楊錦淑 李云安

高頻彩超對下肢深靜脈血栓的診斷價(jià)值

楊錦淑 李云安

目的 探討高頻彩超對下肢深靜脈血栓的診斷價(jià)值。方法 運(yùn)用彩色多普勒的高分辨率探頭對90例單側(cè)或雙側(cè)下肢水腫患者的髂、股、腘、脛前、脛后靜脈以及小腿肌間靜脈叢進(jìn)行全面仔細(xì)的檢查。記錄檢查結(jié)果。結(jié)果 90例患者中發(fā)生深靜脈血栓29例(32%), 單側(cè)病變25例(88%), 雙側(cè)病變4例(14%), 深靜脈血栓以左下肢多發(fā)。結(jié)論 高頻彩超對下肢深靜脈血栓的診斷敏感性較高, 可作為臨床首選檢查方法。

下肢；深靜脈血栓；高頻彩超

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組90例下肢深靜脈血栓患者均系本院門診或住院患者, 男55例, 女35例, 其中手術(shù)后患者18例,長期臥床6例, 外傷15例, 盆腔腫瘤2例, 其他39例；年齡21～78歲, 病程1 d～2年?；颊哂胁煌潭鹊南轮弁椿蚰[脹, 行走時(shí)加劇, 輕者局部僅感沉重, 站立時(shí)癥狀加重 。

1.2 儀器與方法 使用PHILPS IE33和ALOKa a10,探頭頻率7.5～15 MHz, 患者仰臥檢查髂、股、脛前靜脈, 檢查股靜脈時(shí)下肢輕度外展, 膝關(guān)節(jié)屈曲90°；俯臥檢查腘、脛后靜脈以及小腿靜脈叢, 小腿稍向后伸, 墊高踝部, 使膝部放松；對檢查血管進(jìn)行縱橫掃查, 二維顯示深靜脈, 測量管腔內(nèi)徑及管壁厚度, 注意管腔內(nèi)血栓的位置、大小、范圍等, 再用彩色血流顯示靜脈內(nèi)血流束的形態(tài), 用頻譜多普勒探測血流速度, 觀察血流頻譜形態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 下肢深靜脈血栓患者中, 單側(cè)肢體病變25例(88%), 其中左側(cè)16例(64%), 右側(cè)9例(36%)；雙側(cè)肢體病變4例(14%),雙側(cè)病變以累及小腿為多。其中急性20例, 慢性9例；19例血栓位于髂靜脈、股靜脈、腘靜脈；10例血栓位于脛前靜脈、脛后靜脈、小腿肌間靜脈叢。

2.2 90例患者中, 有29例血栓形成, 共累及近100個(gè)節(jié)段,有30%病變靜脈管腔內(nèi)徑正常, 管壁顯示清晰, 70%病變深靜脈有管壁增厚、毛糙, 管腔內(nèi)徑增寬, 管腔內(nèi)均見血栓回聲。CDFI及PW檢查：完全性血栓阻塞段靜脈腔內(nèi)完全沒有血流信號, 遠(yuǎn)端靜脈管腔內(nèi)內(nèi)血流速度明顯減慢；不完全性血栓阻塞段靜脈腔內(nèi)可見偏向一側(cè)的細(xì)窄的血流信號從血栓中穿行或繞行, 局部血流速度可加速。本組中共發(fā)現(xiàn)5例(17%)有瓣膜回聲增厚、增強(qiáng)、活動(dòng)差, 出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉不全,做乏氏實(shí)驗(yàn)時(shí)血液返流時(shí)間達(dá)1～3 s。

2.3 根據(jù)血栓形成的部位將血栓分為三型：中央型：即髂總靜脈、股靜脈血栓形成10例；周圍型：包括腘靜脈及小腿靜脈血栓形成15例；混合型：下肢深靜脈廣泛性血栓形成4例。根據(jù)栓塞程度分為：完全性阻塞20例, 不完全性阻塞9例 。根據(jù)血栓形成的時(shí)間將血栓分為：將病變時(shí)間在2周以內(nèi)的分為急性血栓, 有18例, 將病變在2周～ 6個(gè)月以內(nèi)的分為亞急性血栓, 有9例, 病程6個(gè)月以上為血栓機(jī)化期, 有2例。

3 討論

下肢靜脈血栓形成是常見的周圍血管疾?。?］。19世紀(jì)中期Virchow提出其三大致病因素：靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)仍為目前所公認(rèn)［2］, 其病因有先天性的由遺傳變異引起的酶、相關(guān)因子和蛋白質(zhì)異常, 還有后天性的外傷、炎癥、手術(shù)、腦卒中、心肌梗死、吸煙、長期臥床、肥胖、高齡、介入性的治療措施等等 。下肢深靜脈血栓發(fā)病左側(cè)多于右側(cè), 在上述數(shù)據(jù)中有16例(64%)也證實(shí)了這一點(diǎn), 這是由于左側(cè)髂總靜脈前方受右髂動(dòng)脈動(dòng)脈壓迫, 后方受到腰骶部生理性前凸的推擠, 引起血流回流障礙有關(guān)。

彩色多普勒超聲診斷下肢靜脈血栓的可靠征象：①靜脈管腔內(nèi)有強(qiáng)弱不等的實(shí)性回聲充填, 在急性期病變靜脈管腔明顯增寬, 亞急性期及慢性期病變靜脈壁毛糙, 部分增厚,管腔外徑正常或縮小, 腔內(nèi)可有不規(guī)則管道形成［3］；②靜脈管腔內(nèi)有血栓時(shí), 探頭加壓, 病變管腔不能完全壓癟或部分閉合, 乏氏動(dòng)作時(shí)管腔無形態(tài)學(xué)改變, 這是超聲診斷深靜脈血栓的可靠征像, 曾有報(bào)道說該征像的特異性可達(dá)98%［4］；③靜脈為不完全性栓塞時(shí), 彩色多普勒顯示病變處血流束變細(xì)出現(xiàn)充盈缺損, 脈沖多普勒在栓塞近端取樣時(shí), 可探及異常的血流頻譜信號；當(dāng)下肢靜脈為完全栓塞時(shí), 彩色多普勒顯示管腔內(nèi)無血流信號, 此時(shí)有時(shí)可見病變周圍有側(cè)枝循環(huán)靜脈形成。另外用超聲多普勒也證實(shí)了血栓機(jī)化引起靜脈瓣膜回聲增強(qiáng)、變形、關(guān)閉不全, 出現(xiàn)血液返流的情況, 說明血栓機(jī)化后可引起瓣膜的損傷［1］。

用高頻彩超診斷下肢深靜脈血栓應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①熟悉下肢血管解剖結(jié)構(gòu)及體表位置。②掌握靜脈血栓聲像圖表現(xiàn)。③熟練掌握彩色超聲儀器的調(diào)節(jié)和設(shè)置條件。④在檢查過程中, 探頭適度的加壓可以明確血管的可壓縮性, 但對于急性期血栓加壓要慎重, 避免加壓或盡量少次輕壓, 以免血栓脫落引起肺栓塞。⑤行乏氏實(shí)驗(yàn)或肢體遠(yuǎn)端擠壓試驗(yàn), 有助于深靜脈血栓的診斷。⑥遇到有些肥胖或皮下水腫較嚴(yán)重的患者, 圖像會比較模糊, 給診斷帶來一定的困難, 這時(shí)可疊加彩色多普勒, 并注意輕輕擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體如血流顯示清晰,則說明無血栓形成, 如擠壓后仍無彩色血流信號, 則可能有血栓的存在。

易造成下肢靜脈血栓漏誤診的原因有：①由于患肢軟組織水腫, 疼痛明顯, 不能加壓, 易造成漏診。②部分患者肢體表皮結(jié)痂或潰瘍形成, 影響探測及聲束穿透, 也易造成漏誤診。③如果彩色多普勒增益過低, 可導(dǎo)致血管腔內(nèi)無彩色血流顯示, 易造成誤診；若彩色增益過高, 則血流信號外溢,容易遺漏小血栓。④在檢查中有時(shí)易對部分性節(jié)段性的靜脈血栓造成遺漏。如小腿肌肉靜脈叢血管呈網(wǎng)狀分布且較細(xì),或有時(shí)滿足于已檢出節(jié)段的靜脈血栓而未對小腿靜脈叢進(jìn)一步檢查。

綜上所述, 超聲檢查下肢靜脈血栓無創(chuàng)、方便、快捷,既可以判斷血栓部位確定病變范圍, 又可動(dòng)態(tài)觀察血流狀況和側(cè)枝循環(huán)情況, 還可定期復(fù)查動(dòng)態(tài)觀察其病變演變過程,是早期無創(chuàng)診斷下肢深靜脈血栓的重要方法, 為臨床制定合理的治療方案, 爭取治療時(shí)間提供重要的參考依據(jù)。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道其敏感性為92%～95%, 特異性為97%～100%［3］, 可作為診斷下肢靜脈血栓的首選方法。

［1］ 溫朝陽.血管超聲經(jīng)典教程.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2008: 270-279.

［2］ 周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué).北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社, 2003:818.

［3］ 劉禧.二維及彩色多譜勒觀察下肢靜脈血栓形成及演變.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2001, 17(50):365-366.

［4］ 邱冬, 龍頸松, 李加平, 等.雙功能超聲在下肢水腫病變診斷的應(yīng)用.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 9(6):347-349.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.051

2014-09-26］

671000 云南省大理州人民醫(yī)院超聲科