切除病灶的方法, 術(shù)后送病理, 以病理結(jié)果為確診腮腺結(jié)核的依據(jù)。確診后輔以系統(tǒng)的藥物抗結(jié)核治療, 治療效果比較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2011年5月～2013年8月收治的6例疑似腮腺結(jié)核患者, 年齡38～62歲, 平均年齡50歲, 其中男4例, 女2例。6例腮腺結(jié)核患者入院時(shí)普遍表現(xiàn)為腮腺區(qū)紅腫, 腫脹范圍位于腮腺實(shí)質(zhì)部位, 質(zhì)地硬韌, 皮溫不高。4例患者可觸及較清楚邊界, 2例患者彌漫腫脹。5例患者可觸及腫脹范圍內(nèi)結(jié)節(jié)狀包塊, 疼痛不明顯。其中1例女性患者入院前已經(jīng)過(guò)2周抗感染治療及切開(kāi)引流無(wú)效, 入院時(shí)右腮腺前緣遺留瘺道, 并有清亮滲出液流出。此6例患者均無(wú)自身及家族結(jié)核病史。

1.2 治療方法 該6例患者入院時(shí)根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)不能確診, 行影像學(xué)檢查, 觀片無(wú)特異性。對(duì)患者給以靜脈滴注抗生素診斷性治療。全部患者好轉(zhuǎn), 包塊范圍縮小, 紅腫消退, 但包塊不能完全消除, 停藥3～5 d后均復(fù)發(fā)。對(duì)該類抗生素治療效果不確切患者均高度懷疑腮腺結(jié)核, 向患者交代病情, 患者表示知情并知曉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后行病灶區(qū)切除治療。6例患者術(shù)中作常規(guī)“S”型切口, 翻起皮瓣及頸闊肌后顯露腮腺被膜, 此時(shí)腮腺區(qū)均表現(xiàn)為邊界不清的彌漫腫脹, 腺實(shí)質(zhì)與被膜緊密粘連。于正常組織內(nèi)小心分離, 保護(hù)面神經(jīng)及頜外動(dòng)脈, 切除病變腺體。其中2例患者于病灶區(qū)可見(jiàn)有結(jié)節(jié)樣腫物突出被膜表面, 手術(shù)切除后剖開(kāi)可見(jiàn)內(nèi)有粟粒大小干酪樣物。將切除標(biāo)本送病理檢查, 病理診斷為腮腺淋巴結(jié)結(jié)核或腮腺結(jié)核。對(duì)確診結(jié)核患者予以轉(zhuǎn)院至結(jié)核病院行系統(tǒng)抗結(jié)核治療, 療程為3～9個(gè)月。

2 結(jié)果

治療后半年內(nèi)電話隨訪6例患者術(shù)區(qū)愈合良好, 無(wú)涎瘺及感染發(fā)生, 無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

唾液腺結(jié)核分為兩類：一類是原發(fā)唾液腺腺實(shí)質(zhì)結(jié)核；另一類是唾液腺淋巴結(jié)結(jié)核。后者明顯多于前者。侵犯部位以腮腺最為常見(jiàn)［2］。本研究中兩者均存在或混合存在。腮腺結(jié)核大部分由腮腺淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)展而來(lái), 結(jié)核桿菌由口腔-鼻-扁桃體-咽淋巴環(huán)-頸淋巴結(jié)-腮腺淋巴結(jié), 少部分經(jīng)血循至腮腺實(shí)質(zhì)。所以很多患者并不伴有身體其他部位的結(jié)核。腮腺結(jié)核多易誤診, 其中一個(gè)重要原因就是, 患者無(wú)呼吸道癥狀, 亦無(wú)低熱、盜汗, 而僅表現(xiàn)為腮腺區(qū)腫塊。而腫瘤在腮腺疾病中是很常見(jiàn)的。本研究中有1例患者入院前經(jīng)引流后遺留瘺管并伴有分泌物, 但不是結(jié)核的黃棕色液體伴干酪樣物, 而是清涼滲出液, 則可能是腮腺結(jié)核伴發(fā)了感染,經(jīng)抗感染治療后繼續(xù)流出的腮腺的分泌物。所以腮腺結(jié)核的整體治療過(guò)程在診斷這一環(huán)節(jié)至關(guān)重要［3］。

腮腺結(jié)核的術(shù)前診斷目前沒(méi)有特異性。其臨床表現(xiàn)較一般腫瘤硬, 如板狀無(wú)彈性, 邊界清楚或不清楚；與炎癥相比大多皮溫不高, 疼痛感差。而這些都不具備特異性。胸片檢查常為陰性結(jié)果。CT檢查多見(jiàn)多發(fā)圓形或類圓形低密度影, 邊界清楚或模糊, 斑點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀, 增強(qiáng)掃描低密度灶無(wú)強(qiáng)化或輕度環(huán)裝強(qiáng)化, 部分患者可見(jiàn)病變同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大, 無(wú)特異性, 不能確診［4］。針吸活檢只有極少數(shù)病例可見(jiàn)特異細(xì)胞, 結(jié)果報(bào)告為炎性反應(yīng)的病例不能排除結(jié)核可能。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)對(duì)于腮腺結(jié)核的患者往往表現(xiàn)為陰性結(jié)果［5］。

而對(duì)于懷疑并未確診為腮腺結(jié)核的患者, 大多數(shù)學(xué)者不贊成用抗結(jié)核藥物診斷性治療的方法, 因?yàn)橄严賲^(qū)惡性腫瘤的比例并不低, 在診斷不明的情況下行抗癆治療可能會(huì)錯(cuò)失腫瘤早期治療的時(shí)機(jī)［6］。

基于腮腺結(jié)核診斷上缺乏特異性的困難, 認(rèn)為在診斷不明的情況下首選手術(shù)有其優(yōu)點(diǎn)：病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)［7］, 術(shù)中通過(guò)病理檢查可盡快明確診斷, 切除病灶可以達(dá)到治療目的［8］, 面神經(jīng)解剖術(shù)可以解除病灶對(duì)于面神經(jīng)的影響, 腫瘤可達(dá)到早期治療的目的, 如為結(jié)核則可促進(jìn)其早期愈合, 并切斷其血行轉(zhuǎn)移的途徑［9］。因結(jié)核類疾病往往是全身疾病在局部的一種表現(xiàn), 在術(shù)后應(yīng)給以相應(yīng)的全身系統(tǒng)抗結(jié)核治療,可以避免其他器官再?gòu)?fù)發(fā)結(jié)核?。?0］。

綜上所述, 手術(shù)固然有很多優(yōu)點(diǎn), 但是會(huì)給面部遺留疤痕。術(shù)中應(yīng)注意沿皮紋方向切開(kāi)并位于隱蔽位置。術(shù)中保護(hù)面神經(jīng), 以利于術(shù)后神經(jīng)癥狀的早期回復(fù)。腮腺結(jié)核的術(shù)后恢復(fù)較一般腫瘤慢, 應(yīng)延長(zhǎng)引流時(shí)間, 并嚴(yán)格加壓包扎。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.055

2014-09-21］

117000 本鋼總醫(yī)院口腔科